機器人輔助定位平陽霉素注射治療口腔頜面部脈管畸形的研究與應用

邢樂君，陳 飛，賈婷婷，孟凡皓，周 正，喬 波，朱 亮，趙 睿，張海鐘

頜面頸部脈管畸形發病率較高，有研究報道口腔頜面部脈管畸形類病變占全身脈管畸形病變的60%，通常指血管異常導致動靜脈擴張、狹窄及異常交通引起的一類疾病，脈管畸形可單獨累及靜脈、動脈、淋巴系統，也可同時累及多個脈管系統；病變常見于皮膚軟組織，也可累及內臟等深腔組織；臨床癥狀除與本身脈管畸形相關外，也可合并其他綜合征類型疾病中。據起源如血管、淋巴管可分為血管畸形、淋巴管畸形等[1]，有文獻報道口腔頜面部靜脈畸形發病率0.1‰～0.2‰[2]，口腔頜面部淋巴管畸形發病率0.25‰～0.5‰[3]。

目前在影像導航指引下進行藥物注射手術報道較少，計算機輔助定位可以明顯減少藥物注射對周圍組織的損傷[4]。我科自2017年至今使用機器人輔助定位下平陽霉素注射治療脈管畸形取得了很好的臨床治療效果，不但有效縮短實際手術時間，還有效控制了病變進展及其對周圍組織損傷等并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2021年2月間就診于我院并有詳細影像學檢查及病歷資料的診斷為頜面頸部脈管畸形的患者，并經機器人輔助下平陽霉素藥物注射治療20例，其中男9例，女11例，年齡區間在12～63歲，病程在3個月～10年不等。經影像學檢查比如超聲、CT、MRI等明確病變性質，血管瘤3例，靜脈畸形10例，動靜脈畸形1例，血管、淋巴管混合型脈管畸形6例。病變累及部位：面部、口腔內黏膜下、腮腺腺體、皮下軟組織內、頜面部肌肉內、咽側黏膜下等。臨床研究數據如基本資料、臨床癥狀、影像學檢查資料、在院病歷等已通過解放軍總醫院醫學倫理委員會批準(批準號倫審第S2018-281-02)，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 設備和藥物

Remebot手術機器人，手術當天讓患者粘貼專業用標志物行螺旋CT掃描，保證掃描范圍覆蓋瘤體所在位置及所有標志物，將影像資料傳輸至機器人硬件內，穿刺給藥前在機器上確定合適的穿刺位點及最佳的穿刺路徑。注射藥物為注射用鹽酸平陽霉素。

1.3 治療方法

患者多采取頭低腳高的體位，利于瘤腔區域充血，頭架固定頭顱，將掃描的影像學資料傳輸至機器人計算系統內，經過機器注冊，使用系統規劃軟件明確穿刺位置及穿刺路徑，通過三維圖像的跟蹤顯示，機器人機械臂自動移動到預設的穿刺區(圖1)。術中機械臂自動依據機器設定的路徑到位后，為醫生指示深度與方向，醫生僅需根據機械臂末端導向器的指示完成進針(圖2)。

圖1 機器人手術系統包括機械臂、數據采集攝像頭、視覺識別定位粘貼標志物、規劃平臺顯示器及主機

A：粘貼標志物，攝像頭能直接捕捉到標志物；B：計算機輔助術前設計，設計穿刺路徑，圖上T02路徑即穿刺路徑；C：計算機上機械臂擺位；D：機械臂自動移動至設定的穿刺位置；E：據機械臂定位位置完成臨床穿刺并給藥

將穿刺針進針到達瘤腔內，局部注藥且在退針時繼續給藥。平陽霉素劑量為1 mg/cm2，成人每次用藥量在4～8 mg，最大用藥量8 mg/次，兒童每次用藥量一般不超過4 mg，由于不同患病個體對藥物治療反應的差異性，故一次藥物注射常不能實現理想的治療效果，需重復給藥來控制病變進展。依據本設備的精準給藥方式，在復查核磁共振或者CT檢查的圖像基礎上重新確定新的穿刺路徑(依然選擇定位至瘤腔內并避開重要解剖結構)。3個月后重復注射，總量一般不超20 mg。病變控制到瘤體消退為止，不追求完全消失。

1.4 術后處理及隨訪

術后患者均無特殊處理，術后1 d病情穩定出院，術后1、3個月復查核磁共振或者增強CT檢查，隨訪時間1個月至3年不等。

1.5 療效評價

治愈：治療后病變消失，皮膚色澤與正常皮膚顏色一致，無功能障礙，隨訪無復發；基本治愈：治療后病變縮小程度大于80%，有輕度色素沉著或者接近正常皮膚顏色，無功能障礙，需繼續治療；有效：病變明顯縮小，超過50%，不足80%，需繼續治療；無效：治療前后無變化。療效判定依據為復查頜面部增強CT或者MRI評價瘤體在同一解剖標志層面最大徑變化情況(圖3)。

