膽石病手術治療方式的選擇

楊軍

膽石病，是指膽道系統，包括膽囊和膽管內發生結石的疾病，是一種常見病。流行病學調查顯示，本病在我國發病率為 0.9%～10.1%，平均 5.6%，女性明顯高于男性。膽石病因迄今尚未闡明，一般認為與膽汁內物質失衡或膽囊排空失常有關。部分膽結石患者并沒有癥狀，有些患者出現上腹部飽脹不適、右上腹或放射到右上背部、肩胛骨區域的疼痛，或惡心、嘔吐、黃疸等。膽囊結石是最常見的一種膽石病，其次是肝外膽管結石，今天就簡單的介紹一下這兩種疾病常用手術方法。

膽囊結石手術治療是否需要行膽囊切除相信大多數人不知道。因為保膽取石尚不成熟，因此現在膽囊切除手術仍是治療膽囊結石的首選方法。膽囊切除術有開服膽囊切除術及腹腔鏡膽囊切除術兩種常見手術方法，腹腔鏡膽囊切除術因創傷小，痛苦輕，對患者全身及腹腔局部的干擾少，術后恢復快，遺留瘢痕等優點已經成為膽囊切除術的常用手術。腹腔鏡手術是利用電視熒光屏的監視下，通過腹壁小戳孔，使用腹腔鏡手術器械將膽囊切除的一種手術方式。但腹腔鏡手術仍有其局限性，尚不能完全代替開服膽囊切除術。患者有上腹部手術史且右上腹部有粘連，腹腔鏡膽囊切除手術中如解剖關系不清，出血等仍需要行開腹膽囊切除術。

膽管結石根據結石所在部位分可分為肝外膽管結石和肝內膽管結石，肝外膽管結石多位于膽總管下端，是膽管結石中常見的一種類型，今天重點介紹肝外膽管結石。肝外膽管結石容易導致膽管梗阻，膽道梗阻導致梗阻上端膽道擴展，膽汁淤積，容易導致繼發感染。膽道感染后易導致膽道組織充血水腫從而加重膽道梗阻。因此肝外膽管結石患者出現腹痛癥狀后多逐漸出現黃疸、寒戰高熱。因此肝外膽管結石患者仍以手術治療為主。常用的手術方式有開腹膽總管切開取石+T管引流術，該手術取右中上腹部切口，游離出膽總管后切開膽總管，通過取石鉗和膽道探條取結石和探查膽道是否通暢或行膽道鏡檢查配合網籃取出肝外膽管結石，經膽總管切口留置T管在膽總管內，經腹壁戳孔固定T管引流出膽汁。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石+T管引流術，該手術運用腹腔鏡手術器械在患者肚臍下或肚臍下做一小切口，置入觀察TROCAR，通過向腹腔持續注入二氧化碳氣體建立腹腔操作空間，在劍突下及右上腹做3個小切口，通過腹腔鏡手術器械探入腹腔內，切開膽總管。通過Trocar膽總管切口使用膽道鏡探查配合網籃將肝外膽管結石取出。該手術運用兩套微創手術器械各自的優勢配合檢查肝外膽管，并可取出肝外膽管結石。我院一般讓患者帶 T管3周以上，然后先試夾T管1-2天后患者無不適前來行T管造影，如果患者長期使用激素、營養不良、一般情況差保留T管的時間更長。造影如發現肝外膽管有結石殘留需要保留T管8周以上，再到有纖維膽道鏡的上級醫院運用纖維膽道鏡再次取石。

部分肝外膽管結石患者還可以通過經內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術，該手術運用內鏡技術及影像學技術，內鏡經口、食道、胃、十二指腸球部到十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經十二指腸乳頭逆行造影，再通過內鏡切開十二指腸乳頭，擴張十二指腸乳頭后，通過網籃可取套取肝外膽管結石，但對于合并有膽囊結石的患者仍需要分次行膽囊切除術。