氣管插管病人行氯己定口腔護(hù)理后不同時間段的口腔狀況分析

危重癥病人常合并呼吸功能障礙，為了確保病人呼吸順暢需對其進(jìn)行氣管插管[1]。氣管插管作為異物長期留置在氣管內(nèi)會成為細(xì)菌定植的最佳部位，同時氣管內(nèi)的細(xì)菌會沿著管道蔓延至下呼吸道，增加病人肺部感染風(fēng)險[2]。口腔感染是導(dǎo)致氣管插管病人肺部感染的重要因素，做好病人口腔護(hù)理對預(yù)防肺部感染，改善病人預(yù)后有積極的意義[3]。傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法為生理鹽水擦拭法，但生理鹽水擦拭法并不能有效清除氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物，且生理鹽水的抑菌效果并不理想[4]。本研究為了提高氣管插管病人口腔護(hù)理質(zhì)量，采用生理鹽水沖洗病人口腔并采用氯己定擦拭口腔，能有效改善口腔質(zhì)量，有效預(yù)防肺部感染，現(xiàn)對結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年5月—2020年5月選取112例氣管插管病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合氣管插管指證；③機(jī)械通氣時間>48 h；④知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管前已存在肺部感染或口腔炎癥者；②合并血液系統(tǒng)疾病或有出血性傾向病人；③惡性腫瘤晚期病人；④合并多器官功能衰竭者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將112例氣管插管病人隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組56例。觀察組男36例，女20例；年齡22～68(48.62±3.98)歲；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分17～26(22.98±2.47)分；病因?yàn)橄?2例，腦出血14例，呼吸衰竭14例，重癥顱腦損傷16例；氣管插管時間為3～10(6.25±0.47)d。對照組男34例，女22例；年齡22～70(48.72±3.58)歲；APACHE Ⅱ評分17～28(22.26±2.48)分；病因?yàn)橄?3例，腦出血14例，呼吸衰竭15例，重癥顱腦損傷14例；氣管插管時間為3～10(6.28±0.46)d。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組行常規(guī)口腔護(hù)理，即每天應(yīng)用生理鹽水棉簽擦拭病人牙齦槽、口腔內(nèi)牙齒間隙、口腔內(nèi)舌面等位置，并及時清理口腔內(nèi)分泌物、黏液，確保口腔清潔，每日清洗3次，連續(xù)7 d。觀察組插管期間采用生理鹽水沖洗聯(lián)合0.12%氯己定紗布擦洗。具體如下：①病人口腔護(hù)理前，適度抬高床頭15°～30°，測量氣管插管氣囊壓力，保持30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，由1名護(hù)士采用50 mL去針頭注射器抽取生理鹽水40 mL，外接15 cm延長管，其中一名護(hù)士沿著病人高側(cè)嘴角緩慢注入生理鹽水，從不同的方向沖洗病人牙齒、咽部、硬腭、頰部、舌面等部位，同時另一名護(hù)士從病人低側(cè)嘴角吸凈沖洗液，負(fù)壓為-0.04～-0.03 MPa，密切觀察病人生命體征、血氧飽和度及是否存在嘔吐、嗆咳等癥狀，確保血氧飽和度>90%。②沖洗結(jié)束后護(hù)士采用5 cm×5 cm的單層紗布包裹血管鉗夾，蘸取0.12%氯己定擦拭口腔。③擦拭結(jié)束后再用吸痰管吸凈病人口腔內(nèi)殘留液體，每日護(hù)理3次。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組病人干預(yù)前、干預(yù)第3天、干預(yù)第7天口腔清潔度評分、口臭評分、pH值、菌落數(shù)、牙菌斑指數(shù)及預(yù)后情況。①口腔清潔度：采用自擬的口腔清潔度評價量表進(jìn)行評估，量表從口腔異味、黏膜、牙床、牙、唇、腭、舌、是否損傷8大方面進(jìn)行評價，每方面分為1～3級，“1分”為優(yōu)，“2分”為一般，“3分”為差，所有項(xiàng)目積分為8～24分，分值越高提示病人口腔清潔度越差。②口臭評分[5]：將病人口臭分為11級，0分為完全沒有，10分為異味難以忍受。從病人晨起第1次口腔護(hù)理前，由2名護(hù)士佩戴醫(yī)療防護(hù)口罩距離病人口腔10 cm處感受病人口腔異味，并對口腔異味進(jìn)行評價，取兩人平均值。③pH值：口腔護(hù)理前后將pH試紙放入病人唾液中10 s，待唾液完全浸潤pH試紙后比較試紙顏色。④菌落數(shù)：分別于干預(yù)前、干預(yù)第3天、干預(yù)第7天應(yīng)用咽拭子擦拭口腔并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察菌落數(shù)。⑤牙菌斑指數(shù)評分[6]：總評分0～3分，0分為牙齦邊緣區(qū)無菌斑；1分為牙齦邊緣區(qū)有薄菌斑，使用探針可刮出菌斑；2分為牙齦邊緣區(qū)可觀察到中等數(shù)量菌斑；3分為牙齦邊緣區(qū)可觀察到鄰面有大量軟垢。⑥預(yù)后情況：記錄病人口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、肺部感染率、口腔出血發(fā)生率、入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時間及總住院時間。⑦滿意率：應(yīng)用自擬的“病人滿意度調(diào)查問卷”進(jìn)行評價，問卷共10個條目，每個條目賦值1～3級評分，總評分>20分為滿意。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)第3天、干預(yù)第7天口腔狀況比較

