中國(guó)社區(qū)全科醫(yī)生工作壓力現(xiàn)狀及其影響因素研究

何武，平文俊，張?chǎng)斡睿鹾陚ィ菭q，馮晶，甘勇*

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入、《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的提出及廣大人民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求的日益增加，全科醫(yī)生這一職業(yè)群體在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用越來(lái)越突出。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)改革和發(fā)展的主要目標(biāo)是讓不同地區(qū)的居民享有平等的健康服務(wù)，促進(jìn)居民健康的關(guān)鍵策略之一是培養(yǎng)一支穩(wěn)定、可及、有資質(zhì)、有效率的基本醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍［1］。因此，提高人民健康水平和加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)有著密不可分的聯(lián)系，推廣以社區(qū)為基礎(chǔ)、以家庭為單位、以人和健康為中心的全科診療模式是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)。但隨著社會(huì)的不斷發(fā)展、經(jīng)濟(jì)和生活水平的不斷提高、醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，高度信息化和智能化的醫(yī)療服務(wù)模式相繼出現(xiàn)，全科醫(yī)生的工作也面臨著全新的挑戰(zhàn)。

20世紀(jì)70年代，有關(guān)壓力的概念被引進(jìn)工作場(chǎng)所，管理學(xué)和組織行為學(xué)學(xué)者稱之為職業(yè)壓力（occupational stress）、職業(yè)應(yīng)激，也譯為工作壓力（work stress，job stress，work tension），是指工作人員在從事某項(xiàng)職業(yè)過(guò)程中所感受到的緊張或威脅［2］。對(duì)多數(shù)人而言，工作是壓力的主要來(lái)源［3］。與專科醫(yī)生不同，社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)于基層，實(shí)驗(yàn)室檢查手段簡(jiǎn)單，對(duì)健康管理的知識(shí)要求更加全面，工作中展現(xiàn)了更多的文化和地域特點(diǎn)，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“六位一體”的工作內(nèi)容較為繁雜，這使得全科醫(yī)生容易受到職業(yè)壓力的困擾［4］。適度的壓力可以提升工作效率，壓力過(guò)低可能會(huì)導(dǎo)致工作動(dòng)機(jī)下降、厭倦和冷漠，而壓力過(guò)高則會(huì)對(duì)身心健康造成不利影響，并降低工作熱情和工作效率，從而引起焦慮、疲勞等不良情緒［3］。到目前為止，國(guó)外關(guān)于全科醫(yī)生工作壓力的研究較多［5-7］，而國(guó)內(nèi)在這方面比較欠缺，大部分相關(guān)研究并未深入探討全科醫(yī)生工作壓力的影響因素，而且多為小范圍的區(qū)域性研究，缺乏大樣本的研究資料［8-9］。因此，本研究通過(guò)調(diào)查全國(guó)東、中、西部共12個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的社區(qū)全科醫(yī)生工作壓力狀況，分析全科醫(yī)生工作壓力的來(lái)源，明確影響全科醫(yī)生工作壓力的決定因素，著力探討有效的管理方法和解決策略，以期為減輕全科醫(yī)生工作壓力、穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法：首先，在我國(guó)東、中、西部各隨機(jī)抽取4個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）（東部：北京市、上海市、廣東省和浙江省；中部：湖北省、黑龍江省、河南省和安徽省；西部：四川省、貴州省、云南省和內(nèi)蒙古自治區(qū)）；其次，每個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）隨機(jī)抽取30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心20家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站10家）；最后，在抽取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取40%的從事全科醫(yī)學(xué)工作1年及以上且調(diào)查當(dāng)日在崗的全科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究方法 