原發性膽汁性膽管炎25-（OH）維生素D、AMA-M2、ALP、IgM相關性研究

戴薇　　李世云　　林曄　　宋麗云　　鐘建深

[關鍵詞] 原發性膽汁性膽管炎;25-（OH）維生素D;AMA-M2;ALP;IgM

[中圖分類號] R446.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0125-04

Study on the correlation between primary biliary cholangitis and 25-（OH）vitamin D， AMA-M2，ALP，IgM

DAI Wei LI Shiyun? ?LIN Ye? ?SONG Liyun? ?ZHONG Jianshen

Department of Laboratory Medicine， Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To analyze the relationship between primary biliary cholangitis and 25-（OH）vitamin D， antimitochondrial antibody M2（AMA-M2）， alkaline phosphatase （ALP）， immunity globulin M （IgM）. Methods A total of 28 patients with primary biliary cholangitis （group A）， 20 patients with liver cirrhosis（group B）， and 20 physical examinations （group C） in our hospital From January 2018 to December 2019 were collected for research. Anti-mitochondrial antibodies，25-（OH） vitamin D， IgM， and ALP were tested. The results were compared and analyzed. Results ①The positive rate of AMA and AMA-M2 in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ②The 25-（OH） vitamin D， IgM， and ALP levels of the three groups were significantly different， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was significant difference in the AST levels between group A and group B （P<0.05）. Conclusion There is a close relationship between primary biliary cholangitis and 25-（OH） vitamin D， AMA-M2， ALP and IgM. Combined detection is better than single index detection. The former can better fight for early diagnosis and treatment in the clinic，provide new ideas and scientific basis，and it is recommended for clinical promotion and application.

[Key words] Primary biliary cholangitis; 25-（OH）vitamin D; AMA-M2; ALP; IgM

原發性膽汁性膽管炎（Primary biliary cholangitis，PBC）的特點是免疫介導的肝內膽小管和門靜脈的炎癥破壞，可進一步導致肝纖維化和肝衰竭。其發病機制尚未明確，可能與遺傳背景和環境等因素相互作用所導致的自身免疫反應有關[1-2]。原發性膽汁性膽管炎的病情較嚴重，疾病發展至終末期時會發生肝性腦病、肝功能衰竭等，與男性比較，女性的發病率極高，特別是50歲以上的女性，有家族病史者發病率明顯升高[3-4]，世界范圍內PBC發病率有所不同，我國屬高患病率國家之一[5]。73%的PBC患者合并肝外自身免疫性疾病[6]。合并的肝外疾病通常在PBC病程中發生，也可早于或與PBC同時發生。這些肝外并發癥可改變PBC患者的疾病進展及預后，增加其診治的難度，迅速識別肝外疾病能改善患者的預后和生活質量[7]。如果能對PBC患者進行早期診斷和干預，將大大延緩疾病進程，延長患者的生存時間[8-9]。肝病患者特別是膽汁淤積性肝病患者的維生素D轉換為 25-（OH）D的途徑受到阻礙，易導致25-（OH）D水平降低。有研究表明，PBC是導致肝癌的原因之一，已成為威脅生命健康的一大危險因素[10]。為盡早對PBC做出診斷，本研究在原發性膽汁性膽管炎與血清25-（OH）維生素D、AMA-M2、ALP、IgM各指標進行對比分析，旨在為PBC的早期診斷、治療，提供新的思路和科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月在贛州市人民醫院住院確診且符合以下納入標準的28例PBC患者（A組），診斷標準參照《原發性膽汁性肝硬化（又名原發性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識（2015）》[11]。另外選取肝硬化患者20例（B組）、我院健康體檢者20例（C組）作為研究對象。A組男6例，女22例，年齡34～61歲，平均（47.5±4.3）歲;B組男10例，女10例，年齡34～58歲，平均（46.0±4.1）歲;C組男11例，女9例，年齡34～60歲，平均（47.0±4.2）歲。各組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①經診斷確診為原發性膽汁性肝硬化者;②經腹部彩超、腹部CT等檢查者。排除標準：其他具有干擾性的嚴重肝膽疾病者。

