多學科協(xié)作聯(lián)合集束化管理在血液內(nèi)科耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染防控中的應用研究

耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae,CRE)是多重耐藥菌的一種，其感染可以導致病人病死率升高和住院費用增加。目前CRE在國內(nèi)已經(jīng)開始流行[1]，當CRE引起感染時，因為多重耐藥機制造成臨床無藥可用[2-4],對預防和治療提出了極大的挑戰(zhàn)，美國疾病預防控制中心(CDC)將其歸類為緊急威脅類細菌[5]。明確病人獲得CRE的風險因素是非常重要的[6]，血液病病人因病程長、反復住院、侵入性操作較多、反復化療致自身免疫力極其低下，加之各類廣譜抗生素的大量使用，使病人感染CRE的概率增加。因此，控制血液內(nèi)科CRE感染顯得尤為重要[7]。本研究通過將多學科協(xié)作(multi-disciplinary team,MDT)聯(lián)合集束化管理策略用于某三級甲等綜合性醫(yī)院血液內(nèi)科CRE感染的防控，以提高CRE各項防控水平，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參考《美國疾病預防控制中心耐碳青霉烯類腸桿菌控制指南》[8]中提到的耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌作為目標監(jiān)測菌株，并對目標監(jiān)測菌株的預防控制措施進行督導檢查。選取2018年5月—2018年8月某三級甲等綜合性醫(yī)院血液內(nèi)科檢出目標監(jiān)測菌的病人作為督導對象。參考2017年《世界衛(wèi)生組織CRE、CRAB和CRPsA預防和控制指南》[9]和2015年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》[10]中針對CRE醫(yī)院感染預防控制措施的相關(guān)要求，選取CRE主動篩查率、開具隔離醫(yī)囑率、手衛(wèi)生依從率、集中隔離率、隔離標識落實率、特殊抗菌藥物(碳青霉烯類藥物及替加環(huán)素)使用適應證填寫率、抗菌藥物使用前微生物培養(yǎng)送檢率、血培養(yǎng)雙套率、血量合格率、PDA定義率、2 h送檢率及血標本污染率等操作性強的預防控制措施作為評價CRE感染防控措施執(zhí)行現(xiàn)狀的效應指標。

1.2 研究方法

1.2.1 建立MDT團隊 MDT即多學科協(xié)作，是近幾年國際上比較常用的醫(yī)學管理模式，為醫(yī)療模式、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理帶來了新思路[11]。我院成立以分管副院長為組長，以醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)處、護理部、檢驗科、藥劑科等職能科室骨干為成員的CRE感染防控管理小組。各部門明確職責分工，醫(yī)院感染科在CRE防控方面發(fā)揮主導優(yōu)勢，負責督導臨床防控措施落實；醫(yī)務(wù)處與藥劑科聯(lián)合在抗生素合理使用上進行科學指導；護理部指導護士規(guī)范采集、運送標本及消毒隔離措施的落實；檢驗科負責微生物標本檢測及反饋并在發(fā)現(xiàn)CRE細菌檢出后及時將信息推送給臨床及醫(yī)院感染部門。小組成員每周召開1次聯(lián)席會議，對CRE感染存在的問題進行督查通報及討論，提出持續(xù)改進措施。

