我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給：市場(chǎng)化政策、實(shí)踐與反思

王莉 余璐

摘 要：全球視野下，為老年人提供充分和高質(zhì)量的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)成為老齡化國(guó)家面臨的重大挑戰(zhàn)。面對(duì)政府直接參與照護(hù)服務(wù)供給機(jī)制出現(xiàn)的諸多問題，許多國(guó)家普遍將市場(chǎng)化作為一種解決方案，將市場(chǎng)機(jī)制嵌入長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的改革。就我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化政策發(fā)展歷程與試點(diǎn)實(shí)踐來看，盡管在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給中形成了以民營(yíng)照護(hù)機(jī)構(gòu)為主、政府協(xié)議管理等市場(chǎng)化供給機(jī)制，但仍存在市場(chǎng)整體供給能力低、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分、市場(chǎng)與政府的職能邊界模糊、監(jiān)督管理機(jī)制不健全以及消費(fèi)者選擇權(quán)利難以實(shí)現(xiàn)等問題。推進(jìn)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)改革，需要充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，政府應(yīng)承擔(dān)起市場(chǎng)培育者和規(guī)制者角色，同時(shí)重視家庭照護(hù)傳統(tǒng)，將市場(chǎng)化改革內(nèi)嵌于本土情境。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù);市場(chǎng)化;政府

中圖分類號(hào)：C913.6????? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003-0751（2021）07-0088-08

一、問題的提出

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是老齡社會(huì)不可或缺的基本公共服務(wù)。在全球老齡化背景下，為老年人提供充分和高質(zhì)量的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)成為許多國(guó)家面臨的挑戰(zhàn)之一。隨著老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)剛性需求不斷釋放、醫(yī)療衛(wèi)生和長(zhǎng)期照護(hù)成本上升、傳統(tǒng)家庭照護(hù)功能弱化以及各國(guó)公共預(yù)算壓力增加，政府直接參與照護(hù)服務(wù)供給機(jī)制逐漸暴露出許多問題。對(duì)此，市場(chǎng)化被視為一種解決方案。一些國(guó)家將市場(chǎng)機(jī)制嵌入長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的改革，基于不同的起點(diǎn)實(shí)施了以市場(chǎng)為導(dǎo)向的改革，以期降低公共開支和照護(hù)服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的高質(zhì)量和公平性。

中國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，也是老年人口增長(zhǎng)速度最快的國(guó)家之一。調(diào)查顯示，2016年我國(guó)老年人失能率為13.5%。而失能老年人口的規(guī)模還將隨著我國(guó)人口老齡化尤其是高齡化程度的加劇快速增大。預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，到2030年和2050年，我國(guó)的失能老人將分別達(dá)到6168萬人和9750萬人。①隨著人口老齡化程度的不斷加深和人民生活水平的逐步提高，我國(guó)老年群體多層次、多樣化的照護(hù)服務(wù)需求持續(xù)增長(zhǎng)，對(duì)照護(hù)服務(wù)的有效供給也提出了更高要求，這對(duì)我國(guó)的照護(hù)服務(wù)供給體系提出了現(xiàn)實(shí)而嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為數(shù)量龐大的失能老人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，是我國(guó)照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對(duì)此，我國(guó)社會(huì)政策及時(shí)做出了回應(yīng)。2016年，人力資源社會(huì)保障部辦公廳出臺(tái)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。2019年，“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”首次出現(xiàn)在政府工作報(bào)告中，報(bào)告提出要擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，讓老年人擁有幸福的晚年。近年來，隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)推行，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系也得到進(jìn)一步完善。但是，面對(duì)老年群體巨大的照護(hù)需求，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系面臨著供給結(jié)構(gòu)不合理、市場(chǎng)潛力未充分釋放、服務(wù)質(zhì)量有待提高等問題。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)改革需要充分考慮市場(chǎng)因素，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，發(fā)揮政府在推動(dòng)市場(chǎng)化改革中的積極作用。

本文基于市場(chǎng)化視角，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的市場(chǎng)化現(xiàn)象進(jìn)行解析，這種解析不是就其市場(chǎng)化程度進(jìn)行判斷，而是在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化理論解析的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化改革政策的發(fā)展歷程進(jìn)行梳理，并就其市場(chǎng)機(jī)制及存在的問題進(jìn)行分析，從而為我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度的進(jìn)一步完善與推廣提供政策建議。

二、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化：一個(gè)理論分析框架

1.長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化及其相關(guān)機(jī)制

“市場(chǎng)化”是一個(gè)非常廣泛的概念，與福利提供相關(guān)的“市場(chǎng)”概念很難以簡(jiǎn)單統(tǒng)一的方式界定，其取決于所處的福利領(lǐng)域。市場(chǎng)化不僅反映了社會(huì)政策和公共產(chǎn)品生產(chǎn)的整體經(jīng)濟(jì)化和商業(yè)化，也體現(xiàn)了市場(chǎng)觀念、邏輯和機(jī)制對(duì)公共服務(wù)提供產(chǎn)生的影響。長(zhǎng)期照護(hù)作為一個(gè)多維度的存在，跨越了公共領(lǐng)域與私人領(lǐng)域的邊界，涉及國(guó)家、市場(chǎng)和家庭的相互作用。②長(zhǎng)期照護(hù)本屬于社會(huì)生活的私域，多數(shù)照護(hù)都是由家庭承擔(dān)的。然而，隨著城市化、工業(yè)化的推進(jìn)，女性越來越多地介入勞動(dòng)力市場(chǎng)，家庭小型化進(jìn)程的加速使得傳統(tǒng)照護(hù)模式受到了挑戰(zhàn)。滿足龐大的老年人群在養(yǎng)老及生活、醫(yī)療等方面的照護(hù)需求，遠(yuǎn)非個(gè)人與家庭層面所能解決。因而，從20世紀(jì)90年代初開始，長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域發(fā)生了很大變化，照護(hù)逐漸形成了由政府、個(gè)人和家庭、社會(huì)、市場(chǎng)等多元力量共同參與的格局，呈現(xiàn)一種混合生產(chǎn)或新的福利混合模式，公共供給和私人供給之間的明確界限正在消失。在長(zhǎng)期照護(hù)的多元供給格局中，市場(chǎng)邏輯關(guān)注通過競(jìng)爭(zhēng)尋求利潤(rùn)。③市場(chǎng)化意味著越來越多的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)通過類似市場(chǎng)的機(jī)制加以提供，“既將照護(hù)作為商品，又將需要照護(hù)的人作為消費(fèi)者”。④Anttonen等學(xué)者認(rèn)為，競(jìng)爭(zhēng)和消費(fèi)者選擇是照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化的核心。⑤同時(shí)，市場(chǎng)化嵌入長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)并不是自發(fā)的過程，它是政府計(jì)劃推動(dòng)的，政府通過一系列政策措施來支持或強(qiáng)制引入市場(chǎng)，建立買賣雙方關(guān)系，利用市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行照護(hù)服務(wù)的分配等。⑥通過這些措施，政府將直接提供照護(hù)服務(wù)的責(zé)任下放，在供應(yīng)商之間的競(jìng)爭(zhēng)中，確保照護(hù)服務(wù)需求得到更好滿足。