1.2 方法

抗線粒體抗體M2（Antimitochondrial antibody M2，AMA-M2）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、免疫球蛋白M（ImmunoglobulinM，IgM）均為清晨空腹抽血，分離血清為待測標本。免疫印跡法（德國歐蒙醫學實驗診斷有限公司提供）檢驗AMA-M2;電化學發光法（羅氏Cobas E 601）檢測25-（OH）維生素D;貝克曼特定蛋白分析儀（IMMAGE 800）檢測IgM;貝克曼全自動生化免疫流水線，生化5800檢驗ALP、天門冬氨酸轉移酶（Aspartate aminotransferase，AST），嚴格按照SOP試劑說明書檢驗操作。

1.3 觀察指標

對比三組受檢者的檢測結果，間接免疫熒光檢測自身抗體，計算自身抗體陽性率，滴度>1∶100為陽性（試劑盒由德國歐蒙醫學實驗診斷有限公司提供）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料多組比較采用方差分析;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組自身抗體陽性率比較

A組受檢者AMA（血清抗線粒體抗體）陽性率為100.0%（28/28），AMA-M2陽性率為96.4%（27/28）;B組受檢者AMA、AMA-M2陽性率均為0。A組受檢者AMA、AMA-M2陽性率高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2三組受檢者檢測結果比較

A組受檢者25-（OH）維生素D明顯低于B組與C組，差異有統計學意義（P<0.05），A組IgM、ALP水平均高于B組與C組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組受檢者25-（OH）維生素D低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），B組IgM、ALP水平均高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）;A組與B組受檢者ALT、AST水平高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）;A組與B組受檢者AST水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

原發性膽汁性膽管炎是因自身免疫機制介導的一種慢性自身免疫性疾病[12-13]，持續的炎癥反應是其進展為肝纖維化/肝硬化的關鍵因素，目前臨床診斷肝硬化的“金標準”仍是肝穿刺活組織檢查，但因其有創傷性而限制了其臨床應用，對患者的身體健康造成極大的威脅[14-15]。根據美國肝病研究協會（AASLD）的指南，當符合以下3個標準中的兩個時，可以確診PBC：①堿性磷酸酶（ALP）持續≥正常上限（ULN），病程>6個月;②抗線粒體抗體（AMA）≥1：40;③符合PBC的肝臟病理表現，其特點為淋巴細胞性破壞性中小膽管炎。

隨著自身抗體檢測的普及，我國對PBC的認識逐漸深入，PBC 的檢出率也逐年增加[16-17]。PBC最具特征性的血清學指標是抗線粒體抗體（Anti-mitochondrial antibody，AMA） 陽性，其有9種亞型，與 PBC 密切相關的是 M2、M4、M8 和 M9，其中 M2對PBC的診斷最有意義。PBC患者的AMA陽性率較高，其中AMA-M2亞型陽性對診斷PBC具有較高敏感度和特異度[18-20]。故找到潛在、非侵入性的標志物用于代替肝臟活檢，避免患者損傷，更好地用于PBC診斷、治療、監測肝纖維化程度、評估患者預后的生物標志物，起到至關重要的作用。

AMA是原發性膽汁性膽管炎的特異性抗體，其中特異性最強的是AMA-M2。本研究結果顯示，A組AMA陽性率為100.0%（28/28），AMA-M2陽性率為96.4%（27/28）。AMA-M2診斷PBC時，可能出現假陽性情況。我國學者報道，除了PBC患者外，AMA-M2也可在病毒性肝炎或肝硬化中檢出，其抗體的濃度多集中于25～200 RU/m，低于PBC陽性患者[21]。

