膀胱腫瘤病人等離子電切術后膀胱痙攣的相關因素分析與護理對策

膀胱腫瘤是泌尿系統中最常見的腫瘤，多表現為血尿、排尿困難、膀胱刺激征等癥狀，常發生于中年男性，具有復發率高等特點[1-2]。其發病率居泌尿系統惡性腫瘤首位，全球膀胱癌發病率居癌性疾病第12位，其中男性發病率為9.6/10萬，女性為2.4/10萬，我國男性發病率明顯高于女性[3]，早期實行手術切除，預防腫瘤轉移或肌層浸潤，可降低復發風險、阻止病情發展[4-5]。目前，等離子電切術成為膀胱腫瘤首選治療方式，相較于單極電切，該術實施時間短，術后愈合快、創傷小、痛苦少且預后優良[6]，然而術后不同程度的膀胱痙攣等問題仍明顯存在，繼而引發陣發性恥骨上疼痛、血尿、漏尿等，阻滯傷口愈合甚至發生引流管堵塞、泌尿系統感染等，延長康復時間[7-8]。因此，本研究探究膀胱腫瘤病人等離子電切術后膀胱痙攣的影響因素，并提出對應護理對策，以期降低膀胱痙攣發生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2019年12月我院泌尿外科189例行膀胱腫瘤等離子電切術病人的住院資料。納入標準：①在我院經影像學或膀胱鏡檢查確診為膀胱內腫瘤樣病變，依據病理診斷和分級、分期符合等離子電切術指證；②實施NMIBC的外科手術治療；③6個月內無手術史；④具有基本表達、溝通與閱讀能力；⑤病人和家屬自愿參與本次調查并積極配合。排除標準：①合并認知障礙或精神障礙性疾病；②合并嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤等；③因各種原因中途轉運者；④臨床資料不齊全。入選病人男155例，女34例；年齡33～74(59.37±6.91)歲；單發腫瘤82例，多發腫瘤107例；臨床分期：T1期130例，T2期59例。術后53例病人發生膀胱痙攣，設為觀察組；另外136例病人未發生膀胱痙攣，設為對照組。

1.2 調查方法 查閱相關文獻結合我院以往臨床經驗自制調查量表，統計病人年齡、合并糖尿病、術后導尿管留置時間、負性情緒、氣囊前端尿管長度、膀胱沖洗液溫度、膀胱沖洗液速度、導尿管氣囊注水量、術后便秘情況、提肛肌訓練依從性等臨床資料。由接受過專業訓練的調查員當場發放調查問卷，耐心一對一講解問卷內容，填寫結束后再次進行詳細核對與統計。共發放問卷189份，有效回收189份，有效回收率100%。

1.3 評判指標 ①合并糖尿病評估標準[9]：病人空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L則判定為合并糖尿病。②負性情緒評估標準[10]：采用Zung焦慮自評量表(SAS)評估病人情緒狀況，標準分=總分×1.25(四舍五入取整)，標準分≥50分為有負性情緒，<50分為無負性情緒。③提肛肌訓練依從性評估標準[11]：高依從性為完全根據指導進行訓練；低依從性為只完成指導訓練中的一部分，有時次數有所減少，甚至極少訓練或完全不訓練。④膀胱痙攣評估標準[11]：專業醫生查看尿常規檢查結果，出現肉眼血尿、鏡下血尿，同時詢問確定病人有膀胱區憋脹、陣發性下腹部疼痛或急迫排尿感受，且恥骨上膀胱區壓痛、導尿管四周血性尿液外溢等視為膀胱痙攣。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，定性資料比較采用χ2檢驗，采用單因素和多因素Logistic回歸分析導致膀胱腫瘤等離子電切術后病人膀胱痙攣的相關因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 膀胱腫瘤病人等離子電切術后膀胱痙攣的單因素分析 單因素分析結果顯示：合并糖尿病、負性情緒、氣囊前端尿管長度、膀胱沖洗液溫度、膀胱沖洗液速度、導尿管氣囊注水量、術后便秘、提肛肌訓練依從性是影響膀胱腫瘤病人等離子電切術后發生膀胱痙攣的相關因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響膀胱腫瘤病人等離子電切術后膀胱痙攣的單因素分析 單位：例