于2017年10月至2018年2月，使用自行編制的“全科醫(yī)生職業(yè)吸引力調(diào)查表”對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行微信問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷錄入“問(wèn)卷星”后經(jīng)微信平臺(tái)發(fā)放，由中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)向樣本省（自治區(qū)、直轄市）社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)發(fā)放問(wèn)卷，然后由樣本省（自治區(qū)、直轄市）社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)發(fā)放給各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者，由機(jī)構(gòu)管理者組織相應(yīng)全科醫(yī)生填寫。調(diào)查開(kāi)始前，向各機(jī)構(gòu)管理者發(fā)放填寫說(shuō)明和細(xì)則，使其了解調(diào)查目的和注意事項(xiàng)。“問(wèn)卷星”具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、自動(dòng)識(shí)別及邏輯糾錯(cuò)等功能，問(wèn)卷必須全部填寫完整才能提交，因此保證了問(wèn)卷的完整性。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷3 244份，回收有效問(wèn)卷3 236份，有效回收率為99.75%。問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.841，KMO值為0.792，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2=9 124.323、P＜0.001。調(diào)查內(nèi)容主要包括全科醫(yī)生的基本信息和工作情況（性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、任職方式、職稱、行政職務(wù)、個(gè)人收入水平、全科工作年限、日均工作時(shí)間、加班頻率、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)）和工作壓力（包括工作壓力等級(jí)和工作壓力來(lái)源）。個(gè)人收入水平和加班頻率為三分類變量，由參與問(wèn)卷調(diào)查的全科醫(yī)生根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r自我報(bào)告。工作壓力等級(jí)由1個(gè)條目測(cè)量，分為“無(wú)任何壓力”“壓力較小”“壓力一般”“壓力較大”“壓力非常大”5個(gè)等級(jí)，將工作壓力的5個(gè)等級(jí)進(jìn)行三分類處理，其中“無(wú)任何壓力”和“壓力較小”合并為工作壓力較低，“壓力一般”仍表示工作壓力一般，“壓力較大”和“壓力非常大”合并為工作壓力較高。工作壓力來(lái)源包括工資低或購(gòu)房壓力（經(jīng)濟(jì)壓力）、難以達(dá)到考核目標(biāo)、缺乏單位領(lǐng)導(dǎo)重視、職稱晉升、身體健康狀況、撫養(yǎng)子女或贍養(yǎng)父母（時(shí)間壓力）、缺乏職業(yè)認(rèn)同感7項(xiàng)，最多可填寫4項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 微信問(wèn)卷調(diào)查完成后經(jīng)“問(wèn)卷星”后臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多元有序多分類Logistic回歸分析全科醫(yī)生工作壓力的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本信息和工作情況 參與調(diào)查的3 236例全科醫(yī)生中，東部1 229例（37.98%），中部971例（30.01%），西部1 036例（32.01%）；男1 170例（36.16%），女2 066例（63.84%）；平均年齡（37.4±7.9）歲；已婚者2 771例（85.63%）；學(xué)歷為本科者2 139例（66.10%）；正式在編者2 185例（67.52%）；中級(jí)及以下職稱者2 831例（87.48%）；無(wú)行政職務(wù)者2 454例（75.83%）；收入水平處于中下層及以下者2 281例（70.49%）；全科工作年限以1～10年為主，共2 600例（80.35%）；日均工作時(shí)間以7～9 h為主，共2 636例（81.46%）；經(jīng)常加班的全科醫(yī)生1 295例（40.02%）；認(rèn)為職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)較少或很少的全科醫(yī)生1 650例（50.99%）。

