快速康復護理聯合中醫護理干預在老年髖關節置換病人圍術期的應用效果

近年來人口普查發現，我國人口逐漸趨于老齡化，且調查發現老年人群髖部損傷病人日益增多，一旦骨折需行髖關節置換。受老年病人生理結構特殊性影響，致其機能逐漸減退，且基本含有基礎疾病，手術風險相對較大，術后極易誘發多種并發癥，影響術后康復，因此如何優化老年髖關節置換術病人圍術期治療及護理方案，提升病人髖關節功能，控制并發癥，是臨床治療髖關節置換術病人的重要問題。快速康復護理為新型護理模式，其部分措施已獲有效證實，且其據病情制訂護理方案，可縮減康復進程，降低并發癥發生率[1]。相關文獻報道，中醫特色護理干預在骨折圍術期護理中作用顯著，其中情志護理可改善病人情緒和意志，辨證中藥治療可活血化瘀、舒筋活絡、消腫止痛，從而改善病人髖關節疼痛、腫脹等癥狀[2]。因此，本研究在髖關節置換術的圍術期應用快速康復護理與中醫護理干預的聯合方案，旨在調查對老年病人術后疼痛、日常生活能力、髖關節功能評分及并發癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2020年8月于我院行髖關節置換術的132例老年病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②行CT或X線等檢查確診；③基礎病情穩定，行人工全髖或半髖關節置換術；④自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標準：①精神障礙或認知障礙；②入院前生活已不能自理；③合并多處骨折；④合并下肢深靜脈血栓；⑤非首次髖關節手術；⑥臨床基線資料缺失。據不同護理方案分為觀察組與對照組各66例。對照組中女36例，男30例；年齡62～77(68.59±5.12)歲。觀察組中女35例，男31例；年齡60～79(69.15±5.43)歲。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規護理及治療，包括圍術期基礎護理和基本術后康復護理。為病人提供安靜且舒適的住院環境；術前進行適當宣教和心理輔導；遵醫囑進行口服或靜脈用藥指導。術前10 h禁食禁水；常規輸液；術中留置引流管，術前導尿，于術后1 d將引流管、尿管拔除。術后叮囑病人平臥，術后可調整床位角度最大30°；術后進行功能鍛煉指導，如屈髖鍛煉，每次30 min，每日3次；術后1～3 d內合理安排飲食方案，可攝入新鮮蔬果及高維生素、高蛋白質食物以維持營養均衡。疼痛護理：按需給藥，不耐受時給藥，用藥單一，術中安放鎮痛泵，預防術后疼痛[3]。

1.2.2 觀察組 實施快速康復護理與中醫護理干預的聯合方案。

1.2.2.1 快速康復護理 術前護理具體如下。①功能鍛煉：入院后擬訂方案指導病人術前進行功能鍛煉，包括踝泵運動、股四頭肌舒縮運動、床上抬臀運動、屈髖運動、深呼吸運動。超前的術前鍛煉及強化肢體功能訓練在避免并發癥、縮短康復進程方面效果顯著。②超前鎮痛：于老年病人出現疼痛前實施合理措施，以減弱或者避免疼痛性刺激。術前應用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)以降低炎性因子水平，減輕炎癥及外周、中樞敏化反應，緩解疼痛，利于術后髖關節功能鍛煉。病人入院后即采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，根據結果施行合理干預，如口服消炎鎮痛藥(選用樂松或雙氯芬酸、塞來昔布等)、靜脈用藥(選用丙帕注射液)、中頻理療等，將按需給藥轉化為按時給藥。鎮痛后評估疼痛程度，根據結果及時調整鎮痛方案，并觀察記錄鎮痛不良反應，及時處理。③不放置尿管：導尿管留置屬侵入性操作，會增加尿道損傷，與尿管感染、下肢深靜脈血栓(DVT)形成等密切關聯，且會對術后早期活動造成妨礙，影響功能鍛煉。周宗科等[4]經過臨床實踐后推薦是否安置尿管的指證，即安置指證為手術時間超過1.5 h,手術失血量>300 mL或者超過5%；且同時進行雙側全髖關節成形術(THA)或全膝關節成形術(TKA)；不安置指證為手術時間短及術中出血量少。術前護士指導病人臥床排尿訓練，并叮囑進入手術室前排空膀胱。術中護理：氨甲環酸使用。部分文獻報道，氨甲環酸可顯著降低顯性和(或)隱性出血風險，且不會增加下肢DVT形成風險，充分驗證氨甲環酸術中使用的有效性與安全性。術后護理具體如下。①醫護技一體查房，共同參與康復指導。醫生負責疾病知識分析講解，完成手術治療，提出個性化差異及康復護理重點；理療師負責制訂康復方案及實施；護士負責及時準確反饋病人信息，觀察病情及結局，實施護理干預方案。②胃腸道管理：術畢安返病房，即刻評價病人精神狀態、吞咽功能，觀察是否出現誤吸，根據不同麻醉方式制訂針對性解決方案。其中全身麻醉病人完全清醒后即可進飲；腰部麻醉或硬膜外麻醉病人安返病房后即可進飲及流食(可搖高床頭60°坐起自行進食)。術后盡快進飲及流食可緩解受禁食禁水影響導致的胃腸道不適感，以此恢復胃腸道功能[5]。③術后疼痛管理：術后應用自控靜脈鎮痛泵或聯用非甾體抗炎藥鎮痛，于術后定時評估疼痛程度，若VAS評分<3分，則施行一般疼痛管理，如轉移注意力、心理疏導、體位變換及音樂療法等方式。④術后功能鍛煉：麻醉消退后病人即可進行踝泵運動，每日500次；股四頭肌舒縮運動，讓病人持續收縮股四頭肌10 s后放松10 s,反復收縮10次為1組訓練，每日進行5組或6組訓練；屈髖運動每次10 min，每日2次。病情許可后，鼓勵病人及早下床活動。⑤并發癥：結合藥物預防(低分子肝素鈣注射液)DVT的發生，囑病人多飲水，做深呼吸練習預防肺部感染及泌尿道感染的發生等。④隨訪：電話/微信、上門訪視。出院10 d內責任護士行100%電話隨訪，針對回訪與信息干預效果不佳或部分難以解決的病人，定期上門訪視行面對面指導，最終促使病人以規律性、規范化的方式行髖關節功能鍛煉。