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化采取了多種實(shí)踐形式。基本上，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)導(dǎo)向的改革包含三種組合策略。⑦第一項(xiàng)策略是以市場(chǎng)為導(dǎo)向，對(duì)公共融資的專業(yè)照護(hù)進(jìn)行重組。這一機(jī)制包含了不同層次的組合，經(jīng)常以實(shí)現(xiàn)新公共管理理念為導(dǎo)向，從而適應(yīng)各國(guó)不同的先決條件。如照護(hù)服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng);引進(jìn)私營(yíng)部門普遍采用的組織模式，以提升公共融資的照護(hù)服務(wù)效率;國(guó)家監(jiān)管;引入市場(chǎng)化語言，在消費(fèi)者選擇模式中將公民/服務(wù)用戶定義為消費(fèi)者/客戶;等等。第二項(xiàng)策略是現(xiàn)金照護(hù)計(jì)劃。第三項(xiàng)策略是家庭照護(hù)服務(wù)相關(guān)的稅收減免，旨在促進(jìn)專業(yè)照護(hù)之外的照護(hù)和家庭服務(wù)的使用。實(shí)踐中，不同國(guó)家在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化工具的運(yùn)用方面有較大差異。英國(guó)以營(yíng)利性供應(yīng)商為主，德國(guó)以非營(yíng)利性供應(yīng)商為主，而瑞典整體上私營(yíng)供應(yīng)商較少。在英國(guó)，購(gòu)買照護(hù)服務(wù)的資金是政府的專用預(yù)算，德國(guó)購(gòu)買照護(hù)服務(wù)的資金來自長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金，瑞典則仍然主要依靠公共籌資。在消費(fèi)者選擇方面，不同國(guó)家也各有側(cè)重。如英國(guó)，對(duì)于低收入的照護(hù)者會(huì)給予照護(hù)者津貼，禁止雇用近親，且個(gè)人預(yù)算持有者必須依照一般勞動(dòng)市場(chǎng)規(guī)定與受雇者簽訂正式合約。瑞典允許市政府提供照護(hù)代金券，以便老年人可以選擇照護(hù)供應(yīng)商，實(shí)施家庭服務(wù)和個(gè)人照護(hù)稅收減免，讓一部分老年人可以以更低的價(jià)格從私營(yíng)供應(yīng)商那里獲得照護(hù)服務(wù)。德國(guó)同時(shí)實(shí)施了附于老年人照護(hù)津貼下的照護(hù)者津貼，鼓勵(lì)選擇家庭成員、親屬或鄰居提供照護(hù)服務(wù)。

2.長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化的相關(guān)爭(zhēng)議

在現(xiàn)代社會(huì)，促進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化已被視為國(guó)家與社會(huì)關(guān)系調(diào)整的一部分。支持者基于新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)指出，通過引入市場(chǎng)（如不同性質(zhì)的照護(hù)服務(wù)提供商）和市場(chǎng)原則（如競(jìng)爭(zhēng)）可以降低服務(wù)成本、減少官僚作風(fēng)、提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量并增加消費(fèi)者選擇。對(duì)此，有學(xué)者認(rèn)為，雖然市場(chǎng)化追求“成本節(jié)約”，照護(hù)服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)在某種程度上降低服務(wù)成本，但市場(chǎng)化到底能在多大程度上提高照護(hù)服務(wù)的效率仍是一個(gè)問題。從外包照護(hù)服務(wù)來看，由于照護(hù)服務(wù)具有勞動(dòng)密集型特點(diǎn)，外包照護(hù)服務(wù)并不是一個(gè)可以輕松替換的產(chǎn)品。而外包服務(wù)的交易成本與外包過程密切相關(guān)，外包服務(wù)是否能降低成本往往是難以衡量的。同時(shí)，政府需要?jiǎng)潛苜Y金，擬定合同，建立制度，以監(jiān)控外部供應(yīng)商，這又可能導(dǎo)致政府與以前提供服務(wù)相比付出更高的成本。作為營(yíng)利性服務(wù)供應(yīng)商來說，他們服務(wù)的目的就是增加利潤(rùn)，往往傾向于提供不足的服務(wù)，以“撇脂”行為選擇用戶。批評(píng)者還指出，由于信息不完善或照護(hù)服務(wù)和生產(chǎn)者無法評(píng)估，老年人往往很難做出正確的消費(fèi)選擇。⑧