2.2 不同特征全科醫(yī)生工作壓力狀況比較 3 236例全科醫(yī)生中，工作壓力較低者313例（9.67%），工作壓力一般者1 028例（31.77%），工作壓力較高者1 895例（58.56%）。不同地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、任職方式、職稱、行政職務(wù)、全科工作年限、日均工作時(shí)間、加班頻率、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)的全科醫(yī)生工作壓力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同特征全科醫(yī)生工作壓力狀況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of work stress among Chinese general practitioners by socio-demographic characteristics

2.3 全科醫(yī)生工作壓力來(lái)源的分布與比較

2.3.1 全科醫(yī)生工作壓力來(lái)源的分布 全科醫(yī)生工作壓力來(lái)源的前3位分別是工資低或購(gòu)房壓力（經(jīng)濟(jì)壓力）、難以達(dá)到考核目標(biāo)及缺乏職業(yè)認(rèn)同感，見(jiàn)表2。

表2 3 236例全科醫(yī)生工作壓力來(lái)源的分布Table 2 Distribution of the sources of work stress among 3 236 general practitioners

2.3.2 不同特征全科醫(yī)生工作壓力來(lái)源的比較 不同性別、年齡、婚姻狀況、任職方式、職稱、行政職務(wù)、個(gè)人收入水平、全科工作年限、加班頻率、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)的全科醫(yī)生“工資低或購(gòu)房壓力（經(jīng)濟(jì)壓力）”壓力來(lái)源比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、任職方式、職稱、行政職務(wù)、個(gè)人收入水平、全科工作年限、日均工作時(shí)間、加班頻率的全科醫(yī)生“難以達(dá)到考核目標(biāo)”壓力來(lái)源比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同地區(qū)、婚姻狀況、任職方式、全科工作年限、日均工作時(shí)間、加班頻率、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)的全科醫(yī)生“缺乏單位領(lǐng)導(dǎo)重視”壓力來(lái)源比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、任職方式、職稱、個(gè)人收入水平、日均工作時(shí)間、加班頻率、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)的全科醫(yī)生“職稱晉升”壓力來(lái)源比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、婚姻狀況、任職方式、職稱、全科工作年限、日均工作時(shí)間、加班頻率的全科醫(yī)生“身體健康狀況”壓力來(lái)源比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、婚姻狀況、職稱、行政職務(wù)、個(gè)人收入水平、日均工作時(shí)間、加班頻率、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)的全科醫(yī)生“撫養(yǎng)子女或贍養(yǎng)父母（時(shí)間壓力）”壓力來(lái)源比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、任職方式、職稱、行政職務(wù)、加班頻率的全科醫(yī)生“缺乏職業(yè)認(rèn)同感”壓力來(lái)源比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同特征全科醫(yī)生工作壓力來(lái)源的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of sources of work stress among Chinese general practitioners by socio-demographic characteristics

（續(xù)表3）

2.4 全科醫(yī)生工作壓力影響因素的Logistic回歸分析以工作壓力等級(jí)為因變量（賦值：較低=1，一般=2，較高=3），以地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、任職方式、職稱、行政職務(wù)、個(gè)人收入水平、全科工作年限、日均工作時(shí)間、加班頻率、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)為自變量，進(jìn)行多元有序多分類Logistic回歸分析。似然比檢驗(yàn)結(jié)果χ2=481.190（P＜0.001），擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=920.900（P=0.189），平行線檢驗(yàn)結(jié)果χ2=16.291（P=0.092），說(shuō)明本次多元有序Logistic回歸分析可行且模型有意義。結(jié)果顯示，東部地區(qū)、男性、年齡在30～49歲及日均工作時(shí)間長(zhǎng)的全科醫(yī)生工作壓力較大（P＜0.05）；加班頻率低的全科醫(yī)生工作壓力較小（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 全科醫(yī)生工作壓力影響因素的多元有序多分類Logistic回歸分析Table 4 Ordinal multinomial Logistic regression analysis of influencing factors for work stress among Chinese general practitioners

3 討論

3.1 我國(guó)全科醫(yī)生工作壓力較大，壓力來(lái)源分布廣泛 本研究結(jié)果提示，有58.56%的全科醫(yī)生認(rèn)為工作壓力較高，這一結(jié)果與謝海鯤等［10］對(duì)北京市西城區(qū)全科醫(yī)生工作壓力情況調(diào)查的研究結(jié)果（54.03%）相近。全科醫(yī)生工作壓力來(lái)源的前4位分別是工資低或購(gòu)房壓力（經(jīng)濟(jì)壓力）、難以達(dá)到考核目標(biāo)、缺乏職業(yè)認(rèn)同感及撫養(yǎng)子女或贍養(yǎng)父母（時(shí)間壓力），這與RILEY等［6］的研究結(jié)果基本一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，除收入水平處于中上層及以上的全科醫(yī)生外，其他收入水平的全科醫(yī)生工作壓力最主要的來(lái)源都是工資低或購(gòu)房壓力，這表明全科醫(yī)生的工資待遇和福利待遇仍有待提高。有研究顯示，提升全科醫(yī)生的福利待遇有利于促進(jìn)我國(guó)社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量增加，并提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平［11］。因此，政府應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療建設(shè)的投入，提高薪資待遇水平；有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)完善全科醫(yī)生的福利保障制度，提高全科醫(yī)生的住房公積金待遇，以減輕其因工資低和購(gòu)置房產(chǎn)或償還房貸所導(dǎo)致的工作壓力。其次，建議主管部門和基層醫(yī)療單位根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的全科醫(yī)生考核制度，強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制，完善績(jī)效工資分配制度，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資水平正常增長(zhǎng)機(jī)制；同時(shí)應(yīng)在全科醫(yī)生招聘、職稱晉升、崗位聘用等方面，盡量實(shí)現(xiàn)與同級(jí)的專科醫(yī)生同等對(duì)待［12］。然后，有關(guān)部門和管理者應(yīng)從多方面加強(qiáng)對(duì)“全科醫(yī)生”這一職業(yè)群體的宣傳，營(yíng)造良好的“尊醫(yī)重衛(wèi)”的社會(huì)氛圍，以增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感。全科醫(yī)生也應(yīng)審視自身的服務(wù)理念、服務(wù)態(tài)度和服務(wù)效果，提供更加高質(zhì)量的服務(wù)，贏得社會(huì)認(rèn)同［13］。另外，應(yīng)更多地關(guān)注全科醫(yī)生在撫養(yǎng)子女和贍養(yǎng)父母方面的問(wèn)題，通過(guò)制定人性化的工作分配和輪班制度，在不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，為更多的全科醫(yī)生解決在工作與撫養(yǎng)子女和贍養(yǎng)父母上的時(shí)間沖突問(wèn)題，這樣既有利于維持存在上述問(wèn)題的全科醫(yī)生的家庭穩(wěn)定，同時(shí)也能在一定程度上提高其工作專注度。

