ICU有創機械通氣病人早期離床康復運動真實體驗的質性研究

重癥監護室(ICU)病人因呼吸、循環及其他臟器功能衰竭需進行有創機械通氣，然而實施有創機械通氣后需鎮痛鎮靜、長期臥床，極易發生ICU獲得性衰弱、ICU譫妄等并發癥[1]。對危重病人盡早進行早期康復運動可預防相關并發癥及減少機械通氣時間、ICU滯留時間[2]。早期離床康復運動主要包括床沿坐、離床坐、離床站立、行走等，其不僅可以刺激病人本體感覺，還能使肌肉抗阻力運動，加速改善病人器官功能狀態[3]。由于危重病人機體創傷重、留置管道多、身體衰弱嚴重，醫護人力資源不足等，病人早期離床康復運動實施難度大、風險高，而病人作為早期離床康復運動受益者，其自身真實體驗對ICU實施早期離床康復運動具有重大參考價值。目前，ICU有創機械通氣病人早期離床活動的質性研究報告較少，因此為真實了解ICU有創通氣病人早期離床康復運動真實感受及體驗進行本次質性研究，以期為ICU臨床護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的性抽樣法選取2020年1月—2020年6月貴州省某三級甲等綜合醫院ICU有創機械通氣病人為研究對象。納入標準：①經氣管插管或氣管切開進行機械通氣的病人；②血流動力學平穩或在血管活性藥物下維持平均動脈壓(MAP)在65～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③初次行離床康復運動的病人。排除標準：①患有認知或意識障礙；②拒絕參與本研究的病人；③無法完成正常交流的病人。樣本量確定以受訪者資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題出現，達到飽和為準。所有研究對象均知情同意，并自愿參加本研究。本研究經醫院倫理委員會審核批準。本研究共納入12例有創機械通氣病人，其中男8例，女4例，年齡30～77歲，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=12)

1.2 研究方法 運用現象學研究方法，結合文獻回顧、臨床專家咨詢初步擬訂訪談提綱。對2例有創機械通氣病人進行預訪談后對提綱反復討論修訂，形成正式訪談提綱。主要包括：①您在初次離床康復運動前有什么擔心？②您在離床康復運動時有什么不適嗎？③您在早期離床康復運動中最大的感受和體驗是什么？④您認為進行早期離床康復運動的障礙是什么？⑤您在早期離床康復運動時還有什么需求和幫助嗎？

1.2.1 資料收集方法 本研究采用面對面半結構式直接訪談方式收集資料。訪談前向病人充分解釋本研究的目的和意義，并就錄音問題征得其同意后簽署知情同意書，訪談時間為病人拔除人工氣道后24 h內，訪談地點為病人床邊。訪談過程中做好錄音和記錄，仔細傾聽并觀察受訪者的語氣語調、表情、神態和動作等非語言行為，使用提問、追問、回應和重復等訪談技術，獲取其最真實的體驗及感受，訪談時間為45～60 min。對收集的資料嚴格保密，以編號代替受訪者姓名，研究結果均采用匿名方式呈現。

1.2.2 資料分析方法 研究者在訪談結束后24 h內將錄音內容轉錄成文字信息，并將訪談過程中受訪者的動作表情及情緒變化標注在相應位置，以便更好地分析受訪者的心理體驗及感受。采用Colaizzi現象學資料分析法對訪談資料進行分析：詳細記錄、仔細閱讀所有訪談資料；提取與研究現象有意義的、相吻合的陳述；將初級編碼進行潛在主題歸類；進一步檢查、核實潛在主題，在主題內部同質性和外部異質性標準的基礎上對部分主題進行拆分、合并或刪減；明確各部分主題的內容及命名。由2名研究者歸納和提煉主題，共同對原始資料轉錄和整理后，獨立進行編碼、主題歸類及提煉主題。意見無法達成一致時，課題組討論達成共識，以保證結果的準確性。