目前，很多國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化實(shí)踐尚處于不確定狀態(tài)，結(jié)論不一。有研究者認(rèn)為，現(xiàn)有關(guān)于市場(chǎng)化的實(shí)踐忽略了一些重要因素，難以起到市場(chǎng)化的積極作用。還有研究者強(qiáng)調(diào)，市場(chǎng)體系要提高服務(wù)效率，增強(qiáng)回應(yīng)性，達(dá)到消費(fèi)者選擇和公平的目標(biāo)，需要滿足某些基本條件。⑨一是具有競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)，存在多個(gè)供應(yīng)商，有退出機(jī)制，價(jià)格能反映服務(wù)的供求關(guān)系;二是具有完備的信息機(jī)制，市場(chǎng)各方可以便捷地獲取信息，尤其是有關(guān)服務(wù)供給成本和質(zhì)量的信息;三是交易成本低，對(duì)未來有較好預(yù)期，消除不確定性因素;四是具有良好的激勵(lì)機(jī)制，能夠?qū)?gòu)買者和提供者產(chǎn)生積極的激勵(lì)動(dòng)機(jī);五是消除“撇脂”行為，即避免出現(xiàn)激勵(lì)提供者或購(gòu)買者只選擇那些花費(fèi)最少資金的用戶而置那些需花費(fèi)較多精力和資金的用戶于不顧的情況。顯然，這樣的長(zhǎng)期照護(hù)市場(chǎng)對(duì)于許多國(guó)家來說，條件并不具備。

綜上所述，老齡化國(guó)家雖然在老年人照護(hù)領(lǐng)域普遍采取了“市場(chǎng)邏輯”，但對(duì)于照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化仍存在著諸多爭(zhēng)議。市場(chǎng)化內(nèi)嵌于復(fù)雜的、不確定的照護(hù)服務(wù)情境，推動(dòng)著照護(hù)服務(wù)向更高層次發(fā)展。作為不同照護(hù)情境下的產(chǎn)物，進(jìn)行照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化實(shí)踐的不同國(guó)家即使具有類似的政策目標(biāo)，諸如降低服務(wù)成本、提高服務(wù)質(zhì)量等，其推動(dòng)市場(chǎng)化的論點(diǎn)及其具體的實(shí)施機(jī)制也會(huì)受到特定情境的影響。我國(guó)照護(hù)服務(wù)剛剛進(jìn)入試點(diǎn)起步階段，需要結(jié)合我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)體制的特殊性，研究其市場(chǎng)化改革路徑及其推進(jìn)過程。

三、中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化政策發(fā)展歷程 與試點(diǎn)實(shí)踐

1.中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化政策發(fā)展歷程

（1）照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化改革的前期階段。中華人民共和國(guó)成立后至20世紀(jì)70年代末，我國(guó)實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制。在此時(shí)期，老年人照護(hù)服務(wù)主要由家庭內(nèi)部提供，政府主要針對(duì)特定對(duì)象采取補(bǔ)缺型的福利供給政策，從救濟(jì)角度幫扶貧困老人，這些對(duì)象主要包括農(nóng)村保吃、保穿、保醫(yī)、保住、保葬的“五保”老人以及城市中的無勞動(dòng)能力、無收入來源、無法定贍養(yǎng)人的“三無”老人。在補(bǔ)缺型福利供給階段，政府成為服務(wù)供給的單一主體，將決策、購(gòu)買、服務(wù)、監(jiān)管等職能集于一身，而市場(chǎng)、非營(yíng)利組織、社區(qū)等其他主體被排斥在外。⑩

（2）照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化改革的初始階段。20世紀(jì)80年代初至20世紀(jì)90年代末，老年人照護(hù)服務(wù)逐漸由家庭供給為主、政府補(bǔ)缺的模式向社會(huì)化、市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型。伴隨著我國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變，政府嘗試從“包辦福利”和“單位福利”中解脫出來，在社會(huì)福利事業(yè)改革中開始了市場(chǎng)化實(shí)踐。[B11]1986年，原國(guó)家計(jì)委等六部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步保護(hù)和扶持社會(huì)福利生產(chǎn)的通知》后，民辦養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)開始出現(xiàn)。在“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”“效率優(yōu)先，兼顧公平”“社會(huì)福利社會(huì)化”等理念指引下，政府逐漸從養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域退出，養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)主要以市場(chǎng)邏輯為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制對(duì)資源的優(yōu)化配置，推進(jìn)民營(yíng)化改革。而在這一時(shí)期，一方面，人口老齡化加速、家庭照護(hù)功能弱化的問題日漸顯現(xiàn);另一方面，市場(chǎng)機(jī)制不健全、市場(chǎng)供給主體培育不充分的問題比較突出。此時(shí)的市場(chǎng)化并不能滿足老年人照護(hù)服務(wù)的需求，服務(wù)供給與需求之間的矛盾凸顯。

（3）照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化改革進(jìn)一步放開調(diào)整階段。2000年至2011年，政府主體責(zé)任逐步回歸，過度市場(chǎng)化傾向得到抑制，政府主導(dǎo)的社會(huì)化養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)體系初步建立。2000年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化意見的通知》，要求各級(jí)政府及有關(guān)部門從政策上對(duì)推進(jìn)社會(huì)福利社會(huì)化給予扶持和優(yōu)惠。同年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》提出，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各方面力量積極參與、共同發(fā)展老年服務(wù)業(yè)。2006年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國(guó)老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》指出，要按照政府扶持、社會(huì)興辦、市場(chǎng)推動(dòng)原則，逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的服務(wù)體系。積極支持以公建民營(yíng)、購(gòu)買服務(wù)等方式興辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，鼓勵(lì)社會(huì)資金興辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，對(duì)開展老年護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)給予政策扶持。此時(shí)的市場(chǎng)化更多地與養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)聯(lián)系在一起，政府與市場(chǎng)定位不清。由于政府過多直接參與養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的供給，導(dǎo)致了“自己搭臺(tái)自己唱戲”的尷尬局面[B12]，這也必然影響到市場(chǎng)主體的參與以及市場(chǎng)作用的發(fā)揮。

