社區骨關節炎中西醫結合標準化防治流程開發：以顓橋社區衛生服務中心為例

許成燕，陳國蓉，李言，陳軍香，王教明，李麗秋

骨關節炎是社區老年人的常見慢性病之一，目前針對其規范化診療的中醫、西醫臨床研究已有一定數量發表，但相較于其嚴重的患病形勢，其關注度仍有不足［1］。另外，雖然骨關節炎相關的指南較多［2-11］，但很少有關注到社區衛生服務情境下骨關節炎規范化診療的基層指南發布。現有骨關節炎指南中，也多側重介紹膝骨關節炎，其他部位骨關節炎的介紹內容較少。由于現有骨關節炎指南中的內容與社區醫務人員的實際工作間存在差異，導致社區開展相應服務時缺乏標準化流程，使得骨關節炎的社區防治工作較為零散、無序，難以長期、有效開展。標準化的服務流程是社區衛生服務中心開展單病種專病診療路徑建設的重中之重。此外，社區骨關節炎潛在人群基數龐大，而社區居民對該病的重視度不夠，社區衛生服務中心若能夠及時篩查出高危人群并開展針對性健康教育和干預，則可大大降低骨關節炎的患病率，同時減輕上級醫院的接診壓力。從另一個角度來看，若社區衛生服務中心可以從動員篩查階段即形成較為完整、有效的防治流程，并從機構內部培養出可提供有效服務的能力，那么這也有利于提高社區全科醫生的簽約率，進而增強社區居民與社區衛生服務中心的黏性。這不僅對社區自身發展有益，也有利于構建健康、和諧的全-專聯合醫療服務體系。陳慶奇等［12］針對膝骨關節炎管理流程的研究已經考慮到家庭醫學科的特殊性，但遺憾的是，其僅涉及對臨床服務內容的梳理，尚未涉及在實際場景中的應用、機構內各學科間的配合、不同級別醫療機構間的協作。本研究以上海市閔行區顓橋社區衛生服務中心（簡稱顓橋社區）為例，以顓橋社區-復旦大學附屬上海市第五人民醫院（簡稱市五醫院）醫聯體內部的雙向轉診模式為基礎，分析“社區骨關節炎中西醫結合標準化防治流程”（簡稱“防治流程”）在設計過程中的技術要點和難點，并形成一套完整、可實際應用的“防治流程”，從而為顓橋社區骨關節炎單病種專病診療路徑建設奠定基礎。同時，也將其歸納為社區單病種防治流程開發的通用流程，以期為同行提供參考。

1 成立顓橋社區骨關節炎診療服務流程研究項目小組

項目小組由顓橋社區的管理人員、骨關節炎專病業務帶頭人、專業醫療科技咨詢團隊成員共7人組成。小組成員年齡為37～54歲，平均年齡為（41.6±5.7）歲；工作年限為10～32年，平均工作年限為（17.0±7.3）年；學歷為碩士研究生3人，本科生4人；專業為中醫學2人，全科醫學2人，預防醫學、臨床醫學、統計學各1人；職稱為高級2人，中級5人。

2 “防治流程”的開發過程與成果

“防治流程”的開發包括3個階段，分別為：籌備階段、開發階段、信息化階段。各階段使用的研究方法和成果介紹如下。

2.1 籌備階段

2.1.1 方法 （1）文獻回顧法：于2020年3月，系統檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、谷歌學術、PubMed、Science Direct數據庫，以獲得與社區骨關節炎標準化防治有關的文獻。中文檢索策略為：“骨關節炎”OR“國際”OR“國內”OR“基層版”AND“防治指南”OR“專家共識”OR“規范”OR“管理方案”OR“指導原則”；英文檢索策略為："Osteoarthritis"AND "Guidelines" OR "Expert Consensus" OR "Standards" OR"Management Programs" OR "Guiding Principles"。文獻發表時間設定為2008—2020年。形成文獻庫，作為項目小組在開發階段的參考依據。（2）調查法：通過現場模擬患者就診、收集機構目前人員配置資料，梳理出標準化防治流程中各環節涉及的現有業務崗位與對應在崗人員清單，并框定本次社區骨關節炎診療路徑覆蓋的服務范圍。（3）小組討論法：基于對顓橋社區基本人員情況的梳理和對目標的清晰界定，開展項目小組會議，制定項目進度安排，特別是要清晰界定整個開發過程的階段性事宜和各階段所需外援、角色分工，以供開發質控使用。

