全髖關節置換術后康復鍛煉的系統評價再評價

全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是緩解終末期骨關節炎和股骨頭壞死病人疼痛的常用手術方法[1-3]。研究表明，THA后容易出現肌肉力量喪失和其他術后功能缺陷[4-5]。這些缺陷包括行走對稱性、肌肉力量和功能狀態的改變[6]。目前，關于如何提高THA后的功能結局，尚無明確的證據。既往研究報道術后運動鍛煉是提高臀部肌力的有效方法，可改善髖關節活動功能[7-9]。康復鍛煉是一種復雜的干預，它可以以各種不同的方式進行。因此，需要深入了解THA后康復鍛煉的有效性和安全性。而系統評價再評價對于臨床科研有重要的指導意義[10]，本研究對THA術后康復鍛煉相關系統評價進行再評價，并對各項結局指標進行證據質量評價。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：國內外發表的有關人工全髖關節置換術后康復鍛煉及護理相關的系統評價或Meta分析。②研究對象：人工全髖關節置換術后病人，不限語言。③干預措施：試驗組為康復功能鍛煉，對照組為傳統康復鍛煉或常規鍛煉，自我監督鍛煉。④結局指標：有效性評價指標包括疼痛、生活質量、髖關節肌力、髖關節功能Harris評分、視覺模擬評分、日常生活活動能力、客觀/主觀功能能力指數、住院時間、住院費用、病人滿意度。安全性評價指標包括術后并發癥、再手術發生率、不良事件發生率、髖關節脫位發生率。

1.1.2 排除標準 ①同時進行膝關節及髖關節置換術者；②未涉及具體的運動措施的文獻；③文獻質量極低。

1.2 文獻檢索 計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、BMJ、Physiotherapy Evidence Database(PED)、PubMed、Web of Science、OVID、Cochrane Library數據庫，采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括：“全髖關節置換/人工髖關節/髖關節假體”“鍛煉/訓練/活動/康復/運動/護理/”“系統評價/Meta分析/薈萃分析”；英文檢索詞包括“Arthroplasty,Replacement,Hip/Arthroplasties,Replacement Hip/Hip Prosthesis Implantation/Total Hip Replacement/Total hip arthroplasty/Hip arthroprosthesis/Hip Prosthesis/ Hip Prosthes/Femoral Head Prosthes”“Exercise/Physical Activity/Training/Education/Rehabilitation/Recovery of Function/ enhanced recovery/practice/Early Mobilization/care”“systematic review/Meta-analysis”。檢索時限均為建庫至2019年6月。

1.3 文獻篩選與資料提取 資料提取內容包括：①研究類型、研究樣本量、研究對象、干預措施、論文作者及論文發表年份。②納入研究的文獻質量評價工具。

1.4 納入研究的方法學質量評價 由兩名研究者根據AMSTAR工具[11]對納入的系統評價/Meta分析進行方法學質量評價。

1.5 證據分級 采用GRADE系統[12-13]對結局指標進行證據質量分級。

1.6 資料分析方法 由于本次納入的研究存在異質性，部分研究結果中未進行數據分析，因此僅對本研究進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過文獻檢索共獲得文獻1 674篇。最終納入符合研究標準的文獻共7篇[14-20]，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征 納入的7篇文獻中3篇為中文[14-16]，4篇為英文[17-20]。發表年份為2013年—2019年，其中6篇[14-18,20](85.7%)發表于2016年之后，有3篇[15-16,20]系統評價進行了Meta分析。7篇文獻均進行了文獻質量評價，1篇[14]采用Cochrane手冊偏倚風險評估工具以及GRADE系統，1篇[19]采用PEDro scale，3篇[15-16,20]采用Cochrane手冊偏倚風險評估工具，2篇[17-18]采用Cochrane手冊偏倚風險評估工具、PEDro scale以及CONTENT scale。所納入系統評價的基本情況見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量評價結果 根據AMSTAR評價結果顯示，6項條目存在質量缺陷，6篇系統評價[14-16,18-20](85.7%)未將發表情況如灰色文獻考慮在納入或排除標準，詳見表2。