（4）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化改革全面發(fā)展階段。2011年至今，失能失智人口的長(zhǎng)期照護(hù)問題逐漸引起政府的重視，政策重點(diǎn)開始向長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)傾斜。2011年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》，將加強(qiáng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)作為解決失能半失能老年群體養(yǎng)老問題、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的當(dāng)務(wù)之急，同時(shí)明確要加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，開放社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)， 引導(dǎo)和支持社會(huì)力量興辦各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。這被視為國(guó)家老年人服務(wù)政策轉(zhuǎn)型的重要標(biāo)志。《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》第30條明確規(guī)定，國(guó)家逐步開展長(zhǎng)期護(hù)理保障工作，保障老年人的護(hù)理需求。2013年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》強(qiáng)調(diào)，要以政府為主導(dǎo)，發(fā)揮社會(huì)力量作用，把失能老年人確定為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。2014年，財(cái)政部等部門發(fā)布的《關(guān)于做好政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)工作的通知》指出，政府要加強(qiáng)對(duì)購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的政策支持，充分發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的決定性作用。凡適合市場(chǎng)化方式提供、社會(huì)力量能夠承擔(dān)的，應(yīng)通過政府購(gòu)買服務(wù)方式提供方便可及、價(jià)格合理的養(yǎng)老服務(wù)。2016年，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》指出，建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系;全面建立針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難高齡、失能老年人的補(bǔ)貼制度。2016年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》，提出全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，降低準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)民營(yíng)機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展，優(yōu)化市場(chǎng)環(huán)境。上述文件從多個(gè)方面推進(jìn)我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的市場(chǎng)化改革，為我國(guó)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

可以看出，在上述幾個(gè)階段的發(fā)展過程中，我國(guó)政府一方面通過政策文件對(duì)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)和規(guī)劃，另一方面積極引導(dǎo)市場(chǎng)、非營(yíng)利組織等介入養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)供給。盡管我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給呈現(xiàn)多元化特點(diǎn)，但試點(diǎn)實(shí)踐中，多元供給主體失衡，服務(wù)供給總體水平有限，仍存在明顯的供求結(jié)構(gòu)性矛盾。

2.中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化試點(diǎn)實(shí)踐

2016年，原人力資源社會(huì)保障部辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在我國(guó)15個(gè)城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于制定和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的意見》，鼓勵(lì)有條件的地方對(duì)老年人照顧服務(wù)工作進(jìn)行探索創(chuàng)新。2020年，國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步推進(jìn)試點(diǎn)工作，全國(guó)又有14個(gè)城市加入其中。基于市場(chǎng)化框架，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的市場(chǎng)化實(shí)踐狀況主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（1）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。從機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)來看，當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)從所有制性質(zhì)和運(yùn)營(yíng)模式上可以分為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)、民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)、公辦公營(yíng)機(jī)構(gòu)和公辦民營(yíng)機(jī)構(gòu)四類。根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所課題組的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)占比超過70%，構(gòu)成了我國(guó)當(dāng)前長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給的主體;其次是公辦公營(yíng)的機(jī)構(gòu)，占到了17.73%;比重最小的是營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，只占3.46%。民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)在床位數(shù)、職工人數(shù)、接收入住的老人數(shù)以及接收入住的不能自理的老人方面都占主導(dǎo)地位。[B13]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)實(shí)踐，加快了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。在試點(diǎn)城市中，截至2018年年底，青島市定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)共有689家，其中民營(yíng)機(jī)構(gòu)占比達(dá)90%以上。[B14]成都市定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)中，民營(yíng)照護(hù)機(jī)構(gòu)占86.8%。[B15]可見，民營(yíng)機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)照護(hù)服務(wù)供給的主體。

（2）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化供給機(jī)制。在各地長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給實(shí)踐中，政府購(gòu)買服務(wù)、特許經(jīng)營(yíng)、股權(quán)合作、委托運(yùn)營(yíng)等照護(hù)服務(wù)供給機(jī)制逐漸形成。對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，政府可以選擇政府購(gòu)買服務(wù)、特許經(jīng)營(yíng)和股權(quán)合作等方式，與社會(huì)資本建立合作關(guān)系。政府購(gòu)買長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)擁有較大的自主權(quán)，在一定程度上彌補(bǔ)了其自身供給缺失部分，成為優(yōu)先考慮的方式。[B16]當(dāng)前，我國(guó)各省市都出臺(tái)了政府與社會(huì)組織合作的指導(dǎo)性文件，并在實(shí)踐中進(jìn)行了探索。例如，上海市金山區(qū)頤和苑老年服務(wù)中心由政府提供土地，其從政府獲得的建設(shè)補(bǔ)貼資金約占其總投資的10%。上海市嘉定鎮(zhèn)委托區(qū)和諧家庭服務(wù)中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)兩座老年人日間照料中心實(shí)施專業(yè)化、規(guī)范化運(yùn)營(yíng)。江蘇省南通市北護(hù)理院由當(dāng)?shù)貐^(qū)委、區(qū)政府劃撥土地、投入資金建成，其中絕大多數(shù)床位由公司負(fù)責(zé)專業(yè)運(yùn)營(yíng)，合作期限為15年。[B17]可見，以政府購(gòu)買服務(wù)等方式為老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，促進(jìn)了照護(hù)服務(wù)業(yè)的發(fā)展。同時(shí)，試點(diǎn)過程中也暴露出政府購(gòu)買服務(wù)需求難以明確、購(gòu)買內(nèi)容泛化和服務(wù)績(jī)效管理薄弱等問題。

（3）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理模式主要為協(xié)議管理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商保機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)責(zé)關(guān)系通過協(xié)議予以明確，政府監(jiān)管與服務(wù)經(jīng)辦分離、經(jīng)辦服務(wù)與照護(hù)服務(wù)分離，由政府通過購(gòu)買服務(wù)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦服務(wù)，引入專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)為保障對(duì)象提供照護(hù)服務(wù)，政府負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管。各試點(diǎn)地區(qū)在實(shí)踐中出臺(tái)了各自的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法，管理原則通常包含“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”“動(dòng)態(tài)管理”“擇優(yōu)確定”“兼顧公立與民營(yíng)”等內(nèi)容。其實(shí)際運(yùn)作主要有兩種方式：一是社會(huì)保障機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體的經(jīng)辦服務(wù)。二是政府通過購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。對(duì)于后者，政府部門通常以公開招投標(biāo)的方式確定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司，政府部門與承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司之間簽訂合作協(xié)議書，明確雙方角色定位。具體操作上，可以將具體的業(yè)務(wù)委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，也可以從商業(yè)保險(xiǎn)公司抽調(diào)人員與社保人員進(jìn)行合署辦公，抑或是將涉及長(zhǎng)期照護(hù)的部分業(yè)務(wù)打包委托給某一具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。[B18]截至2018年11月，全國(guó)范圍內(nèi)開展試點(diǎn)工作的15個(gè)城市中，有13個(gè)城市有商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦，還有數(shù)十個(gè)非試點(diǎn)地區(qū)也積極開展此項(xiàng)工作。[B19]這都為推動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展積累了經(jīng)驗(yàn)。