1.2.2 明確集束化管理策略 通過查閱資料，參考《美國疾病預防控制中心CRE控制指南》《世界衛(wèi)生組織CRE、CRAB和CRPsA預防和控制指南》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》等相關(guān)資料[8-10]，從風險防范的角度分析CRE感染防控中存在的問題，提出CRE多模式感染防控集束化措施如下。①CRE病人集中或床邊隔離：盡量集中隔離，若條件不允許，則實施床邊隔離。②CRE監(jiān)測：使用抗菌藥物前，應采集標本進行微生物培養(yǎng)；嚴格按規(guī)范要求留取并送檢血培養(yǎng)標本。③嚴格落實手衛(wèi)生及個人防護：接觸CRE病人前后嚴格執(zhí)行“七步洗手法”；CRE病人床邊落實“三標識”(護士站白板標注、床頭警示標識、手腕帶標識)和“七必備”(體溫表、血壓計、聽診器、隔離衣、手套、快速洗手消毒液、雙層黃色帶蓋垃圾桶)；按醫(yī)院感染要求正確使用防護用品；合理安排診療及護理操作順序。④環(huán)境清潔：病人周圍儀器表面每天使用500 mg/L含氯消毒劑或消毒濕紙巾擦拭2次；病人周圍地面及床單元每天消毒擦拭3次；可重復使用的公共物品或機器隨用隨消毒；病人出院或轉(zhuǎn)科時，被服及隔簾用橘色垃圾袋密閉送洗，床單元行終末消毒。⑤環(huán)境監(jiān)測：每季度1次，采用無菌棉拭子往返涂擦采樣點表面數(shù)次，然后涂布于CRE顯色鑒定培養(yǎng)基上，立即送至37 ℃溫箱培養(yǎng)，48 h后觀察菌落情況。

1.2.3 建立預警反饋機制 有研究證明，準確、及時獲取信息并及早干預，可以有效預防和控制多重耐藥菌感染[12]。項目啟動后，將多重耐藥菌在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))中設(shè)置為危急值，使其可在醫(yī)護工作站界面進行預警，同時電話或微信群告知醫(yī)生和病區(qū)護士長，使其能夠第一時間獲得關(guān)鍵數(shù)據(jù)并將干預關(guān)口前移，充分落實“早預警、早發(fā)現(xiàn)、早干預”的工作理念，避免其他病人發(fā)生醫(yī)院感染，從而保障病人的醫(yī)療安全，解決以往由于醫(yī)務(wù)人員繁忙、信息反饋滯后等原因?qū)е碌男畔⒀诱`及防控措施落實不到位的狀況。

1.2.4 強化醫(yī)院感染知識培訓 項目組制定了CRE控制方案(含18個附件，包括CRE防控各環(huán)節(jié)的標準化操作規(guī)程)，并對醫(yī)務(wù)人員(含醫(yī)護技、保潔人員)分別進行培訓，針對不同崗位及職責范圍開展共性與個性化的培訓，內(nèi)容包括CRE控制項目方案介紹、CRE防控面臨的挑戰(zhàn)與對策、CRE臨床用藥細則、CRE篩查的微生物標本采集、CRE防控標準指南等，培訓后采用晨會提問的形式進行效果驗收，要求人人參與和知曉。

1.3 數(shù)據(jù)收集 成立CRE感染防控管理小組后，由醫(yī)院感染科、檢驗科、藥劑科根據(jù)CRE控制方案每周監(jiān)測主要考核指標。醫(yī)院感染科專人負責對每例CRE感染病人進行登記，并且每周不定時到血液內(nèi)科各病區(qū)，通過提問主管醫(yī)生、護士，現(xiàn)場觀察其操作行為以及查閱病歷等方式，檢查并記錄各項防控措施的落實情況。檢驗科和藥劑科則分別負責對微生物標本規(guī)范執(zhí)行情況以及臨床合理用藥情況進行數(shù)據(jù)收集和問題匯總。統(tǒng)計不同月份血液內(nèi)科CRE各項感染防控措施依從率、抗菌藥物規(guī)范使用率、微生物標本合格率等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，采用χ2檢驗對不同階段的血液內(nèi)科各項CRE感染防控措施依從率、抗菌藥物規(guī)范使用率、微生物標本合格率等指標進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時段各項CRE感染防控措施依從率比較 2018年5月—2018年8月不同月份各項防控措施依從率整體呈上升趨勢，除CRE主動篩查率和開具隔離醫(yī)囑率持續(xù)維持在較高水平(100%)，差異無統(tǒng)計學意義外，其余各項(手衛(wèi)生依從率、集中隔離落實率、隔離標識落實率)隨時間推移均呈逐漸上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 不同時段各項CRE感染防控措施依從率比較

2.2 不同時段抗菌藥物規(guī)范使用率比較(見表2)

表2 不同時段抗菌藥物規(guī)范使用率比較 單位：例(%)

2.3 不同時段微生物標本合格率比較(見表3)