2 結果

2.1 主題1：跌倒、導管滑脫擔心 機械通氣病人因自身疾病高代謝、高消耗、機體攝入能量及蛋白質不足、鎮痛鎮靜藥物的神經肌肉毒害作用、長時間臥床所致神經及肌肉衰弱，使病人對初次離床可能會產生跌倒的恐懼。同時，病人全身留置管道及監護設備較多，離床康復運動可能會發生導管滑脫的風險。P1：“嘴里、身上有管子，下床害怕不小心扯脫，也怕摔倒。”P2：“我已經躺了3 d，感覺頭腦不是很清醒，下床我就怕扶不住摔倒。”P5：“第一次下床我擔心自己摔倒，很久沒有下床，心里還是害怕。”P6：“第一次下床我不需要擔心什么，因為我相信你們的專業，就是怕不小心把鼻腸管帶出來。”P7：“第一次下床我就是害怕嘴里和身上的管子被不小心扯掉。”P12：“我已經好幾天沒吃東西了，怕下床頭暈摔倒(微笑)，其他沒有什么擔心的，我相信你們。”

2.2 身體改變

2.2.1 精神狀態改變 危重病人因病情、鎮痛鎮靜、睡眠紊亂等導致神經遞質釋放而引起病人意識或精神狀態改變，發生ICU譫妄。2016年美國成人譫妄躁動指南指出，為預防ICU病人發生譫妄，推薦早期活動[4]。早期離床康復運動能刺激病人本體感覺，促進病人全身血液循環及器官功能恢復[5]。P1：“離床活動更舒服了，頭腦更清醒了。”P3：“下床活動最大的感受是頭腦輕松，精神好了。”P5：“第一次坐起來我就是覺得自己還不是很清楚，隱隱記得你們把我扶下床坐到輪椅上，體位改變后我才慢慢緩過神來，慢慢睜大眼睛看到醫生、護士，我內心平靜多了。”P8：“下床活動是很好的，接地氣、好得快，整個人都清醒，全身輕松多了。”P9：“覺得自己站起來了，很神奇，大腦不像在床上悶悶呼呼的，更清醒些了，腦袋感覺沒那么重了。”P10：“第一次下床后感覺自己精神好了，比待在床上舒服多了。”

2.2.2 呼吸功能改善 研究證實，危重病人早期離床康復運動可以改善肺組織通氣血流比值，預防和治療墜積性肺炎及肺不張[6]。同時早期離床康復運動還可改善膈肌功能，減少呼吸機依賴[7-8]。病人仰臥位時，呼吸肌收縮及舒張功能受限，背側胸廓活動度受限，胸腔體積縮小，肺組織的活動受限，因而呼吸較費力，咳嗽無力；而病人離床坐位或站立時背側胸廓活動不受限，背側肺組織通氣血流比值改善，同時重力作用后腹腔臟器下移，膈肌活動度增大，病人呼吸、咳嗽能力改善，病人離床康復運動后感覺呼吸更順暢，咳嗽、咳痰能力加強。P1：“離床后呼吸比在床上更順暢，咳痰更有力、更容易了。”P2：“只要沒有碰到嘴里的管子，下床也沒有很難受，感覺呼吸比在床上順暢了，躺在床上就是覺得咳痰無力，下床坐起從管子里咳出好多痰，謝謝你們把我扶起來站、坐，不然我不可能這么快脫掉呼吸機，拔掉嘴里的管子。”P3：“下床后更有力咳痰了，而且咳痰更容易了，咳痰能使上勁了。”P5：“第一次坐起來我就是感覺自己的呼吸也好了很多，自己覺得呼氣量大了。”P6：“下床我最大的感受就是呼吸沒那么累了，咳痰更有力了。”