（4）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的消費(fèi)者選擇。我國(guó)各省均已建立高齡津貼制度，有30個(gè)省份建立了服務(wù)補(bǔ)貼制度，29個(gè)省份建立了護(hù)理補(bǔ)貼制度。[B20]與此同時(shí)，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度探索實(shí)施的過程中，參保人員被賦予自主選擇定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)利。為此，各地區(qū)也形成了不同的參保人給付模式。在15個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)中，青島、上海、寧波、長(zhǎng)春、荊門、蘇州、廣州以及齊齊哈爾8個(gè)地區(qū)選擇了服務(wù)給付模式，南通、成都、上饒、承德、安慶、石河子、北京市海淀區(qū)7個(gè)地區(qū)則采取了混合給付模式。在嘉興市混合給付中，受益者既可選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供居家服務(wù)，也可由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的近親屬提供居家護(hù)理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接將照護(hù)補(bǔ)助支付給護(hù)理者，以緩解他們的經(jīng)濟(jì)壓力。但實(shí)施過程中出現(xiàn)了家屬為“分錢”而爭(zhēng)執(zhí)的現(xiàn)象。[B21]在承德市，參保人可申請(qǐng)家庭照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼。截至2019年11月底，全市享受服務(wù)待遇者有1271人，其中有922人選擇了家護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼。提供家護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼是政府為解決失能人員分布廣、居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不足而采取的臨時(shí)性過渡措施，但在家護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力范圍內(nèi)的部分失能人員仍然選擇了享受家護(hù)補(bǔ)貼。[B22]可見，我國(guó)在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼實(shí)踐過程中仍面臨著許多挑戰(zhàn)。

四、中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化發(fā)展中面臨的問題

1.市場(chǎng)供給結(jié)構(gòu)失衡，競(jìng)爭(zhēng)不充分

現(xiàn)有長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域存在整體供給能力低、供需不匹配、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分等問題，難以滿足失能人員多層次的照護(hù)服務(wù)需求。

一方面，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)供給存在以下問題：一是區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間的市場(chǎng)供給差距較大，結(jié)構(gòu)失衡。例如，一些小型民營(yíng)照護(hù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)較低，但僅能提供基本的生活照料服務(wù)，難以滿足失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求;各類大型高檔次的養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)功能全，照護(hù)質(zhì)量高，但收費(fèi)昂貴;公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件較好，收費(fèi)適當(dāng)，但經(jīng)常“一床難求”;農(nóng)村地區(qū)的許多養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)環(huán)境較差，服務(wù)和設(shè)施缺乏，入住率低。這種現(xiàn)狀與失能老人的收入水平、照護(hù)需求不相匹配，導(dǎo)致養(yǎng)老床位空置率高，供需結(jié)構(gòu)不平衡。二是照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目供需不匹配，專業(yè)護(hù)理人員缺乏。目前，中重度失能老人面臨著照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目與其需求不匹配的問題。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給不足問題比較嚴(yán)重，而相較于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，喂飯或送餐、打掃房間等日常生活服務(wù)則顯著過剩。[B23]專業(yè)護(hù)理服務(wù)人員短缺的問題也比較突出。許多護(hù)理人員由家政人員短期培訓(xùn)而來，往往因缺乏專業(yè)技能而只能提供簡(jiǎn)單的居家日常照護(hù)服務(wù)，難以滿足老年人多方面的專業(yè)性護(hù)理服務(wù)需求。

另一方面，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也存在一系列問題。公辦機(jī)構(gòu)與民辦機(jī)構(gòu)（包括民辦非企業(yè)單位）、本地投資者與外地投資者、外資企業(yè)與內(nèi)資企業(yè)等處于不平等的市場(chǎng)地位。對(duì)此，雖然一些地方積極探索招投標(biāo)或招拍掛等方式，但這一過程中假投標(biāo)、陪標(biāo)等現(xiàn)象比較普遍，損害了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的充分性。[B24]在照護(hù)服務(wù)的經(jīng)辦管理中，試點(diǎn)地區(qū)將業(yè)務(wù)分區(qū)包干給不同的商業(yè)保險(xiǎn)公司，只是將政府經(jīng)辦事項(xiàng)轉(zhuǎn)交給某個(gè)公司經(jīng)辦，既沒有在區(qū)域內(nèi)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，也沒有賦予廣大居民用腳投票的選擇權(quán)。[B25]上述現(xiàn)象都將導(dǎo)致照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)效率的損失。

2.市場(chǎng)與政府的職能邊界不清

在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)與政府的職能邊界模糊，政府存在缺位和越位，既“掌舵”又“劃槳”現(xiàn)象仍然存在。一方面，政府對(duì)于照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的培育與支持力度不夠，制約了市場(chǎng)作用的發(fā)揮。另一方面，在照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)配置資源的理念沒能完全貫徹到實(shí)踐中，市場(chǎng)準(zhǔn)入、監(jiān)管有待優(yōu)化。首先，在市場(chǎng)培育扶持方面，民間資本投入照護(hù)服務(wù)業(yè)仍存在各種壁壘，而政府對(duì)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持優(yōu)惠政策往往難以落實(shí)到位。就我國(guó)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)實(shí)踐來看，政策并未對(duì)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以較多傾斜，照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)也并未因具有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)而增加收入。[B26]由此，參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)缺乏積極性。其次，政府在購(gòu)買照護(hù)服務(wù)實(shí)踐中，對(duì)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的監(jiān)管不足，導(dǎo)致照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化進(jìn)程緩慢，間接影響了照護(hù)服務(wù)能力和服務(wù)水平。目前，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域存在部門分割、多頭管理的情況，由于服務(wù)政策的制定、實(shí)施和管理涉及民政部門、人力資源和社會(huì)保障部門、衛(wèi)生健康部門、殘疾人聯(lián)合會(huì)等機(jī)構(gòu)，各部門之間工作很難有效協(xié)調(diào)，在一定程度上影響了照護(hù)服務(wù)的有效監(jiān)管。再次，市場(chǎng)運(yùn)作法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不夠完善，許多政策尚處于探索階段，導(dǎo)致監(jiān)管不力或監(jiān)管無效，養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展呈現(xiàn)粗放無序狀態(tài)。[B27]實(shí)踐中，政策雖然已規(guī)定補(bǔ)償費(fèi)用的條目，然而照護(hù)機(jī)構(gòu)并未對(duì)哪些條目列入護(hù)理費(fèi)用予以明確，這很容易導(dǎo)致補(bǔ)償費(fèi)用與實(shí)際發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用不符的情形，甚至出現(xiàn)“補(bǔ)償?shù)箳臁爆F(xiàn)象。另外，監(jiān)督管理也存在監(jiān)督機(jī)構(gòu)混亂、監(jiān)督機(jī)制不健全、評(píng)價(jià)監(jiān)督結(jié)果不科學(xué)等問題。[B28]

