全腔靜脈肺動脈連接術后新發腹腔積液的危險因素及護理對策

全腔靜脈肺動脈連接術(total cavopulmonary connection,TCPC)是治療復雜型先天性心臟病病人的一種重要的手術方式，是將上腔和下腔靜脈的血流連接到肺動脈，以糾正缺氧癥狀[1]。病人下腔靜脈與肺動脈連接后會引起下腔靜脈壓升高，導致腹部臟器的靜脈回流阻力增加，引起體循環的靜脈壓升高[2-4]。

由于病情復雜、手術難度大，術后容易發生多種并發癥，包括低心排綜合征、低氧血癥、房性心律失常、腦水腫、腎損傷、胸腹腔積液等[5-6]。臨床中TCPC術后新發腹腔積液的病人常見，但相關研究較少[7-8]。本研究通過回顧性分析我院TCPC病人的臨床資料，了解術后新發腹腔積液的發生情況，并分析其預測因素及護理對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月—2019年7月在廣東省人民醫院心外科實施TCPC手術病人的臨床資料。

1.2 調查方法 通過電子病歷系統和護理系統，收集病人的人口學信息及術前、手術及術后等臨床資料。

1.3 評價標準 將術后72 h內超聲診斷為中量腹腔積液(>100 mL)或行腹腔積液置管引流定義為術后新發腹腔積液。

2 結果

2.1 TCPC術后病人新發腹腔積液的單因素分析 本研究共納入112例病人，新發腹腔積液組19例，非腹腔積液組93例。新發腹腔積液組病人較非腹腔積液組病人體外循環時間更長，液體平衡量更大，術后上腔中心靜脈壓(CVP)和下腔CVP壓力更高，術后肌酐值更高，比較差異有統計學意義(P<0.05)。預后方面，新發腹腔積液組病人較非腹腔積液組病人術后呼吸機輔助時間更長，需要滯留重癥監護室的時間更長，30 d內死亡率更高，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 TCPC術后病人新發腹腔積液的單因素分析

2.2 ROC曲線分析 選取單因素分析中有統計學意義的指標，采用ROC曲線分析其對新發腹腔積液的預測價值。結果顯示，體外循環時間、液體平衡、上腔CVP、下腔CVP、術后肌酐值對TCPC術后新發腹腔積液具有較好的預測價值(P<0.05)，見圖1、表2。

圖1 預測TCPC術后病人新發腹腔積液的ROC曲線

表2 TCPC術后病人新發腹腔積液的預測因素

3 討論

3.1 TCPC術后病人新發腹腔積液的預測因素 本研究結果顯示， TCPC術后新發腹腔積液的病人較無腹腔積液的病人呼吸機輔助時間更長，需要重癥監護的時間更長，30 d死亡率更高，體外循環時間更長，液體平衡量更大，術后上腔CVP和下腔CVP壓力更高，術后肌酐值更高。體外循環時間、液體平衡、上腔CVP、下腔CVP、術后肌酐值是TCPC病人術后新發腹腔積液的預測因素。因此，醫護人員應在病人病情穩定時，盡早脫離呼吸機，保持每日液體平衡量，準確測量上腔CVP和下腔CVP壓力，每日抽血監測肌酐情況。

3.2 促進靜脈血液回流入肺動脈的措施 TCPC術后體靜脈直接順壓力階差進入肺動脈，為有利于靜脈血液回流入肺動脈，術后需要調整病人體位，上身抬高30°且下身抬高15°。機械通氣期間應盡量避免使用高呼氣末正壓(PEEP)，通常設置較低水平的PEEP為1～3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。及時排痰，避免肺泡萎陷以使肺血管阻力增高。病情穩定時，幫助病人盡早脫離呼吸機，恢復胸腔負壓，有利于體靜脈的回流[9]。

3.3 準確測量CVP 監測上下腔CVP對于TCPC術后病人非常重要。TCPC術后的初始階段，為了維持病人足夠的心臟前負荷及心輸出量，通常需要通過晶體及膠體進行容量復蘇，易造成液體負荷過重[10]。術后肌酐較術前升高，腎損傷發生率高，易造成液體出入量正平衡[11]。體外循環后產生的全身炎性反應可能導致內皮細胞受損及毛細血管液外滲，從而引起肺血管阻力升高，因此需要提高CVP以保證足夠的回心血量[12-14]。心肌功能受損而導致的舒張末期壓力升高也可導致CVP升高[15]。較高的術后上腔CVP和下腔CVP壓力是肺循環阻力的體現。上下腔靜脈血直接回流至肺，無右心室泵血功能，因此要克服肺動脈阻力直接進入肺循環，中心靜脈壓要高于肺動脈壓才能維持肺血流，術后靜脈壓升高會使全身淋巴回流受阻[3]，導致腹部臟器靜脈回流阻力增大，靜水壓升高，病人出現尿少或無尿，腹部可見靜脈曲張及腹脹，觸摸腹部皮膚緊繃及有振水感，引起腹腔積液[7]。

病人的體位以及零點定位的高低會影響CVP測量的準確性。換能器零點水平要準確放置在右心房中點平面上，在平臥時相當于腋中線第四肋間隙水平。參考平面的誤差是中心靜脈壓讀數的重要影響因素，故需多次歸零校測[16]。

嚴格的管道管理是監測CVP值準確的關鍵環節，管道受壓、扭曲會導致管腔阻力增大，輸注血液等黏度較大的液體，會影響壓力的傳導；測壓管道中若有氣泡存在，會使測量點CVP值增高。若管道接頭松動、漏液，則會使測量的CVP值偏低。與輸液同路，測壓時應暫時關閉輸液[17]。

3.4 腹腔置管引流護理及觀察 腹腔積液產生是一個漸進的過程，逐漸增多的腹腔積液導致腹腔壓力增高，腹部皮膚緊繃，因此要注意觀察病人腹部情況。判斷是否出現腹部緊張，必要時可以測量腹圍，動態觀察；觀察到有腹部緊張時應提醒醫生行腹部超聲檢查的必要性[18]。腹腔置管引流是術后處理腹腔積液的主要治療手段，置管后引流管的通暢與否和固定情況是護理管理的關鍵。置管后應給予妥善固定，操作應輕柔，以避免導管脫出或扭曲[19]。穿刺點周圍皮膚應保持干燥清潔，若觀察到敷料有滲液、滲血或敷料脫落時應及時更換，換藥操作過程要嚴格遵守無菌操作規范[20]。引流腹腔積液過程中應注意觀察病人的心率和血壓[19]，還有腹腔積液的顏色、性狀及量，同時觀察病人24 h出入量。如引流不通暢，血氣分析中電解質升高，則可考慮進行腹膜透析[21]。

3.5 營養支持 TCPC術后病人靜脈壓力過高，可引起腹部臟器靜脈回流阻力增大，引起腹腔積液。術后常規給予病人高蛋白、高熱量及高維生素飲食，注意補充丟失的電解質及液體量。應盡早啟動腸內營養，促進腸蠕動，預防胃腸黏膜損傷及出血。

4 小結

腹腔積液是TCPC術后病人的常見并發癥之一，處理不及時會使病情惡化，影響病人預后。圍術期護理要重視術后新發腹腔積液的各種危險因素，加強病人腹部體征的觀察，做好上腔、下腔CVP的監測及保證液體平衡量，做到早發現、早診斷、早治療。