2.1.2 結果 （1）初步檢索獲得文獻57篇，經閱讀后最終納入符合要求的文獻10篇，文獻篩選流程見圖1。其中，中文文獻7篇［2-8］、英文文獻3篇［9-11］，見表1。（2）籌備階段結束后，項目小組成員及相關人員清單已確定，服務范圍已框定，包括：社區動員環節、評估（篩查）環節、診斷環節、干預環節、跟蹤隨訪環節。其中，根據決策層的意見和顓橋社區的簽約需求，社區動員環節、評估（篩查）環節和跟蹤隨訪環節為本次顓橋社區骨關節炎防治流程開發的重點。

表1 “防治流程”籌備階段形成的參考文獻庫Table 1 List of documents used in the development of community-based osteoarthritis prevention and treatment pathways

圖1 骨關節炎防治指南/標準類文獻的檢索流程圖Figure 1 Flow chart of screening for osteoarthritis prevention and control criteria，and relevant studies

2.2 開發階段

2.2.1 標準操作流程（SOP）1.0的開發

2.2.1.1 方法 于2020年4月，采用小組討論法確定首先要完成的開發內涵，包括診療環節及各環節所需技能、人員、場所、工具，定義為SOP 1.0。具體實施過程為：（1）通過2次小組會議，以顓橋社區-市五醫院醫聯體內部的雙向轉診模式為基礎，結合自身診療經驗，參考籌備階段形成的文獻庫，由項目小組成員梳理出骨關節炎SOP涉及的診療服務環節及各環節涉及的技能、人員、場所、工具、供方角色。（2）梳理完成后，分析顓橋社區現狀與待開發SOP需配備的資源之間的差距，整理成需求清單，并開始籌備相關資源，包括工具的開發、場所的準備、設備或藥物的采買、技能的學習。

2.2.1.2 結果 （1）SOP 1.0：根據籌備階段整理的文獻庫，結合顓橋社區的實際情況和項目小組成員的臨床經驗，采用SOP 1.0清單采集表（圖2）梳理出社區動員環節、評估（篩查）環節、診斷環節、干預環節、跟蹤隨訪環節的必備技能、人員、場所及工具（圖3）。（2）需求清單：結合SOP 1.0和顓橋社區實際配置現狀，梳理出需求清單（圖4）。于2020年5月上旬，針對需求清單內標注為“暫未配置相關資源”的具體內容，由項目小組自主開發骨關節炎高危篩查表、骨關節炎篩查表、A類社區健康教育-骨關節炎健康宣教手冊（一般人群）、B類社區健康教育-骨關節炎健康宣教手冊（高危人群）、C類社區健康教育-骨關節炎健康宣教手冊（骨關節炎患者）、D類社區健康教育-骨關節炎健康宣教手冊（醫護專業版）、骨關節炎跟蹤隨訪內容，以完善診療路徑中的必備工具。

圖2 SOP 1.0清單采集表Figure 2 An example of SOP 1.0 collection list with part of the contents displayed

圖3 SOP 1.0 清單Figure 3 SOP 1.0 list of

圖4 顓橋社區“防治流程”開發對應需求清單及相關資源配置情況Figure 4 The demand list and the allocation of related resources for the development of osteoarthritis prevention and treatment process by Zhuanqiao Community Health Center

2.2.2 SOP 2.0的繪制及改良 于2020年5月下旬，完成技能補充和資源配置。總結專病門診運行3個月（2020年7—9月）的臨床經驗，并開展項目小組討論。運用Visio軟件在SOP 1.0基礎上增加服務對象信息，以服務對象為線索，重新梳理并繪制服務環節、各環節可提供服務的場所、相應服務內容、信息決策判斷、下一步處置等，形成SOP 2.0。SOP 2.0初稿由項目小組負責人繪制，后經項目小組反復討論、修訂，得到SOP 2.0終稿。