3.消費(fèi)者選擇權(quán)利沒有得到有效保障

在當(dāng)前照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)中，制度賦予了參保人有選擇照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)利，但照護(hù)服務(wù)體系并沒有為消費(fèi)者（參保人）提供相應(yīng)的條件和保障。首先，在我國(guó)，處于長(zhǎng)期照護(hù)狀態(tài)中的老年人群體大多難以承擔(dān)積極消費(fèi)者的角色。我國(guó)老年人群體由于制度轉(zhuǎn)型等因素實(shí)際上是貧困程度最深的群體[B29]，其作為需方的有效需求不足會(huì)制約長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的形成與發(fā)展。我國(guó)針對(duì)需方的籌資是建立在原有的救濟(jì)型制度之上的，享受者要經(jīng)過收入核查才能獲得資格。我國(guó)政府主要為“五保”老人、低收入老人、經(jīng)濟(jì)困難的失能半失能老人購(gòu)買機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、照護(hù)服務(wù)。如果沒有有效的長(zhǎng)期照護(hù)籌資制度作為保障，按照老年人自身的經(jīng)濟(jì)狀況是難以支付機(jī)構(gòu)、社區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的。即便在擁有一定消費(fèi)能力的老年群體中，因傳統(tǒng)觀念的影響，他們也并不會(huì)直接對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)產(chǎn)生購(gòu)買意愿和購(gòu)買行為。具體在老年人照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，中重度失能老人的支付意愿和其實(shí)際支付水平之間的差距很大，他們因此也面臨著更大的保障缺口。高齡補(bǔ)貼雖然在一定程度上減輕了老年人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但在資金來源的穩(wěn)定性和覆蓋人群方面都不是最理想的籌資方式;保險(xiǎn)保障尤其是商業(yè)保險(xiǎn)的作用亟待提高。[B30]我國(guó)上述照護(hù)服務(wù)需方的多種限制因素使得照護(hù)服務(wù)建設(shè)缺乏內(nèi)生性動(dòng)力，這是照護(hù)服務(wù)發(fā)展中的“瓶頸”。其次，當(dāng)前我國(guó)照護(hù)費(fèi)用的增長(zhǎng)速度正在超出個(gè)人和家庭的支付能力，補(bǔ)償與需求沒能真正匹配。[B31]我國(guó)制度設(shè)計(jì)過于強(qiáng)調(diào)“責(zé)任倫理”，家庭照料者的沉重負(fù)擔(dān)一直沒有納入政策考量的范疇。[B32]現(xiàn)行照護(hù)服務(wù)體制尚沒有針對(duì)家庭照護(hù)者的補(bǔ)貼。即便在東部發(fā)達(dá)地區(qū)的上海，其老年照料津貼制度實(shí)際上是以被照護(hù)者為基礎(chǔ)建立起來的，并沒有考慮到實(shí)際的照料提供者。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年人照護(hù)與家庭照護(hù)政策仍需要進(jìn)一步改進(jìn)。

五、我國(guó)推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化的相關(guān)建議

1.培育多元主體，增強(qiáng)服務(wù)供給能力，為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成提供前提保障

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)推出后，我國(guó)部分城市的照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)得到一定的發(fā)展。但在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，多元競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)并不存在。如何培育多元供給主體，促進(jìn)非營(yíng)利組織和營(yíng)利機(jī)構(gòu)發(fā)展壯大，提升其服務(wù)供給能力，將是推進(jìn)中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給側(cè)改革的首要方向。因此，在原有政策基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步鼓勵(lì)民間資本參與居家和社區(qū)照護(hù)服務(wù)，運(yùn)營(yíng)老年人日間照料中心，提供就餐、托養(yǎng)、助浴、休閑和上門照護(hù)等服務(wù)，逐步使社會(huì)力量成為發(fā)展照護(hù)服務(wù)業(yè)的主體;鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦規(guī)模化、連鎖性的照護(hù)機(jī)構(gòu)，推動(dòng)有競(jìng)爭(zhēng)力的照護(hù)市場(chǎng)形成。同時(shí)，也需要政府出臺(tái)政策，鼓勵(lì)、培育照護(hù)市場(chǎng)，加強(qiáng)專業(yè)照護(hù)人員的培訓(xùn)。政府還應(yīng)出臺(tái)有針對(duì)性的政策，調(diào)動(dòng)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性。針對(duì)照護(hù)服務(wù)人才短缺的“瓶頸”，除了政府的政策激勵(lì)，還可以發(fā)揮市場(chǎng)力量的作用，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)具有專業(yè)素質(zhì)的照護(hù)管理人員、技術(shù)人員和服務(wù)人員等。

2.充分履行政府責(zé)任，保障市場(chǎng)有序運(yùn)行

政府責(zé)任的充分履行對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化至關(guān)重要，是其市場(chǎng)化順利運(yùn)行的重要保障和必要前提。無論是強(qiáng)化供給市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，還是突出消費(fèi)者選擇，實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化改革的初衷都離不開政府作用的發(fā)揮。在照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化過程中，提供照護(hù)服務(wù)依然是政府的基本職責(zé)，通過引入市場(chǎng)化工具來提高其所投入資源的使用效率，及時(shí)回應(yīng)消費(fèi)者對(duì)更高效、更優(yōu)質(zhì)的照護(hù)服務(wù)的迫切需求。