表2 兩組病人預(yù)后及滿意率比較

3 討論

氣管插管病人由于口腔長期處于開放狀態(tài)，導(dǎo)致口腔唾液減少、黏膜干燥及失去潤滑作用，殘留在口腔內(nèi)的分泌物將沿著氣管插管進(jìn)入下呼吸道[7]。加之氣管切口需要長期覆蓋紗布，導(dǎo)致氣道內(nèi)環(huán)境缺氧，從而促使厭氧菌大量繁殖[8]。尤其對于全身麻醉、意識障礙的病人，由于其吞咽、咳嗽排痰功能減弱，加之病人胃內(nèi)容物反流至氣道，易加重氣道炎癥反應(yīng)，刺激氣道大量產(chǎn)生分泌物，導(dǎo)致分泌物淤積，增加病人氣道感染風(fēng)險[9]。對于危重癥病人，臨床上為了預(yù)防病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，需大量應(yīng)用抑酸劑，導(dǎo)致胃內(nèi)pH值升高，有利于細(xì)菌定值[10]。另外，廣譜抗生素的大量應(yīng)用會增加病人細(xì)菌耐藥性，增加口腔細(xì)菌感染風(fēng)險[11]。因此，對氣管插管病人做好口腔護(hù)理將有助于預(yù)防下呼吸道感染，改善病人預(yù)后。傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法主要為無菌紗布蘸取生理鹽水進(jìn)行擦拭，但該方法并不能有效清除病人口腔內(nèi)分泌物，甚至在擦拭過程中會導(dǎo)致分泌物脫落進(jìn)入下呼吸道，從而引起病人肺部感染[12]。為此，本研究采用生理鹽水沖洗口腔，沖洗完畢后采用0.12%氯己定護(hù)理液擦拭口腔從而減少病人口腔細(xì)菌定植，避免肺部微生物異位，可起到有效的抑菌作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)第3天、干預(yù)第7天口腔清潔度評分、口臭評分、菌落數(shù)、牙菌斑指數(shù)低于對照組(P<0.05)，而pH值高于對照組(P<0.05)，表明采用生理鹽水沖洗口腔能有效清除分泌物，避免細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖。沖洗口腔后采用0.12%氯己定擦拭口腔有利于組織愈合及再生，其殺菌原理是通過水解產(chǎn)生氯己定陽離子，而陽離子與帶負(fù)電荷的細(xì)菌結(jié)合，從而發(fā)揮殺菌效果[13]。另外，氯己定可與細(xì)菌細(xì)胞外多糖結(jié)合，使細(xì)菌不能附著在細(xì)胞膜上，有效預(yù)防牙菌斑生存，從而避免細(xì)菌在口腔內(nèi)定植[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、肺部感染率、口腔出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，而觀察組滿意率高于對照組(P<0.05)，觀察組病人入住ICU的時間及總住院時間短于對照組，進(jìn)一步表明采用生理鹽水沖洗口腔后采用0.12%氯己定擦拭口腔能有效預(yù)防病原菌繁殖，從而降低氣管插管病人肺部感染發(fā)生率。李松等[15]研究發(fā)現(xiàn)，0.12%的氯己定對革蘭陽性菌、陰性菌及真菌均有良好的殺菌效果，與本研究結(jié)果一致。另外，譚曉駿等[16]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，0.12%的氯己定預(yù)防病原菌的效果優(yōu)于2%的氯己定，因此本研究選取0.12%低濃度的氯己定對病人進(jìn)行口腔護(hù)理。口腔細(xì)菌是導(dǎo)致病人肺部感染的危險因素，因此預(yù)防口腔細(xì)菌及牙菌斑形成將有助于降低氣管插管病人肺部感染發(fā)生率，改善病人預(yù)后，縮短病人治療時間，提高病人治療滿意率[17-20]。

總之，氣管插管病人應(yīng)用氯己定口腔護(hù)理能有效提高口腔護(hù)理質(zhì)量及抑菌效果，降低肺部感染發(fā)生率，縮短病人住ICU時間，提高病人滿意率。值得注意的是，由于紗布較軟棉球粗糙，摩擦力大，容易損傷口腔黏膜，因此進(jìn)行口腔擦拭時動作應(yīng)輕柔，擦拭完畢后應(yīng)檢查口腔黏膜完整性，避免損傷口腔黏膜[21-22]。