2.2.3 胃腸道蠕動加強 胃腸道是危重病人多器官功能衰竭(MODS)中最常見、出現較早的衰竭器官之一，胃腸道衰竭加速膿毒癥及MODS的演進[9]。據報道，ICU病人急性胃腸損傷發生率為62%，一旦發生急性胃腸損傷，會導致病人營養不良及腸道菌群移位致感染而影響病人的救治及康復，其病死率更高[9-10]。早期離床康復運動可減輕機械通氣對腹腔臟器的壓迫，改善胃腸道血流，刺激并增強胃腸道蠕動，使脹氣、脹痛等消化道癥狀改善甚至消失，出現饑餓感、排氣排便。P1：“下床不久就感覺自己胃腸道更舒服了，肚子不脹鼓鼓的了。”P2：“離床活動更舒服了，胃沒有飽腹感了，下床后就想大便，大便后全身都舒服了。”P4：“下床坐起后就是胸口兒這里(手指胃區)肚子也安逸了，起來我就想上廁所，在床上我解不出，一是不習慣，二是不想解。”P8：“下床后，我能感覺到餓了，但是醫生說我還不能吃東西，給我輸有營養液，覺得自己肚子也沒有在床上躺著難受，下床坐起不脹了，很快想上廁所。”P9：“床上躺著不覺得餓，下床就感覺肚子餓了，想吃東西，一下床就想大便。”P12：“下床擔心自己肚子痛，下來后并不痛，比在床上躺著舒服多了。”

2.2.4 神經及肌力改善 ICU病人因病情危重、鎮靜、急性期制動等極易發生ICU獲得性衰弱，據報道其發生率為25%～100%[11]。病人在完全臥床情況下肌力每周降低10%～15%，臥床3～5周肌力降低50%，肌肉出現失用性萎縮[12]。而早期康復運動能改善下肢血流動力學，提高病人的肌力及自理能力，從而緩解ICU獲得性衰弱進一步惡化[13-14]。初次早期離床康復運動過程中病人明顯感受到雙下肢神經及肌力逐漸恢復。P1：“第一次下床后，我明顯感覺腰背、臀部不酸軟了，手和腳的活動范圍也大了。”P2：“感覺下床后全身關節沒有在床上僵硬。”P4：“下床后我感覺自己的手腳慢慢有了感覺，不再麻木。”P7：“下床后慢慢地我覺得我的腳有力氣了，希望其他病人也能像我一樣能進行下床康復運動。”P9：“在沒有下床前手和腳都沒知覺，下床后腿和腳麻木感慢慢減輕了。”P11：“下床活動后慢慢坐、站，四肢沒有發軟了。”

2.3 家庭支持力度不夠 ICU機械通氣病人由于氣管插管或氣管切開不能表達自己的訴求，易出現焦慮抑郁，非常渴望得到家人的支持及鼓勵。P1：“我下床就是太麻煩你們了，兒子因為工作忙，沒時間來看我，更不要說幫助我下床活動了，我是覺得太麻煩你們了。”P4：“我想下床活動時有我的家人在身邊，我會更有安全感，家人能一起幫忙攙扶我站起來，我更有信心。”P7：“我希望在康復時，有我的家人在身邊，我想第一時間讓他們看到我能站起來(激動)。”

2.4 重拾生活自信心 早期離床康復運動能提高病人的肌力及改善器官功能狀態，使病人生活自理能力逐漸提升，回歸生活及家庭的信心倍增。P6：“能下床站、走，我覺得自己疾病的救治希望更大了，能站起來，使我的信心倍增。”P9：“你們扶起我的那一刻我非常高興，覺得自己能坐起來、站起來，有了生的希望，感覺是第二次生命。下床坐起來覺得自己像一個正常人，而躺在床上就覺得自己像個廢人。”P8：“下床后覺得自己離拔掉嘴里的管子時間近了，希望其他病人也能像我一樣下床運動。”

3 討論

3.1 ICU機械通氣病人對早期離床康復運動有一定認知 近年來，危重病人早期活動的作用已被證實，醫護人員、病人對早期康復運動的認知水平也得到進一步提升。ICU病人在無早期康復運動禁忌的情況下越早實施效果越明顯。本研究中訪談的12例病人均支持早期離床康復運動，這與研究地點實施早期康復運動項目時間較長，研究地點ICU醫護人員對早期康復運動認知水平較高，對病人宣教充分有關。