目前，在老齡化背景下，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求日益增長(zhǎng)。照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化并不是為了削減政府長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的開支，相反，政府應(yīng)加大投入，滿足龐大的社會(huì)需求。同時(shí)，照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化過程本身需要在政府強(qiáng)有力的監(jiān)管下進(jìn)行。政府對(duì)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化的監(jiān)管可劃分為準(zhǔn)入監(jiān)管、價(jià)格監(jiān)管、質(zhì)量監(jiān)管、退出監(jiān)管等。在市場(chǎng)準(zhǔn)入上，政府需要進(jìn)行相關(guān)制度安排，建立公平、公開的競(jìng)爭(zhēng)性秩序。另外，政府監(jiān)管是確保照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化成功運(yùn)行的重要保障。要保證老年照護(hù)服務(wù)這一特殊產(chǎn)品供給的有效性，必須不斷提高政府的監(jiān)管水平，使政府成為“精明的買主”。政府要通過建立完善規(guī)范化的資格準(zhǔn)入制度、采購(gòu)承包制度、合同管理制度、評(píng)價(jià)考核制度和激勵(lì)約束制度，形成良好的市場(chǎng)環(huán)境;人力資源和社會(huì)保障部、民政部等多部門需要通力合作，加強(qiáng)行政監(jiān)督職能，完善評(píng)估與監(jiān)督的配套機(jī)制，矯正市場(chǎng)失靈，保障長(zhǎng)期照護(hù)制度良好運(yùn)轉(zhuǎn)。從這一點(diǎn)來說，政府扮演了市場(chǎng)培育者和規(guī)制者的雙重角色。

3.促進(jìn)老年人在供給市場(chǎng)中發(fā)揮主體作用，擔(dān)負(fù)起積極消費(fèi)者角色

市場(chǎng)化的照護(hù)服務(wù)供給賦予老年人廣泛的選擇權(quán)，可以通過市場(chǎng)途徑滿足其多樣性的需求。為此，需要提升老年人群體的購(gòu)買能力。首先，需要進(jìn)一步推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，不斷探索對(duì)應(yīng)的籌資渠道和籌資機(jī)制，凡是符合條件的老年人都可通過定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)貼待遇。其次，推動(dòng)商業(yè)類長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)尚未覆蓋的老年人群體，擴(kuò)大照護(hù)服務(wù)保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)姆秶V州市針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)暫時(shí)未覆蓋的高齡失能老人，推出了“高齡照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)”，這種商業(yè)保險(xiǎn)模式在一定程度上解決了其缺乏專業(yè)照護(hù)、無能力支付照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的難題，既減輕了財(cái)政壓力，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，又為保險(xiǎn)業(yè)提供了新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)和介入養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的切入口。這一風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的形式體現(xiàn)了“使用者付費(fèi)”原則，有利于培育照護(hù)服務(wù)消費(fèi)市場(chǎng)。[B33]再次，結(jié)合我國(guó)各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)情況以及各地對(duì)高齡、經(jīng)濟(jì)困難的老年人提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼的實(shí)踐，應(yīng)實(shí)行老年人家庭照顧者的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼政策，特別是那些為重度失能失智老人提供照護(hù)的家庭成員，應(yīng)給其提供一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。最后，也可考慮對(duì)老年人與照護(hù)者給予稅收、醫(yī)療、養(yǎng)老、住房等優(yōu)惠政策，為老年人與照護(hù)者提供資金上的保障。

政府部門也需要通過廣泛的宣傳與引導(dǎo)，增強(qiáng)老年人及其家庭成員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使其形成購(gòu)買長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的意識(shí)并購(gòu)買服務(wù)。一些試點(diǎn)地區(qū)還可以考慮建立照護(hù)服務(wù)監(jiān)測(cè)分析與發(fā)展評(píng)價(jià)機(jī)制，完善照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量信息、服務(wù)指南等，從信息和技術(shù)支撐上提升老年人在照護(hù)服務(wù)供給中的市場(chǎng)參與度，助推老年人及其家庭成員承擔(dān)起積極消費(fèi)者的角色。

4.重視家庭照護(hù)傳統(tǒng)，將市場(chǎng)化改革內(nèi)嵌于本土情境

家庭是我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)籌集資金和服務(wù)提供的重要承擔(dān)者。在新的社會(huì)發(fā)展階段，家庭、政府與市場(chǎng)的關(guān)系在老年人照護(hù)服務(wù)供給方面亟須重構(gòu)，照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化應(yīng)與家庭照護(hù)相結(jié)合。應(yīng)加緊出臺(tái)家庭照護(hù)者支持政策，給予家庭成員照護(hù)津貼激勵(lì)，為照護(hù)者提供“喘息”服務(wù)，這不僅可增強(qiáng)家庭的照護(hù)能力，也可在需求層面促進(jìn)照護(hù)服務(wù)的市場(chǎng)化供給。在供給方面，與提升家庭照護(hù)能力密切相關(guān)的服務(wù)也應(yīng)成為市場(chǎng)化服務(wù)供給的重要內(nèi)容，如將失能老人家庭成員照護(hù)培訓(xùn)納入政府購(gòu)買服務(wù)目錄等。應(yīng)吸引市場(chǎng)資源與居家照護(hù)相結(jié)合，發(fā)展市場(chǎng)化的居家照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置[B34]，通過市場(chǎng)化運(yùn)作為居家照護(hù)服務(wù)輸送專業(yè)人才。

注釋

①總報(bào)告起草組：《國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總報(bào)告》，《老齡科學(xué)研究》2015年第3期。

②M. Daly， K. Rake. ?Gender and the Welfare State： Care， Work and Welfare in Europe and the USA. ?Cambrige： Policy Press， 2003， p.49.

③V. Burau， H. Theobald， R. H. Blank. ?Governing Home Care： A Cross National Comparison. ?Cheltenham， UK： Edward Elgar Publishing， 2007， p.31.