2.2 膀胱腫瘤病人等離子電切術后膀胱痙攣的多因素Logistic回歸分析 以膀胱腫瘤病人等離子電切術后膀胱痙攣為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析(自變量賦值見表2)。結果顯示：負性情緒、氣囊前端尿管長度≥3.0 cm、膀胱沖洗液溫度<34 ℃、術后便秘、提肛肌訓練依從性低是膀胱腫瘤病人等離子電切術后發生膀胱痙攣的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響膀胱腫瘤病人等離子電切術后膀胱痙攣的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿外科常見疾病，約占全部惡性腫瘤的3.2%，臨床癥狀反復發作、遷延不愈，病人遭受較大身心負擔、依從性較低[12]。傳統治療方式多為開放手術切除，治療成本高、手術難度大，目前等離子電切術由于創傷小、手術時間短、痛苦少等特點已被廣泛應用[13-14]。膀胱痙攣是該術常見并發癥，會影響組織傷口愈合、引發劇烈疼痛，嚴重者出現導管堵塞、繼發性出血等癥狀，影響病人術后恢復。本次調查的189例病人中53例術后發生膀胱痙攣，占28.04%。導致膀胱痙攣的誘因較多，多因素Logistic回歸分析結果顯示：負性情緒、氣囊前端尿管長度≥3.0 cm、膀胱沖洗液溫度<34 ℃、術后便秘、提肛肌訓練依從性低是膀胱腫瘤病人等離子電切術后發生膀胱痙攣的獨立危險因素(P<0.05)。

3.1 負性情緒 負性情緒是膀胱腫瘤病人等離子電切術后發生膀胱痙攣的獨立危險因素(P<0.05)，還會加重痙攣程度與發作持續時間。分析原因：交感神經張力與病人焦慮、煩悶等情緒相關，受持續負性情緒影響不僅阻礙病人垂體、下丘腦、腎上腺皮質系統正常功能運行，還可抑制逼尿肌致膀胱不穩定，從而使前列腺素、緩激肽等物質釋放異常，引發下肢屈曲、拔管不暢，導致留置管路出血形成血塊，阻礙引流，升高膀胱痙攣風險[15]。另外，焦慮、恐懼等還可反映病人對等離子電切術認知不足，誘發全身肌肉收縮最終發生膀胱痙攣，加重負性情緒，形成惡性循環。

護理對策：責任護士術前應主動與病人溝通，詳細介紹膀胱腫瘤等離子電切術療護流程、注意事項、術后康復及并發癥預防等，增強病人病情治愈與手術方案信心，消除其緊張、焦慮情緒，積極開導鼓勵，并邀請成功完成手術與康復的病人交流促進信心建立。

3.2 氣囊前端尿管長度≥3.0 cm 近年來國內外文獻有關氣囊前端尿管長度與膀胱腫瘤圍術期膀胱痙攣發生風險關系的研究較少。董海靜等[16]研究不同長度氣囊前端雙腔氣囊尿管對膀胱造瘺的影響，認為氣囊前端尿管長度越短，膀胱痙攣發生率越低，這與本次調查發現“氣囊前端尿管長度≥3.0 cm是膀胱腫瘤病人等離子電切術后發生膀胱痙攣的獨立影響因素”相似。可能原因：氣囊大小和形狀相同的情況下，隨著氣囊前端尿管長度延長，富含副交感神經纖維的膀胱逼尿肌肌束間的各種刺激增大，膀胱逼尿肌收縮更強烈，導致排尿反射異常，增加膀胱痙攣及尿道口滲尿發生風險[17]。

