鼻腔腺樣囊性癌皮膚轉移一例

張國民 高 松 王志杰 胡翠玉

聯勤保障部隊第九○九醫院(廈門大學附屬東南醫院)，福建漳州，363000

臨床資料患者，女， 32歲。于2019年8月26日以“全身多發結節半年”入院。14年前于我院行鼻內鏡下右鼻腔腫瘤擴大切除術，術后組織病理示：右鼻腔腺樣囊性癌(圖1)。予輔助放射治療(總劑量5000cGy)，隨訪1年無復發。1年前因發現右大腿皮膚有一腫塊，約5 cm×3.5 cm×2.5 cm大，于我院普通外科門診局麻手術切除，術后病理示：傾向腫瘤(圖2)。半年前出現多處皮膚小結節，無癢痛、破潰、流膿，于2周前再次于門診局麻下行左肘部、右肩部、腰背部小腫物切除術，病理結果示：轉移性腺樣囊性癌(圖3)。入院體格檢查：淺表淋巴結未觸及腫大。心肺、腹部系統檢查無異常。皮膚科檢查：額部、頂部正中頭皮見2個結節，分別為2 cm×2 cm、1 cm×1 cm，色紅，質硬，活動差(圖4)；左肩部皮下觸及一結節，大約4 cm×3 cm。鼻內鏡檢查：右鼻腔外側壁部分缺如，黏膜光滑，無新生物。實驗室檢查：血常規、凝血因子、肝腎功均正常。

圖1 右鼻腔腫瘤組織病理示：腫瘤細胞呈條索、片狀排列，其中可見大小較一致的篩孔狀結構(HE,×100) 圖2 右大腿皮膚腫塊組織病理示：腫瘤細胞呈梁索狀或腺樣排列(HE,×100) 圖3 右肩部皮膚結節組織病理 3a：腫瘤細胞呈梁索狀或腺樣排列(HE,×100)；3b：腫瘤細胞CK7陽性(Max Vison,×100)

圖4 額部、頂部正中頭皮見2個結節，色紅，質硬，活動差 圖5 左肩部皮膚結節組織病理 5a：腫瘤細胞呈篩孔狀排列(HE,×200)； 5b：腺腔內粉染黏液樣物(HE,×200)

在全身麻醉下行頭皮癌擴大切除、鄰近皮瓣轉移修復+左肩部皮膚結節切除術，組織病理示：腫瘤細胞呈條索狀、篩孔狀或小腺樣排列，浸潤性生長，細胞核類圓形或不規則形，胞漿嗜酸，部分腺腔內見粉染無結構物，間質纖維血管增生伴炎細胞浸潤(圖5)。免疫組織化學示：腫瘤細胞CK(+)，Vim(+)，CK7(+)，CK8/18(+)，CD117(+)，CK5/6(+)，P63(+)，S-100(-)，Ki-67約25%(圖6)。診斷：結合病史及免疫組化，符合轉移性腺樣囊性癌。

6a：腫瘤細胞CK陽性；6b：腫瘤細胞CK7陽性；6c：腫瘤細胞CK8-18陽性；6d ：腫瘤細胞CD117陽性；6e ：囊腔周邊肌上皮細胞P63陽性

傷口愈合后轉腫瘤內科，予PF(順鉑33 mg/m2靜脈滴注，第1～3天；5-氟尿嘧啶1000 mg/m2持續靜脈滴注24 h，第1～4天；21天1周期)方案化療5周期，PD-1抑制劑(卡瑞利珠單抗200 mg/次，靜脈注射每2周1次)免疫治療8周期，現患者一般情況良好，全身檢查未發現皮膚新增結節及其它部位轉移灶。

討論皮膚轉移癌是惡性腫瘤通過組織間隙、血管或淋巴管擴散到皮膚組織的繼發性改變[1]。本病臨床少見，占所有轉移瘤的0.7%～9%，占皮膚癌的2%[2]，多見于原發癌確診后3年內，好發年齡為50～70歲[3]。原發癌以惡性黑素瘤發生率最高，其次在女性中以乳腺癌、卵巢多見，男性以肺癌、大腸癌居多。轉移最常見的部位為腹部、腹股溝，其次是頭頸部，然后是四肢、軀干等。頭頸部非皮膚癌偶有轉移到皮膚，約占皮膚轉移癌的15%，原發部位以甲狀腺居多，其次為唾液腺、口腔、喉、鼻咽、口咽及下咽。轉移部位以頭面部、頸部、胸部多見，遠處皮膚轉移少見[4]。腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)是一種少見的來源于小涎腺、腮腺和頜下腺的腫瘤，約占頭頸部惡性腫瘤的1%～2%。鼻腔鼻竇ACC具有生長緩慢、嗜神經侵襲、局部復發率及遠處轉移率高的特點[5]，其遠處轉移主要的部位為肺、骨、肝、腦等，文獻未見轉移至皮膚的報道。

皮膚轉移癌的臨床表現多種多樣，包括結節、丘疹、斑塊、腫塊和潰瘍等。從組織病理學角度看，主要包括結節型、浸潤型、彌漫型和血管內型等4種形態類型[6]。ACC 多起源于腺體導管和肌上皮細胞，組織學有3種類型：管狀型、篩狀型和實體型[7]。鼻腔鼻竇ACC的治療首選手術徹底切除，術后酌情輔助放射治療。皮膚轉移癌的治療主要包括切除病灶、化學治療、免疫治療、放射治療和/或姑息治療。鼻腔ACC發生遠處轉移者3年生存率為54%，10年生存率約為10%[8]。皮膚轉移癌的預后與原發癌一并在其它部位的轉移和手術是否能清除相關[9]，總體預后極差，確診后的生存期為1～16個月[10]。

本例患者首發鼻腔腺樣囊性癌時，因病變局限于鼻側壁，采用鼻內鏡下擴大切除病變，術后輔助放療，治療效果好。14年后出現遠處多處皮膚結節，手術切除后病理檢查與鼻腔腫瘤病理形態學一致，全身檢查其他部位未見病灶，結合臨床確診為鼻腔腺樣囊性癌皮膚轉移。患者鼻腔原發灶無復發，皮膚轉移癌經手術切除、化學及免疫治療，現無新增轉移灶，但遠期療效有待長期隨訪。本病例提示臨床醫生對邊界清楚的皮膚浸潤性紅斑，短期內出現孤立、多發的無痛、質硬結節[11]，尤其是腫瘤患者出現異常皮膚表現時，要首先考慮到腫瘤復發轉移至皮膚的可能，及時行組織病理檢查，以減少誤診和漏診[12]。一旦確診為轉移癌，應及時多學科治療以提高生存率。