④Anneli Anttonen， Liisa Hak. Care ‘going market： Finnish Elderly-Care Policies in Transition. ?Nordic Journal of Social Research ， 2011， Vol. 2. Special Issue， pp.71-90.

⑤A. Anneli， G. Meagher. Mapping Marketisation： Concepts and Goals. In G. Meagher & M. Szebehely （Eds.）， ?Marketisation in Nordic Eldercare： a Research Report on Legislation， Oversight， Extent and Consequences . Stockholm： Stockholm University， 2013， p.16， p.19.

⑥D(zhuǎn)eborah Brennan， Bettina Cass， Susan Himmelweit， Marta Szebehely. The Marketisation of Care： Rationales and Consequences in Nordic and Liberal Care Regimes. ?Journal of European Social Policy . 2012， Vol.22， No.4， pp.377-391.

⑦H. Theobald. Marketization and Managerialization of Long-Term Care Policies in a Comparative Perspective. In T. Klenk & E. Pavolini（Eds.）， ?Restructuring Welfare Governance： Marketization， Managerialism， and Welfare State Professionalism， Cheltenham. ?UK： Edward Elgar Publishing，2015， p.28.

⑧M. Szebehely， G. Meagher. Four Countries-Four Responses to the International Trend of Marketization. In? G. Meagher & M. Szebehely （Eds.）， ?Marketisation in Nordic Eldercare： a Research Report on Legislation， Oversight， Extent and Consequences. ?Stockholm， Sweden： Stockholm University， 2013， p.241.

⑨J. L. Grand， W. Bartlett. ?Quasi-Markets and Social Policy. ?London： Palgrave Macmillan， 1993，p.202.

⑩易艷陽(yáng)、周沛：《元治理視閾下養(yǎng)老服務(wù)供給中的政府責(zé)任研究》，《蘭州學(xué)刊》2019年第4期。

[B11][B24][B27]朱浩：《中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革三十年的回顧與反思》，《中州學(xué)刊》2017年第8期。

[B12]吳玉韶：《養(yǎng)老服務(wù)熱中的冷思考》，《北京社會(huì)科學(xué)》2014年第1期。

[B13]王震：《我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給的現(xiàn)狀、問題及建議》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2018年第9期。

[B14]高娜：《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：政策分析、實(shí)施現(xiàn)狀與路徑優(yōu)化》，《勞動(dòng)保障世界》2019年第24期。

[B15]鄧靖、黃桃、彭美華：《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)展困境研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2020年第6期。

[B16]雷咸勝：《中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給體系及其PPP取向》，《老齡科學(xué)研究》2017年第7期。

[B17]徐宏、岳乾月：《新時(shí)代背景下長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)PPP供給模式研究》，《山東社會(huì)科學(xué)》2018年第8期。

[B18][B25]于保榮、張子薇：《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)體系建設(shè)與經(jīng)辦管理研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2019年第10期。

[B19]劉長(zhǎng)利：《長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)普惠性高于盈利性，應(yīng)給予稅費(fèi)優(yōu)惠》，新浪網(wǎng)，https：//finance.sina.com.cn/money/insurance/bxdt/2019-06-27/doc-ihytcerk9610932.shtml，2019年6月27日。

[B20]羅爭(zhēng)光：《我國(guó)31個(gè)省份均已建立高齡津貼制度》，新華網(wǎng)，http：//www.xinhuanet.com/2019-02/21/c_1124147365.html，2019年12月21日。

[B21]張文娟、李念：《現(xiàn)金或服務(wù)：長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的給付制度分析》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2020年第2期。

[B22]王文韜、尚浩：《承德市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)路徑分析》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2020年第2期。

[B23][B30]中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所：《2018—2019中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)：http：//www.iachina.cn/art/2020/7/6/art_22_104560.html，2020年7月6日。

[B26]陳誠(chéng)誠(chéng)：《長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的福利混合經(jīng)濟(jì)研究——基于瑞德日韓四國(guó)的比較分析》，《社會(huì)保障評(píng)論》2018年第2期。

[B28]雷雨若、王娟：《地方政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)中的監(jiān)管失靈及其矯正——基于南京、寧波、廣州、合肥和深圳的分析》，《濟(jì)南大學(xué)學(xué)報(bào)》2020年第1期。

[B29][B32]王晶、張立龍：《老年長(zhǎng)期照護(hù)體制比較——關(guān)于家庭、市場(chǎng)和政府責(zé)任的反思》，《浙江社會(huì)科學(xué)》2015年第8期。

[B31]裴曉梅：《建立長(zhǎng)期照護(hù)體系有現(xiàn)實(shí)障礙》，《健康報(bào)》2016年4月25日。

[B33]楊欣、蘇贊：《長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)+高照險(xiǎn)，廣州失能長(zhǎng)者尋回了笑容》，《廣州日?qǐng)?bào)》2020年8月16日。

[B34]何文炯：《老年照護(hù)服務(wù)：擴(kuò)大資源并優(yōu)化配置》，《學(xué)海》2015年第1期。

責(zé)任編輯：海 玉

The Supply of Long-term Care Services in China： The Policies， Practices and Reflections of Marketization

Wang Li?? Yu Lu

Abstract：From a global perspective， providing adequate and high-quality long-term care services for the elderly has become a major challenge for aging countries. Faced with the problems of the government′s direct participation in the supply mechanism of care services， many governments generally regard marketization as a solution and embed the market mechanism into the reform of long-term care services. According to the market-oriented policy and practice of long-term care service in China， the market-oriented supply mechanism with private care institutions as the main organ and government agreement management has been formed in the supply of long-term care service. However， there are still some problems， such as the low supply capacity of the market as a whole， the insufficient market competition， the fuzzy functional boundary between the market and the government， the imperfect supervision and management mechanism， and the difficult realization of consumers′ right to choose. To promote the reform of long-term care services in China， we need to give full play to the decisive role of the market in resource allocation， and the government should assume the role of market cultivator and regulator. At the same time， the government should attach importance to the tradition of family care and embed the market-oriented reform in the local context.

Key words：long-term care service;? marketization;? government