3.2 ICU機械通氣病人對早期離床康復運動依從性較高 ICU機械通氣病人經過24～48 h病情急性期過渡到穩定期時，由于鎮靜藥物減少或停用，機體全身炎癥反應逐漸平衡，其他干預治療措施逐漸減少，意識及神經功能逐漸好轉，醫護人員反復宣教離床康復運動益處，從而使病人對早期離床康復運動認知水平提高，迫切希望能得以康復。對于恐懼離床康復運動的病人采用同伴支持教育或觀看其他早期離床康復運動病人的視頻或照片鼓勵其早期離床康復。同時也可采用自我效能管理的方式提高其依從性，自我效能管理的方式是通過拍攝每位病人離床康復運動的視頻或照片，以此幫助病人克服離床康復運動的心理障礙。ICU醫護人員的專業救治能力、預見性護理能力、人文關懷水平等獲得病人的認可與信任，也是機械通氣病人早期離床康復運動依從性較高的原因。

3.3 早期離床康復運動可改善ICU機械通氣病人的機體功能 對危重病人實施早期康復運動可以改善病人的器官功能，預防ICU獲得性衰弱[14]。本研究中的ICU機械通氣病人首次早期離床康復運動后，精神狀態、呼吸功能及咳嗽能力、胃腸道蠕動以及四肢神經及肌力恢復體驗較強烈，多數病人在離床康復運動后24 h內脫機拔管，更進一步說明了早期離床康復運動對病人肺功能的改善有積極作用。

3.4 早期離床康復運動給病人帶來新的希望 盡早為病人實施康復運動不僅能縮短機械通氣時間、ICU滯留時間、總住院時間，而且可降低ICU后綜合征發生率，提高病人生存率及后期生存質量[15]。本研究中的ICU機械通氣病人普遍表示離床康復運動不僅能讓其身體機能逐漸恢復，還可增強自己戰勝疾病的信心，使其看到新的希望，這與Corner等[16-17]研究結果一致。ICU是急危重癥病人集中救治的場所，病人自身的病情嚴重程度、特殊的環境、各種生命支持設備、藥物副作用、無親人陪伴等會使ICU病人產生恐懼和絕望。而在本研究中，醫護人員幫助病人從床上轉移到床下進行康復運動，病人能坐、站、甚至行走，讓病人感覺到自己重新開始了正常人的生活，信心倍增，焦慮和恐懼減輕，促進機體康復。

3.5 ICU機械通氣病人早期離床康復運動的支持系統薄弱 研究證實，ICU病人實施早期康復運動是安全、有效的[18]。ICU病人在病情允許的情況下均可實施離床康復運動，但由于ICU病人治療、護理工作繁多，醫護人員比例不足，同時ICU病人的早期康復離床運動需一支ICU業務能力強、風險防范意識強的醫療、護理、康復的多學科團隊，使得ICU機械通氣病人早期離床康復運動并未普及。本研究地點的ICU僅有ICU醫生及護士幫助病人實施早期康復運動，人力資源不足限制了更多的病人離床康復。本研究中的病人對離床康復運動的時間要求較長，需要護理人員專人看管，占用了資源，且病人期望更多病人能和他們一樣離床活動。從管理層講，醫生及護理人力資源不足，不能保證固定人員實施康復。家屬是病人重要的精神支柱，本研究中病人期望在離床康復時能有家人陪伴，可增加其安全感，也可得到家屬的鼓勵。家屬參與病人的離床康復運動不僅能緩解醫護人員人力資源不足的困境，還可提高病人的社會支持度，增強自信心，促進康復。

4 小結

本研究通過對12例ICU機械通氣病人離床康復運動的訪談資料分析發現，ICU機械通氣病人普遍擔心離床康復運動時跌倒，病人對離床康復運動的益處深有體會，早期離床康復運動依從性較高，康復過程中醫護人員通過同伴教育、病人自我效能管理方式激勵病人康復，增強了病人戰勝疾病的信心，對生命有了新的希望，其心理壓力逐漸緩解。ICU護理工作繁多、醫護人員不足等使得ICU機械通氣病人早期離床康復運動的支持系統薄弱，提示ICU可實施彈性探視方式讓病人家屬幫助病人康復，同時科室管理層應重視人力資源不足的調整。