A:注射前；B：首次藥物注射后

1.6 統計學處理

2 結 果

納入觀察的20例患者中，經機器人輔助定位注射藥物手術術后傷口均一期愈合，無感染、出血、過敏反應等并發癥發生。3個月后復查頜面部增強CT或者MRI評價瘤體三維層面體積變化情況，經對比瘤體范圍顯著縮小，臨床檢查局部腫脹面積縮小，但動靜脈畸形經此類手術療效一般，需結合其他治療方法來控制病變進展。本組20例患者中，完全治愈者1例，為咬肌區血管瘤，瘤體本身病變范圍規則且較局限，經2次藥物重復注射完全治愈；基本治愈者18例，均予以藥物重復注射2～3次；瘤體范圍變化不明顯者1例，為動靜脈畸形類病變，推測可能由于藥物進入體內后瘤腔本身生物學性狀引起藥物過快通過瘤體，作用時間短導致療效不佳。

結果(表1)顯示了經機器人輔助下藥物注射組在用藥前后瘤腔在不同解剖層面瘤體最大徑的變化：提示用藥后患者瘤腔體積普遍明顯縮小，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 注藥前后瘤腔在固定解剖標志點最大徑的變化

3 討 論

基于血管內皮細胞生物學特性、病理組織學特點及臨床表現，1982年Jhon B.Mulliken首次將脈管性疾病(vascular anomalies)重新分為血管瘤(hemangioma)和脈管畸形(vascular malformation)兩大類。這種分類方法因其對血管病變的診斷/鑒別診斷及治療預后有實際指導意義逐漸被國內外學者采用，國際血管異常研究協會(International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA)于2018年對該分類系統再次修訂，單純性脈管畸形分為毛細血管畸形、淋巴管畸形、靜脈畸形、動靜脈畸形、先天性動靜脈瘺[5]。靜脈畸形是臨床上最常見的脈管畸形之一，由大小不等的擴張靜脈構成，是一種低流速的脈管畸形，不能自愈，多見于顱頜面部，可累及眼睛、鼻子、耳朵等器官引起器官變形，如病變累及舌根、咽旁及氣管，會出現進食困難及影響呼吸。發生于口底的脈管畸形需注意鑒別診斷[6]。

據畸形的病變部位、累及范圍、病變界限等可選擇非手術或手術方法治療。非手術治療方法有激光治療[7]、銅針留置法、電化學法、血管內硬化治療等[8]，手術方法有單純手術切除，硬化術后手術切除，熱凝及其他治療后手術，修復重建手術[9]等，還有研究認為射頻消融術可以彌補傳統手術不足，是傳統治療手段的有益補充[10]。目前治療經驗是：單純手術切除可能會因瘤體范圍較廣引起較大創傷，如出血、組織缺損及瘢痕遺留引起嚴重功能障礙，術后尚需進一步植皮或皮瓣移植修復局部缺損治療，激光治療因其本身的穿透局限性導致控制脈管畸形生長方面效果局限。而藥物注射治療因損傷小、花費少、可重復治療逐漸獲得患者的青睞。當然因脈管畸形表現形式多樣，也有部分學者提出不同類型脈管畸形選擇不同的個性化治療方案很重要[11]。

血管內硬化治療是藥物治療首選的治療方法，是多年來治療的共識，平陽霉素可破壞血管內皮細胞，引起病灶區血管纖維化閉塞和體積萎縮，盡量恢復瘤體所在解剖區域外觀和幫助功能康復，降低復發率[12]。廣泛而散在的病灶需多次藥物治療，效果相對較差。雖然平陽霉素有引起肺纖維化及白細胞減少等并發癥發生的報道，但多見于高齡患者及在用藥量較大時出現，另外，平陽霉素多次治療可能引起過敏性休克，誤入動脈系統可能導致局部組織壞死、肢體壞死等風險，但多數報道平陽霉素藥物注射治療對控制病變進展效果明顯[13]。還有學者提出聚多卡醇治療靜脈畸形及淋巴管畸形效果確切[14]，此類硬化劑可作為機器人輔助穿刺后新型的治療選擇。亦有學者在泡沫硬化劑中加入玻璃酸鈉提高硬化劑的穩定性，治療效果確切[15]。目前有學者認為無水乙醇介入治療舌部動靜脈畸形高效且安全[16]，當然該藥物尚不屬于硬化治療，具體名稱需改進已引起相關學者關注[17]。

已有文獻報道使用Remebot機器人可以實現腦組織的穿刺活檢手術[18]，利用導航數據完整確定病變輪廓，且可在同一活檢軌跡上多靶點取樣，減少正常腦組織的損傷，促進患者康復。

機器人輔助定位穿刺可精準定位瘤體所在位置，準確穿刺至血竇，對位置深在病灶或多次治療后殘余的分散性竇腔有特殊治療效果。且Remebot機器人屬無框架定位機器人，穿刺路徑可靈活選擇，定位成功后直接進針避免術者人為抖動對組織造成不必要的損傷[19]。手術過程流暢，減少術中出血，避免對周圍正常組織的損傷，降低感染風險，減少不必要的并發癥發生。已有研究證實導航精度是影響機器人手術效果的重要因素[20]。

本組所有病例采用退針時緩慢給藥讓藥物充分進入瘤腔，縮短瘤體退化時間，增加藥物粘滯栓塞作用，減緩局部流失，提高藥物局部濃度，在復雜瘤腔內多個竇腔都可有藥物滯留分布。減緩靜脈回流，減少并發癥。

綜上所述，機器人輔助下行平陽霉素藥物注射治療頜面部脈管畸形療效確實，安全性好，可重復注射，臨床推廣應用對該類型疾病治療優勢顯著。