護理對策：由于臨床多關注氣囊大小、尿管粗細、引流是否通暢等對膀胱痙攣的影響，并采取對應抑制膀胱痙攣的藥物治療，忽視較長氣囊前端尿管對膀胱的刺激，所以建議護理人員向采購部門反映，采購氣囊前端尿管長度較短的尿管，以降低尿管導致的膀胱痙攣及尿道口滲尿發生率，減輕病人痛苦。

3.3 膀胱沖洗液溫度<34 ℃ 膀胱沖洗液溫度<34 ℃是膀胱腫瘤病人等離子電切術后發生膀胱痙攣的獨立危險因素(P<0.05)，這與陳建英等[18]指出的“沖洗液溫度及沖洗速度不適，易刺激病人膀胱平滑肌并導致痙攣”的結果相符。原因在于：34～36 ℃為低于體溫而高于皮膚溫度的人體接觸適宜溫度，膀胱沖洗液溫度在<34 ℃，接近室溫的22～24 ℃時會持續帶走病人機體熱量，引發寒戰，抑制機體免疫功能、阻礙血小板凝血功能，增加膀胱電切術創口的出血量，還會導致副交感神經興奮，誘發全身肌肉收縮，致使大量凝血因子聚集，導致血栓增加，堵塞導尿管，致使膀胱痙攣。

護理對策：建議醫護人員采用恒溫箱對沖洗液加熱到與體溫一致，冬季可酌情加溫，膀胱沖洗應密切關注引流、出血等情況，合理避免熱量散失。

3.4 術后便秘 術后便秘也是膀胱腫瘤病人等離子電切術后發生膀胱痙攣的獨立危險因素(P<0.05)。宋東霞等[19]研究指出，病人術后持續便秘之所以影響膀胱引流、增加膀胱痙攣發生概率，是因為腹內壓增高會加速術后創口滲血與血塊形成；另一方面，大量糞便堆積在直腸內，直接壓迫前列腺窩，也會持續刺激交感神經、副交感神經興奮，成為膀胱痙攣的高發誘因。

護理對策：術前1周，建議責任護士指導病人進行盆底肌和排尿中斷訓練，增強盆底肌、尿道四周肌張力，同時術前予以腸道清潔，術后督促病人每日飲2 500 mL水，指導病人正確的咳嗽姿勢(雙手向內提托腹肌并保持下肢彎曲)，必要時酌情予開塞露治療。

3.5 提肛肌訓練依從性低 提肛肌訓練依從性低是膀胱腫瘤病人等離子電切術后發生膀胱痙攣的獨立危險因素(P<0.05)。病人提肛肌訓練依從性越低，術后膀胱痙攣發生率越高。分析原因：臨床實踐證明，提肛肌訓練是減輕血液凝固、降低術后膀胱內壓的重要康復措施[20]，其可有效減少病人膀胱儲尿期不自主收縮、增加逼尿肌壓力等不良習慣，同時提升膀胱交感神經興奮閾值。提肛肌訓練依從性高的病人相較于依從性低者，其心率、血壓、膀胱內壓等指標波動更小，負性情緒明顯更低，進而有效降低術后病人膀胱痙攣發生風險[21]。

護理對策：自病人入院起開展術前宣教，積極加強病人膀胱痙攣原因、提肛肌訓練重要性的認知，做好充足運動鍛煉準備，術后48 h可進行提肛肌訓練,循序漸進地協助病人深呼吸，肛門用力收縮保持10 s，積極監督并鼓勵病人，以利于提肛肌訓練依從性的提升。

綜上所述，本研究認為護理人員應加強膀胱腫瘤病人等離子電切術圍術期心理疏導、管道護理，提升病人依從性及自護能力，做好沖洗液溫度調節，以有效降低膀胱痙攣等并發癥發生風險，改善臨床療效。