3.2 地區(qū)、性別、年齡、日均工作時(shí)間、加班頻率等是影響全科醫(yī)生工作壓力的主要因素 本次研究結(jié)果顯示，東部地區(qū)全科醫(yī)生工作壓力大于其他地區(qū)的全科醫(yī)生；男性全科醫(yī)生工作壓力大于女性；年齡在30～49歲全科醫(yī)生的工作壓力大于其他年齡段的全科醫(yī)生；日均工作時(shí)間越長(zhǎng)、加班頻率越高的全科醫(yī)生工作壓力越大。這與李姝潔等［8］、沈琦等［14］、林碧蓮等［15］的研究結(jié)果相近。由于我國(guó)基層全科醫(yī)生人員配備不足、工作強(qiáng)度大、工作時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致全科醫(yī)生面臨的工作壓力較高。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極關(guān)注全科醫(yī)生的工作壓力狀況，通過(guò)健全工作分配制度、落實(shí)全科醫(yī)生輪休制度來(lái)逐步解決全科醫(yī)生工作負(fù)荷過(guò)高的問(wèn)題，以緩解全科醫(yī)生的工作壓力。同時(shí)，應(yīng)重視全科醫(yī)生的心理健康問(wèn)題，提升全科醫(yī)生的抗壓能力。全科醫(yī)生的職業(yè)健康不僅與其個(gè)人身心健康密切相關(guān)，更關(guān)系到其為患者提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及醫(yī)患關(guān)系的維護(hù)。因此，使全科醫(yī)生維持健康的心理狀況并培養(yǎng)積極的應(yīng)對(duì)方式至關(guān)重要［16］。國(guó)家及有關(guān)部門須重視全科醫(yī)生的心理狀況，通過(guò)構(gòu)建心理咨詢室或?yàn)槿漆t(yī)生配備心理咨詢師等方式，逐步緩解我國(guó)全科醫(yī)生的工作壓力并增強(qiáng)其心理適應(yīng)能力。只有重視全科醫(yī)生的工作壓力狀況，并采取積極的干預(yù)措施，才能促進(jìn)全科醫(yī)生的心理健康，從而提高全科醫(yī)生的工作質(zhì)量和效率。

3.3 本研究的局限性 本研究?jī)H對(duì)中國(guó)全科醫(yī)生工作壓力的部分影響因素進(jìn)行了分析，并未對(duì)其中可能存在的中介及調(diào)節(jié)作用或其他相關(guān)關(guān)系進(jìn)一步深入分析，且可能存在其他未被考慮的工作壓力因素。此外，本研究為橫斷面研究，無(wú)法確定這些因素與全科醫(yī)生工作壓力的因果關(guān)系。

綜上所述，我國(guó)全科醫(yī)生工作壓力較大，經(jīng)濟(jì)壓力是全科醫(yī)生工作壓力最主要的來(lái)源，地區(qū)、性別、年齡、日均工作時(shí)間、加班頻率等是影響中國(guó)全科醫(yī)生工作壓力的主要因素。建議國(guó)家有關(guān)部門提高全科醫(yī)生的工資待遇和福利保障，合理制定適用于我國(guó)全科醫(yī)生的考核制度，優(yōu)化全科醫(yī)生的工作時(shí)間和工作強(qiáng)度，關(guān)注全科醫(yī)生心理健康，吸引更多的醫(yī)學(xué)人才加入基層全科醫(yī)生隊(duì)伍，對(duì)實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”發(fā)展目標(biāo)和踐行“強(qiáng)基層”的理念影響深遠(yuǎn)。

作者貢獻(xiàn)：何武負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫；甘勇負(fù)責(zé)文章的可行性分析、英文的修訂、審校，并對(duì)文章進(jìn)行整體把握，監(jiān)督管理；平文俊、張?chǎng)斡钬?fù)責(zé)文獻(xiàn)及相關(guān)資料的收集與整理；王宏偉、包星爍、馮晶負(fù)責(zé)文章內(nèi)容的質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)的校對(duì)。

本文無(wú)利益沖突。