2.2.3 SOP 3.0的深化及改良 （1）于2020年10月，從顓橋社區現執行的收費服務清單中整理出與骨關節炎有關的項目，并與國家基層醫療收費項目中與骨關節炎有關的項目合并，得到完整的社區骨關節炎防治診療服務包服務項目清單。（2）運用Visio軟件，結合顓橋社區現開展的骨關節炎相關收費服務項目和國家規定的骨關節炎相關基層醫療收費服務清單，在SOP 2.0的基礎上，添加各環節的服務場所、服務人員、服務項目，并通過項目小組討論繪制出SOP 3.0，經項目小組反復討論、修訂后，得到SOP 3.0終稿。

2.2.4 SOP 4.0定稿 于 2020年 11月，召集 SOP 3.0中各環節涉及的所有業務人員（包括社區衛生中心內部和外部的全部成員）、運營層及管理層，開展焦點小組訪談。參訪人員包括市五醫院骨科專家、顓橋社區管理人員、顓橋社區骨關節炎診療服務各環節業務負責人共21人。參訪人員年齡為30～62歲，平均年齡為（39.6±7.5）歲；工作年限為3～40年，平均工作年限為（15.7±9.1）年；學歷為博士研究生1人，碩士研究生4人，本科生16人；專業為中醫學3人，全科醫學10人，預防醫學2人，康復醫學2人，護理學3人，臨床醫學1人。訪談由具有較強專業性和訪談經驗的醫療科技咨詢團隊主持。訪談目標為：（1）所有成員認可自己在防治環節中的服務角色和服務內容；（2）認可其他人員在防治環節中的服務角色和服務內容；（3）確認銜接環節的人員與信息對接細節；（4）對整個社區骨關節炎“防治流程”達成共識并確認合作關系，為“防治流程”的實際運行奠定基礎。焦點小組訪談的核心訪談結果見表2。

表2 焦點小組訪談專家意見Table 2 A summary of experts' opinions on osteoarthritis prevention and treatment collected using focus group interviews

根據訪談結果，對SOP 3.0進行修訂，形成SOP 4.0。SOP 4.0包括10項內容，分別為：（1）服務對象；（2）服務時間；（3）服務地點，包括線上、線下；（4）服務所需工具，包括診斷和治療工具、主觀和客觀診斷工具、定性和定量工具；（5）服務人員；（6）服務所需技能；（7）對應服務內容（清單）；（8）所涉服務費用（成本）；（9）生成數據清單；（10）本條操作循證依據。進一步根據焦點小組訪談意見進行修訂，得到SOP 4.0終版，即“顓橋社區骨關節炎診療路徑”（圖5）。

圖5 顓橋社區骨關節炎診療路徑Figure 5 The diagnosis and treatment process of osteoarthritis developed by Zhuanqiao Community Health Center

2.3 信息化階段 以籌備階段檢索到的文獻庫和開發完成的SOP 4.0具體內容為依據，挖掘并梳理出社區骨關節炎診療路徑中涉及的所有指標，形成覆蓋動員、篩查、診斷、干預、跟蹤隨訪5個環節的基本信息、評估信息、干預信息等全口徑數據結構表，為進一步信息化開發做好準備。同時也為實際運行時的數據采集和儲存，遠期的科學研究和數據挖掘奠定基礎。

3 討論

3.1 籌備階段 籌備階段的任務為確定組織架構、學習相關指南及文件、確定服務范圍。

第一，確定組織架構。先確定業務層的帶頭人、運營層和決策層負責人，有利于項目的逐步推進。本機構的項目小組成員確定后，每一步驟均責任到人，每位成員均有明確的責任與任務，以清晰指導各方配合。（1）決策層做好頂層設計、確定帶頭人及服務范圍等重大方向性決策；（2）運營層在項目開發過程中負責資源的合理配置，支持業務層開發所需的資源配給，協助統籌機構內部不同科室，甚至機構外部人員（如上級醫院相關負責人）；（3）業務層帶頭人負責研究具體的技術、知識難點，落實開發SOP。業務層帶頭人的專業背景及所處科室十分重要，即使為同一病種的SOP，業務層帶頭人的不同背景也會賦予其主導開發的SOP不同形態。本研究的業務層主負責人為中醫全科醫生，因此本社區骨關節炎標準化防治流程的亮點之一是初步探索中西醫結合的防治體系，將中醫更全面地運用到骨關節炎防治的各個環節。