原發性膽汁性膽管炎及肝功能異常受檢者25-（OH）維生素D的水平較低，尤其是原發性膽汁性膽管炎。其病理學表現為進行性、非化膿性，且破壞了維生素D的吸收，淤積了大量的膽汁，減少了膽汁的分泌，導致維生素D吸收出現障礙。本研究結果顯示，A組受檢者25-（OH）維生素D明顯低于B組與C組受檢者，與有關報道相符;ALT、AST可反映出肝細胞損傷程度，存在于肝細胞胞漿與線粒體，ALT、AST是由肝臟合成，在肝細胞損傷后會釋放到血中，伴隨著肝組織的代償與恢復，其水平也會逐漸降低。ALP是PBC確診的三個指標之一，在疾病早期，患者未出現明顯臨床癥狀前即可升高，通常較正常水平升高2～10倍，同時也是臨床用藥的評估依據。血清GGT亦可升高，但易受酒精、藥物或其他肝膽疾病的影響[22-23]。本研究結果顯示，A組與B組受檢者ALT、AST水平均高于C組受檢者，差異有統計學意義（P<0.05）。

PBC是以肝內膽管破壞并引起門靜脈炎癥和肝纖維化為特征的一種慢性膽汁淤積性病變，并常表現為血清中AMA抗體陽性及IgM水平升高的特點。本病可以很長時間內無癥狀，也可以短時間內迅速發展[24]，該病有很強的個體差異性[25]。在 PBC診斷后的10年中，研究發現約有32%的患者病變在組織學階段后期，約有6%的患者在早期組織學階段，但最終病變均會發展至需要肝移植的程度，或者是因肝功能衰竭而死亡的結局[26]。大多數PBC患者IgM水平無特異性升高，高水平的IgM不能用于PBC的診斷，但可用于疾病的鑒別診斷。

綜上所述，原發性膽汁性膽管炎與25-（OH）維生素D、AMA-M2、ALP、IgM間有著密切關系。PBC患者從無明顯癥狀到出現臨床典型癥狀需6～8年，從出現癥狀到死亡為8～10年。疲勞乏力、皮膚瘙癢是本病的常見癥狀，輕度疲勞乏力不能引起患者的重視，臨床上缺乏特異性，易引起患者及醫師的忽視，在臨床癥狀后期，治療的效果及預后較差，影響患者生活質量，給患者帶來巨大經濟負擔，因此，上述指標聯合檢測比單一的指標檢測，能更好地為臨床爭取早期診斷、治療，提供新的思路和科學依據。

[參考文獻]

[1] Lindor KD，Bowlus CL，Boyer J，et al. Primarybiliarycholangitis：2018 practiceguidance from the American Association for the study of liver diseases[J].Hepatology，2019， 69（1）：394 419.

[2] Qiu F，Tang R，Zuo X，et al.A genome-wide association study identifies six novel risk loci for primary biliary cholangitis[J].Nat Commun，2017，8：14 828.

[3] 沈艷紅，許國華，龔燕萍，等. 血清標志物M30和M65在原發性膽汁性膽管炎中的臨床價值初步分析[J]. 臨床檢驗雜志，2019，37（10）：737-741.

[4] Boonstra K，Beuers U，Ponsioen CY.Epidemiology of primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis：A systematic review[J]. J Hepatol，2012，56（5）：1181-1188.

[5] Galoosian A，Hanlon C，Zhang J，et al.Clinical updates in primary biliary cholangitis：Trends，epidemiology，diagnostics，and new therapeutic approaches[J].J Clin Transl Hepatol，2020，8（1）：49-60.

[6] Chalifoux SL，Konyn PG，Choi G，et al.Extrahepatic manifestations of primary biliary cholangitis[J].Gut Liver，2017， 11（6）：771-780.

[7] 閻儷，馬雄.膽汁淤積性肝病的治療[J].實用肝臟病雜志，2016，19（6）：650-653.