表3 不同時段微生物標本合格率比較

3 討論

3.1 項目實施成效

3.1.1 醫(yī)務(wù)人員CRE防控意識增強 Backman等[13]曾對79篇關(guān)于多重耐藥菌防控的綜述文章進行探討，提出單個因素的干預對多重耐藥菌的防控作用較弱，而多項干預措施共同實施可以有效降低感染率。研究表明，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔、抗菌藥物管理等措施可以降低多種耐藥菌感染的發(fā)生率[14]。在11項有關(guān)CRE的研究中，有6項將手衛(wèi)生、健康教育、醫(yī)務(wù)人員依從性的督查等納入評估干預的一部分，6項研究中的5項均報告改善效果明顯[15]。本項目監(jiān)測資料顯示，血液科醫(yī)務(wù)人員各項感染控制措施或100%執(zhí)行或有顯著進步，CRE病人集中隔離率、手衛(wèi)生依從性均有顯著進步，集中隔離率最高可達97.10%，手衛(wèi)生依從率最高達89.19%，而主動篩查率和開具隔離醫(yī)囑率均基本維持在100%，說明醫(yī)務(wù)人員對CRE防控意識較強，重視程度不斷提升。

3.1.2 醫(yī)生病原學診斷意識增強 隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應用，病原菌耐藥性逐年上升[16]。有研究證實，耐碳青霉烯類抗生素的使用與CRE感染密切相關(guān)[17-20]，應加強臨床與實驗室的密切配合，在應用抗生素進行抗感染治療前，送檢相應標本，以明確病原學診斷，增強抗生素應用的目的性，提高抗生素合理應用和臨床抗感染治療水平。本項目實施期間，系統(tǒng)性感染病人標本送檢率由最初的59.30%上升到84.47%，整體上升幅度較大。同時，抗生素使用適應證填寫率也呈不斷上升趨勢，由11.63%提高到35.92%。以上監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，自本項目開展后，臨床醫(yī)生的病原學診斷意識有所增強。

3.1.3 標本采集和運送規(guī)范化操作顯著提高 血培養(yǎng)是臨床診斷與治療的重要依據(jù)，在臨床工作中檢驗前標本的采集環(huán)節(jié)往往易被忽視。血培養(yǎng)標本采集不當會延誤病人診治，增加醫(yī)療費用，延長住院時間[21]。通過血培養(yǎng)早期明確血流感染的病原體能有效降低病人病死率和節(jié)約醫(yī)療成本[22]。采血量、采血時機、采血部位和標本轉(zhuǎn)運等各個環(huán)節(jié)都會影響血培養(yǎng)陽性檢出情況。美國臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)在血培養(yǎng)原則和操作程序推薦指南中指出，血培養(yǎng)檢驗前的質(zhì)量控制尤為重要，該指南及我國臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范推薦留取標本時應采集2套或3套血培養(yǎng)[23]。本項目實施期間，血培養(yǎng)標本雙套率持續(xù)維持在較高水平；血量合格率持續(xù)上升，由原來的64.05%持續(xù)上升至96.44%。Everts等[24-25]認為,血培養(yǎng)可接受的污染率在2.0%～3.0%。本項目實施后血培養(yǎng)污染菌顯著減少，污染率超越≤3%的目標值，甚至做到“零污染”。血培養(yǎng)污染菌顯著減少，使標本的臨床意義顯著提高，有效地減少了針對污染菌而進行的不必要的抗菌藥物使用。同時，從組織管理和團隊協(xié)作的角度來講，本項目的實施也對微生物實驗室的自身發(fā)展起到了積極的推動作用,搭建了實驗室工作人員與臨床醫(yī)務(wù)人員溝通的良好平臺。

3.2 存在的問題及解決措施

3.2.1 感染控制措施及病原學診斷意識尚有提升空間 項目實施期間，醫(yī)務(wù)人員感染預防控制意識、病原學診斷意識均有顯著增強，各項防控措施整體執(zhí)行率上升，但在臨床特殊抗生素(碳青霉烯類藥物及替加環(huán)素)使用、手衛(wèi)生依從性以及血培養(yǎng)標本送檢方面尚存在改善空間，需要進一步加強感染預防措施的落實，以及提高病原學診斷意識。