表2 納入系統評價的AMSTAR質量評價

2.4 證據質量評價 根據GRADE系統對7篇系統評價的22個結局指標進行證據分級，結果見表3。

表3 GRADE證據質量評價結果

2.5 THA病人康復鍛煉有效性及安全性的評價結果

2.5.1 THA病人康復鍛煉有效性的評價 結局指標主要包括疼痛、生活質量、步行速度、肌力、髖關節Harris評分、Lequesne髖關節評分、日常生活活動能力、病人滿意度、住院時間及費用、WOMAC指數(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)及功能評估量表等指標。4篇系統評價[14,16,19-20]關注康復鍛煉對THA病人疼痛的影響，報道康復鍛煉能減輕病人疼痛(證據質量從低到中)。1篇[19]報道康復鍛煉可改善病人生活質量(證據質量低)，1篇[14]報道康復鍛煉并未改善病人生活質量及日常生活活動能力(證據質量極低)。3篇報道[14，19-20]康復鍛煉可以提高病人步行速度(證據質量從低到中)。1篇報道[14]在個別研究中康復鍛煉對髖關節肌力影響差異無統計學意義(證據質量極低)。1篇[20]報道康復鍛煉可以提高病人外展肌力，病人物理活動量表評分無顯著性差異(P>0.05)(證據質量低)。4篇[14,16,19-20]報道康復鍛煉可以提高病人髖關節Harris評分(證據質量從低到極低)。3篇[15-16,20]報道康復鍛煉可以縮短THA病人住院時間，節省住院費用(證據質量從低到極低)，而1篇[19]報道由于多種因素影響，無確切結論表明康復鍛煉可以縮短住院時間(證據質量低)。3篇[17-19]報道康復鍛煉可以提高病人滿意度(證據質量從低到極低)，1篇[16]報道康復鍛煉對病人滿意度影響無顯著性差異(P>0.05)(證據質量低)。2篇[18-19]報道康復鍛煉可以提高病人關節與肌肉功能活動能力(證據質量低)。1篇[19]報道康復鍛煉可以改善病人WOMAC指數、Lequesne髖關節評分及ILOA評分(證據質量低)。

2.5.2 THA病人康復鍛煉安全性的評價 THA病人安全性的評價結局指標主要包括術后并發癥、術后輸血、不良事件發生率、髖關節脫位發生率。4篇[14-17]系統評價報道康復鍛煉對THA病人安全性的影響。1篇[14]報道康復訓練是安全可行的，不良事件的發生與病人自身疾病因素有關，與病人康復鍛煉無關(證據質量低)。1篇[16]報道康復鍛煉可以減少病人術后并發癥(證據質量中)。而另1篇[15]報道康復鍛煉未改善病人術后惡心等并發癥，但可顯著減少輸血事件(證據質量低)。1篇[17]報道康復鍛煉對病人不良事件發生率及髖關節脫位發生率無顯著影響(證據質量極低)。

3 討論

3.1 THA病人康復鍛煉有效性需進一步探討 目前康復鍛煉在THA病人中廣泛應用[21-22]，康復鍛煉方式包括肌力訓練、快速康復訓練、髖關節預防脫位訓練、平衡性訓練、早期全負重功能鍛煉及抗阻力訓練等。本次納入的系統評價結果顯示，康復鍛煉可以改善病人的疼痛[14,16,19-20]，增強病人關節與肌肉活動能力[18-19]，提高髖關節Harris評分[14,16,19-20]，但在生活質量、住院時間及費用、滿意度方面的結論不一，這可能與醫院服務、技術水平等因素有關。基于結局指標的證據質量較低，還有待進一步的高質量的研究進行論證。此外，對于康復鍛煉的有效性，有文獻報道，THA病人進行康復訓練后，在3個月和6個月的隨訪中，干預組病人的手術側關節與肌肉功能強于對照組(P<0.001)[23]，而術后1年的隨訪結果表明兩組間差異無統計學意義(P=0.50)。因此，對于THA病人康復鍛煉長期干預效果需進一步探討和驗證。

3.2 THA病人康復鍛煉安全性有待進一步驗證 全髖關節置換術后早期活動[24]可以縮短住院時間，改善臨床結局，減少不良事件發生率。本次納入的系統評價結果表明THA病人進行康復鍛煉是安全可行的，對不良事件發生率無顯著影響。而不良事件的發生率較低，可能與現有的研究太少，無法檢測是否存在髖關節脫位或不良事件有關。此外，康復鍛煉的不良影響需要更多大樣本、高質量研究進行驗證。

3.3 THA病人康復鍛煉有效性及安全性評價的研究質量

3.3.1 系統評價的方法學質量有待提高 使用AMSTAR量表對文獻質量進行評價對研究的科學性有重要影響[25]。本研究納入的7篇系統評價進行再評價文獻方法學質量得分總體較高。本研究結論與張樹光等[26]研究者結論一致，建議今后的系統評價/Meta分析中加入前期的研究設計方案，并對文獻進行全面檢索(包括灰色文獻)，以提高研究的科學性及客觀性。

3.3.2 GRADE系統評價結論的證據強度較低 導致證據質量降級的因素包括以下方面。①研究局限性：6篇[14-19]系統評價存在嚴重的研究局限，主要原因為納入研究未進行分配隱藏和實施盲法。②不一致性：7篇[14-20]系統評價納入的原始研究中存在不同程度的異質性，2篇[15-16]報道術后并發癥及疼痛結果異質性較小(<50%)，1篇[20]報道外展肌力異質性較小，其余研究中異質性均較大(>50%)，影響結局的不一致性。③不精確性：7篇[14-20]系統評價結局指標中存在個別指標可信區間較窄，且納入的原始研究樣本量太少，影響研究結論的精確性。④發表偏倚：3篇[15-16,20]Meta分析結果表明，僅1篇[16]納入研究漏斗圖對稱，其余均存在較大的發表偏倚可能，4篇[14,17-19]系統評價報告結果中偏向于陽性結果，也存在發表偏倚的可能。

4 小結

本次系統評價再評價共納入7項系統評價，研究表明全髖關節置換術病人進行康復鍛煉是安全有效的，未來仍需要臨床開展更多高質量的研究，以提供更可靠的證據。