[8] 中華醫學會肝病學分會，消化病學分會，感染病學分會.膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）[J].實用肝臟病雜志，2016，19（6）：1-11.

[9] Culp KS，Fleming CR，Duffy J，et al，Auto immune associations in primary biliary cirrhosis[J].Mayo Clin Proc，1982，57（6）：365-370.

[10] 寧惠明，歐強. 原發性膽汁性肝硬化診治進展[J]. 臨床肝膽病雜志，2016，32（4）：802-805.

[11] 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會消化病學分會，中華醫學會感染病學分會.原發性膽汁性肝硬化（又名原發性膽汁性膽管炎）診斷和診療共識（2015）[J].中華肝臟病雜志，2016，24：5-13.

[12] 羅璇，李霞，杜志榮，等. 組織蛋白酶S在原發性膽汁性膽管炎中作用的研究[J].中華醫學雜志，2019，99（7）：505-509.

[13] 張碩，王立，趙麗伶，等. 原發性膽汁性膽管炎患者CD8+T細胞及FoxP3+CD4+T細胞中程序性死亡受體-1表達分析[J]. 中華風濕病學雜志，2018，22（8）：532-536.

[14] 張亞軍，郭小敏，蔣玉鳳. 原發性膽汁性膽管炎患者甲狀腺激素及抗體的臨床意義研究[J]. 中國全科醫學，2019，22（33）：4064-4068.

[15] 王璐，韓易宸，韓英.原發性膽汁性膽管炎與膽汁酸代謝[J].中華肝臟病雜志，2017，25（11）：874-877.

[16] Jiang XH，Zhong RQ，Fan XY，et al. Characterization of M2 antibodies in asymptomatic Chinese population[J]. World J Gastroenterol，2003，9（9）：2128-2131.

[17] Liu H，Liu Y，Wang L，et al. Prevalence of primary biliary cirrhosis in adults referring hospital for annual health check-up in southern China[J]. BMC Gastroenterol，2010，10：100.

[18] Invernizzi P，Lleo A，Podda M. Interpreting serological tests in diagnosing autoimmune liver diseases[J].Semin Liver Dis，2007，27（2）：161-172.

[19] Lindor KD，Bowlus CL，Boyer J，et al.Primary biliary cholangitis：2018 practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases[J].Hepatology，2019，69（1）：394-419.

[20] Carey EJ，Ali AH，Lindor KD.Primary biliary cirrhosis[J].Lancet，2015，386（10003）：1565-1575.

[21] 孫麗梅，王一鵬，劉燕敏，等.抗線粒體抗體M2亞型在非原發性膽汁性肝硬化患者中的特點[J].中華肝臟病雜志，2015，23（5）：343-349.

[22] Hu SL，Zhao FR，Hu Q，et al.Meta-analysis assessment of GP210 and SP100 for the diagnosis of primary biliary cirrhosis[J].PLoS One，2014，9（7）：e101 916.

[23] Ali AH，Carey EJ，Lindor KD.Diagnosis and management of primary biliary cirrhosis[J].Expert Rev Clin Immunol，2014，10（12）：1667-1678.

[24] Woo Hyuk Kwon，Hong Min Park，Jeong Jun Park，et al.A case of primary biliary cirrhosis mimicking acute hepatitis B in the clinic republic of Korea[J].Korean Journal of Family Medicine，2017，38（1）：43-46.

[25] Piero Luigi Almasio，Anna Licata，Marcello Maida，et al.Clinical course and genetic susceptibility of primary biliary cirrhosis：Analysis of a prospective cohort[J].Hepatitis Monthly，2016，16（11）：681.

[26] Nakagawa R，Muroyama R，Saeki C，et al.miR-425 regulates inflammatory cytokine production in CD4+T cells via NRas upregulation in primary biliary cholangitis[J].Journal of Hepatology，2017，64（2）：S643-S644.

（收稿日期：2020-09-18）