第二，學習相關指南和文件。在籌備階段，由項目業務層負責人檢索相關指南及文件，此階段需尤為注意的點在于檢索到的指南需全面、權威。本研究檢索到7篇國內指南和3篇國外指南，在學習指南的過程中，發現以下問題：（1）指南對于發病率較高的膝骨關節炎的診斷、治療介紹較為詳細，而針對其他部位骨關節炎則為簡要描述，但本研究開發的社區骨關節炎防治流程擬將所有部位骨關節炎納入管理，因此髖骨關節炎、指間骨關節炎及其他部位骨關節炎的相應內容需要在以后的研究中通過臨床經驗總結、文獻檢索、專家咨詢等方式補充完整。（2）本研究檢索到的指南文獻不包括“基層版”指南，故當前文獻庫中的指南內容需由項目小組成員結合本社區實際條件和功能定位進行必要篩選。

第三，確定服務范圍。在確定了組織架構并對相關指南進行學習后，項目小組決策層結合機構的發展方向及階段，確定了本次開發防治路徑的服務范圍，包括社區動員環節、評估（篩查）環節、診斷環節、干預環節、跟蹤隨訪環節。社區衛生服務中心的目標及供需雙方的需求不同，框定的服務范圍也大不相同。以本研究的社區骨關節炎診療服務流程項目為例，顓橋社區有提升機構本身簽約服務的需求，居民層面的骨關節炎發病率、患病率較高，但關注度不夠，且高危人群比例較高，具有較高的健康管理需求［13］。因此，本防治流程的服務范圍囊括了社區動員環節、評估（篩查）環節、診斷環節、干預環節、跟蹤隨訪環節。但是，通過前期文獻學習，并未有規范化、標準化的資料可以指導社區動員環節、評估（篩查）環節、跟蹤隨訪環節的工作，因此結合決策層的意見和顓橋社區的簽約需求，社區動員環節、篩查環節、跟蹤隨訪環節為本次開發的重點，且所用工具也需要顓橋社區自行開發。

至此，依據單病種“患者納入”應遵循的3項原則（供方角度的覆蓋能力、需方角度的可及性、診療方案上的科學性［14］），入口應輸入的信息（包括單病種臨床實踐指南、社區劃定的防治服務范圍、社區需要配置的資源清單）已全部備齊。

3.2 開發階段 籌備階段完成后，進入開發階段，通過 SOP 1.0至SOP 4.0的不斷完善，最終開發出“顓橋社區骨關節炎診療路徑”。首先，正如籌備階段學習現有指南文獻時發現的，文獻中的相關技能和方法不能直接應用于社區，因此SOP 1.0采集清單的填寫是在學習指南后，結合社區實際條件和功能定位，進而對社區骨關節炎防治體系中涉及人員、場所、工具、技能進行清晰界定。此處，SOP并非將機構現有相關技術列出，而是需要列出所有社區可開展的技術與知識，與機構本身目前的發展階段無關。部分社區衛生服務中心無條件開展但在防治過程中屬于必不可少的環節，則需要借助醫聯體的資源，為患者提供完整、有效的診療服務，這些內容也需要在此階段整理列出，并標明相應的上級醫院對接人。如本研究中的修復性治療和重建性治療的手術治療部分，是中、晚期骨關節炎患者必不可少的治療手段，但社區衛生服務中心無法提供手術治療，故本研究在SOP 1.0清單中標明負責人為上級醫院骨科專家。

接下來，根據SOP 1.0的內容，結合社區資源現狀，得出一份需求清單。需求清單內標注為“暫未配置相關資源”的具體內容包含了設備設施等一系列需要采購的類目，需要運營層負責人籌集多方資源配備，同時仍需聯系上級醫院或有經驗的同行派本機構相關業務人員前往學習相應診療技能和知識，或直接對外招募相關人才。需求清單中包含的技術和工具等均可成為本次SOP建設的特色，比如由項目小組自主開發的骨關節炎高危篩查表、骨關節炎篩查表、A類社區健康教育-骨關節炎健康宣教手冊（一般人群）、B類社區健康教育-骨關節炎健康宣教手冊（高危人群）、C類社區健康教育-骨關節炎健康宣教手冊（骨關節炎患者）、D類社區健康教育-骨關節炎健康宣教手冊（醫護專業版）、骨關節炎跟蹤隨訪內容。這些在社區動員環節、評估（篩查）環節、跟蹤隨訪環節起到了關鍵作用，開發完善且經過實踐檢驗后便可向同行推廣，甚至形成一套標準化的社區骨關節炎指導手冊。