3.2.2 對環(huán)境及物表的監(jiān)測力度不夠 2017年《世界衛(wèi)生組織CRE、CRAB和CRPsA預防和控制指南》中明確提出[9]，CRE防控應積極落實含病人隔離、CRE監(jiān)測、手衛(wèi)生及個人防護、環(huán)境清潔、環(huán)境監(jiān)測5大方面的CRE多模式感染防控策略，可見環(huán)境清潔及監(jiān)測是CRE防控工作中不可缺少的一環(huán)。但目前對于感控環(huán)境及物表的消毒仍由病區(qū)保潔人員落實，護士長每日進行監(jiān)督，缺乏客觀有效的監(jiān)督手段。同時，醫(yī)院感染科尚未按月對CRE環(huán)境及物表的微生物培養(yǎng)結(jié)果進行數(shù)據(jù)匯總，缺乏監(jiān)測記錄和及時反饋。下一步監(jiān)測中，將調(diào)整對病區(qū)環(huán)境及物表監(jiān)測的頻次，由原來的每季度1次改為每月1次，以便及時將結(jié)果反饋給臨床科室，指導其不斷改進提升。

3.2.3 經(jīng)驗性、針對性抗感染治療方案合理性值得商榷 監(jiān)測結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生在抗感染治療前能夠送檢相應標本，但存在初始經(jīng)驗性抗感染治療，以及血培養(yǎng)陽性結(jié)果回報后聯(lián)合治療的抗菌藥物種類多、依據(jù)不足的現(xiàn)象。經(jīng)醫(yī)務(wù)處、藥劑科及臨床科室三方商議，擬調(diào)整抗菌藥物合理使用考核指標，即在現(xiàn)有考核指標基礎(chǔ)上，增加根據(jù)血培養(yǎng)陽性結(jié)果調(diào)整治療(若未按血培養(yǎng)陽性結(jié)果調(diào)整治療，則應在病程記錄中說明原因)的考核指標，并與專科討論確定粒細胞缺乏癥病人感染經(jīng)驗性治療方案。

3.2.4 CRE病人陪護人員管理成為新的難點 血液內(nèi)科病房不同于重癥監(jiān)護病房，其陪護人員流動性大、知識缺乏，未經(jīng)培訓、沒有任何防護意識和防護措施的家屬是重要傳染源，其管理是CRE防控中的難點[26]。國內(nèi)有調(diào)查表明，95.2%的病人家屬不知道如何正確防護，85.7%的家屬覺得沒有必要防護[26]。在項目實施監(jiān)測過程中，主要存在的問題包括家屬近距離大面積接觸病人時未穿戴防護用品、接觸病人后未及時洗手、個別家屬在病房公共洗手池沖洗尿盆、部分家屬在配餐間隨意走動等。故后續(xù)工作中，擬加強對CRE陪護人員的規(guī)范化管理，告知病人家屬多重耐藥菌感染是延長病人住院時間,增加醫(yī)療費用和導致病人死亡的重要原因[27],給每例病人和陪護家屬佩戴一次性無菌口罩；減少病房探視人員，限制探視次數(shù)；發(fā)放“CRE病人及陪護人員衛(wèi)生知識須知”，責任護士做好相關(guān)宣教和監(jiān)督，同時病區(qū)規(guī)定由保潔人員統(tǒng)一提前為CRE病人備好開水，避免CRE病人及陪護人員前往配餐間，各病區(qū)護士長督促保潔人員落實。

4 小結(jié)

本研究通過組建含醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)處、護理部、檢驗科、藥劑科等多個職能部門在內(nèi)的MDT團隊，結(jié)合集束化干預策略的應用，有效提高了血液內(nèi)科CRE各項感染防控措施的落實率。但由于項目實施時間不長，樣本例數(shù)較少，暫時缺乏CRE醫(yī)院感染發(fā)生率等CRE防控結(jié)局指標的報道，此為本研究的缺陷之一，在后續(xù)研究中，將予以重點關(guān)注和統(tǒng)計。