1.2.2.2 中醫護理干預措施 ①情志護理：了解病人的情緒，向病人介紹本疾病的發生、發展及轉歸，介紹成功病例，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。多與病人溝通，了解其心理社會狀況。病人疼痛時會出現情緒煩躁，用移情療法轉移或改變病人的情緒和意志，以舒暢氣機，消除病人不良情緒。②中藥內服、外敷：辨證內服中藥，主要予活血化瘀、消腫止痛為法。予髖部外敷傷科黃水紗，傷科黃水為佛山市中醫院特有制劑，批準文號為粵藥制字Z20070924，具有抗炎消腫、活血化瘀、去腐生新功效，每日1次；配合中藥封包物理治療，中藥包的材料使用佛山市中醫院制劑渭良傷科散和溫經玉龍散各半混合制成，加熱外敷患部，每日1次，每次30 min。渭良傷科散批準文號為粵藥制字Z20070016，有清熱解毒、散瘀消腫功效；溫經玉龍散批準文號為粵藥制字Z03140136，有溫經散寒、活血止痛功效。通過中藥內服、外敷能有效地減輕疼痛和腫脹，促進病人康復。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組病人護理前后VAS評分 采用VAS評估病人疼痛程度，在10 cm橫線卡紙上由病人標記其疼痛程度，總分10分，分值越高疼痛越強[6]。護理前評價時間為術前，護理后評價時間為術后72 h。

1.3.2 比較兩組病人護理前后日常生活能力(ADL)評分 采用Barthel指數評價，由第四屆腦血管病學術會議制定，共包含10項，即洗澡(5分)、修飾(5分)、穿衣(10分)、進食(10分)、如廁(10分)、小便(10分)、大便(10分)、上下樓梯(10分)、步行活動(15分)、床-椅轉移(15分)[7]。評分越高表示病人日常生活能力越好，依賴性越小。護理前評價時間為術前，護理后評價時間為術后7 d。

1.3.3 比較兩組病人護理前后Harris評分 病人髖關節功能使用Harris評分評價。含功能、疼痛、關節活動度及肢體畸形4個維度，總分為百分制，評分越高表明髖關節功能越好[8]。護理前評價時間為術前，護理后評價時間為術后14 d。

1.3.4 比較兩組病人術后并發癥發生率 如肺部及尿路感染、下肢DVT等。

2 結果

表1 兩組病人護理前后VAS評分比較 單位：分

表2 兩組病人護理前后ADL評分比較 單位：分

表3 兩組病人護理前后髖關節功能Harris評分比較 單位：分

表4 兩組病人術后并發癥發生率比較

3 討論

近年來臨床調查發現老年病人髖部脆性骨折的發病率逐年上升，且術后并發癥增多，增加致死、致殘率，部分專家認為在老年髖關節置換的圍術期施以快速康復護理，可縮短住院時間及康復進程，提升關節康復效果。但在臨床實際護理中發現，多數老年病人伴有基礎疾病，如高血壓、冠心病等，加之部分病人肝腎虧虛、精血失充，導致術后關節疼痛、腫脹、筋脈受損、經絡阻滯等[9]。因此，中醫專家認為在老年髖關節置換的圍術期需聯合中醫護理干預，以活血祛濕、消腫止痛為治療原則[10]。

本研究在老年髖關節置換的圍術期實施快速康復護理與中醫護理干預的聯合方案，研究結果顯示，護理后觀察組VAS評分低于對照組，而ADL評分、髖關節功能Harris評分高于對照組(P<0.05)。提示聯合方案的術前超前鎮痛與術后疼痛管理可顯著緩解病人疼痛，術前與術后的功能鍛煉可強化肢體功能，避免并發癥發生，術后鍛煉可促使老年病人早日下床活動，加之中藥辨證的內服、外敷，通過抗炎、散瘀消腫、活血化瘀及止痛等功效，改善老年病人髖關節功能及日常生活能力。快速康復護理措施中超前鎮痛與中藥辨證給藥溫經玉龍散均能緩解疼痛，相比術后自控鎮痛泵給藥鎮痛，緩解疼痛的效果明顯[11]。中醫情志護理能在術后改善病人不良情緒，促使其能以積極心態面對，加之通過轉移其注意力，以改善其情緒、意志，舒暢氣機，消除負性情緒，輔助緩解術后疼痛。術前的超前功能鍛煉與術后康復鍛煉能提升髖關節穩定性及活動度，以此加速骨質修復，提升整體康復效果，從而改善老年病人術后日常生活能力[12]。本研究結果顯示，護理后觀察組病人并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示聯合方案能降低術后并發癥發生率。快速康復護理通過對尿管是否放置鑒別，符合指證則安置尿管，因尿管為侵入性操作，與尿管感染及假體感染密切關聯。而術前指導病人臥床排尿訓練等干預可降低尿路感染發生率，加之中藥內服、外敷，達到抗炎消腫、清熱解毒等功效，以預防感染[13]。

綜上所述，老年髖關節置換病人采用快速康復護理聯合中醫護理干預，可顯著降低疼痛，改善術后日常生活能力及髖關節功能。