當需求清單中的所有條目均配置齊全后，則進入了SOP 2.0開發階段。在此階段應先專注于單病種臨床診療路徑的完整性、科學性，可暫不考慮場所、人員等信息，當診療路徑基本確認后再加入場所、人員、服務清單等信息，從而使該診療路徑更具可行性，也即形成SOP 3.0。下一步，則是召開焦點小組訪談，需要注意的是，SOP內涉及的所有相關業務人員和負責人均應參與，不僅包括機構內部，還包括上級醫院的負責人。本項目的焦點小組訪談一共召集21人，不僅包括顓橋社區骨關節炎專病醫生、相關護士、家庭醫生助理、康復醫師、檢驗科醫師等，還包括上級醫院的骨科主任。

焦點小組會議后各成員不僅對SOP提出了寶貴意見，而且均深入了解了自身崗位負責的環節和職責，熟悉了銜接環節的對接人，確定了溝通模型。上級醫院的專家主要針對臨床診療上的關鍵點提出技術支持，不僅補充了指南中不完整的部分，還提供了臨床多年的經驗總結。如：髖骨關節炎需要在確診前與先天性髖關節發育不全進行鑒別診斷，在運用糖皮質激素治療前需確認患者是否患糖尿病、是否有活動性感染等。機構內成員的所提意見，一方面主要涉及環節和場所是否準確和合理，如本項目中顓橋社區體檢中心負責人提出社區動員的地點可以在分中心增設，此條意見也為本骨關節炎服務包更好地開展提供了更多可能性；另一方面，由于項目業務主負責人為中醫全科醫生，其對其他專業領域的認知可能有所不足，此時機構內成員的意見則可以幫助彌補這一點，如顓橋社區康復科醫生提出康復的概念不僅為術后康復，而應在骨關節炎患者的全程甚至早期初篩時便開始介入，因此根據此條意見本診療路徑在診斷環節增設了康復隨診的場所和人員，使得流程更專業、科學，從而為患者提供更有效的服務。

3.3 信息化階段 SOP流程基本建設完成，后期將進行SOP的信息化開發，為信息的留存及后續服務評價做好充分準備。在信息化開發階段，由于醫療信息的特殊性，不能完全依賴信息化公司人員將SOP內容充分、準確地轉化為數據庫信息，因此項目小組擬將專業醫療信息轉化為結構化數據結構表，再由信息化公司轉化為信息化平臺、數據庫等形式。

4 對同行的建議與項目改進計劃

本研究為同行展示了完整的、從零到構建一個新服務體系的全部過程，其中的基本流程和方法值得借鑒和參考。整個建設過程持續近一年，最終建設結果得到了機構內相關成員的認可，開發的流程和工具已在臨床上付諸應用，實現了成果的轉化。獲得此成效的關鍵在于：（1）引入專業項目管理團隊，在項目初始階段就輔助進行比較完善的項目設計與計劃實施；（2）納入執行力強的團隊成員，全程協同作戰、共同決策、共同建設，完成各個環節；（3）始終堅持社區衛生服務中心的功能定位，將“以健康為中心、以患者為中心、閉環式管理”作為流程建設和評價的關鍵，建設覆蓋發現（動員和評估/篩查）、管理（診斷和干預，含轉診）、隨訪3個階段的閉環管理流程，確保目標對象不脫落，并能順利地從專科轉回社區。SOP建設完成后及時有效的評價和反饋機制十分必要，目前本研究仍處于運行階段，將在運行一段時間后做進一步的評價與優化。

作者貢獻：李麗秋負責研究的實施與可行性分析，并對文章整體負責，監督管理；許成燕負責文章的構思與設計、論文的撰寫、結果的分析與解釋；陳軍香負責論文的修訂、文章的質量控制及審校；陳國蓉、李言負責數據收集、統計學處理；王教明負責數據整理。

本文無利益沖突。