某院靜脈用藥調配中心不合理醫囑干預情況研究

嚴大鵬 陳繼涢 裘齊寧 葉巖榮

[摘要]目的通過回顧性探討分析靜脈用藥調配中心（PIVAS）不合理醫囑原因，同時研究相應應對措施。方法回顧性分析2020年1—12月復旦大學附屬中山醫院廈門醫院188份不合理用藥醫囑相關醫囑信息，通過研究不合理類別，發現其存在相關規律。結果 PIVAS 常見不合理醫囑類型主要有給藥濃度錯誤（25.00%）、載體選擇錯誤（28.19%）、藥物間配伍禁忌（23.94%）、給藥頻次錯誤（5.85%）、系統錄入錯誤（17.02%）。不合理醫囑主要涉及藥物品種有氯化鉀注射液、復合磷酸氫鉀注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、多種微量元素注射液（Ⅱ）、注射用頭孢曲松鈉等。不合理醫囑所屬科室主要有普外科（23.94%）、肝腫瘤內科（20.21%）等。結論靜脈用藥調配中心作為全院成品輸液集中調配場所，住院患者的用藥安全應是每位藥師首先應該關注的重點，PIVAS 審方藥師應通過不斷的學習，豐富自身業務知識水平，保障臨床、患者的用藥安全，促進我院合理用藥率的有效提升。

[關鍵詞]靜脈用藥調配中心;不合理醫囑;審方;用藥安全

[中圖分類號] R95? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0146-05

Study on the intervention of irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture service in a hospital

YAN? Dapeng1????? CHEN? Jiyun1????? QIU? Qining2????? YE? Yanrong2

1. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University （Xiamen Branch）， Fujian， Xiamen 361015， China;2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China

[Abstract] Objective To analyze the reasons of irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture service （PIVAS） through retrospective discussion， and to study the corresponding countermeasures. Methods The irrational medical orders of 188 cases in Xiamen Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from January 2020 to December 2020 was analyzed retrospectively. The relevant laws were found by studying the irrational categories. Results The main types of irrational medical orders in PIVAS were wrong drug concentration （25.00%）， wrong carrier selection （28.19%）， pharmaceutical incompatibility （23.94%）， wrong drug frequency （5.85%） and wrong system entry （17.02%）. Irrational medical orders mainly involved potassium chloride injection， compound potassium hydrogen phosphate injection， polyene phosphatidylcholine injection， multi-trace elements injection （Ⅱ）， ceftriaxone sodium for injection， etc. The departments to which irrational medical orders belonged mainly included the department of general surgery （23.94%） and department of liver oncology （20.21%）. Conclusion PIVAS is the centralized dispensing place of finished products for infusion in the whole hospital， and all pharmacists should pay attention to the medication safety of inpatients . The prescription-checking pharmacists in PIVAS should enrich their professional knowledge through continuous learning， ensure the medication safety of patients in clinic， and effectively promote the rate of rational drug use in our hospital.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service; Irrational medical orders; Prescription-checking; Medication safety

靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture service， PIVAS）是新型的靜脈配藥方式，可保證配制前的藥品安全，減少浪費[1]。是在符合《藥品生產質量管理規范》標準下，由受過培訓的藥學技術人員嚴格按照操作程序進行包括全靜脈營養液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥的調配，為臨床治療與合理用藥提供服務的場所[2]。疾病的診療與全人類的健康，時刻被不合理用藥所威脅，世界衛生組織（WHO）曾指出，全球患者有三分之一是死于不合理用藥而非疾病本身[3]。靜脈藥物于 PIVAS 進行統一配置，可有效增強醫療機構對于靜脈藥物的把控，從而最大限度地提升患者用藥安全性[4]。

PIVAS 內所有工作均由經過專業培訓的藥劑人員共同完成，其中對于醫囑適宜性審核的工作，由經過專業培訓且具有一定年資的藥師人員承擔，同時根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中國藥典》、藥品說明書等資料，對處方進行審查，針對藥品給藥濃度、藥物間相互作用等多方面進行判別[5-6]。這一舉措可有效提升住院患者在 PIVAS 用藥的有效性、安全性，能夠給患者提供更為全面、優質的藥學服務[7]。

1資料與方法

1.1一般資料

復旦大學附屬中山醫院廈門醫院（我院）PIVAS 目前主要負責全院16個病區，33個科室的沖配任務，所配制藥品主要有調節人體電解質平衡輸液、抗生素類藥物輸液、化療藥物輸液等;涉及科室包括消化科、內分泌科、心內外科、肝腫瘤內科、呼吸科等，2020年日均輸液量在1300袋左右。

本研究對我院藥劑科 PIVAS 2020年1月至12月的240886份靜脈用輸液醫囑處方進行篩查，通過回顧性分析的方法發現存在188份不合理用藥醫囑。

1.2觀察指標

遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》《中國藥典》、藥品說明書以及最新臨床用藥指南等資料[5-6，8]，根據計算構成比統計分析 PIVAS 所匯總的各類不合理醫囑處方情況。

1.3統計學方法

采用 Excel 統計分析研究資料。

2結果

2.1不合理醫囑類型

經過統計分析，不合理醫囑情況主要分為以下幾類：給藥濃度錯誤47例，占比25.00%;載體選擇錯誤53例，占比28.19%;藥物間配伍禁忌45例，占比23.94%;給藥頻次錯誤11例，占比5.85%;系統錄入錯誤32例，占比17.02%。不合理醫囑情況幾乎存在于每個科室，見表1。

2.2不合理醫囑涉及藥品類型

經過統計分析，不合理醫囑主要涉及藥物品種包括：氯化鉀注射液，占比21.28%;復合磷酸氫鉀注射液，占比4.79%;蔗糖鐵注射液，占比4.26%;多烯磷脂酰膽堿注射液，占比21.28%;多種微量元素注射液（Ⅱ），占比6.91%;注射用頭孢曲松鈉，占比4.79%;維生素 C 注射液，占比13.30%;維生素 K1注射液，占比7.98%;中長鏈脂肪乳注射液，占比10.64%;注射用雷貝拉唑鈉，占比4.79%。見表2。

2.3不合理醫囑涉及科室排名

經過統計分析，不合理醫囑所涉及科室有：普外科，占比23.94%;肝腫瘤內科，占比20.21%;消化科，占比18.62%;呼吸科，占比13.83%;心內科，占比12.77%;內分泌科，占比7.98%;骨科，占比2.66%。見表3。

3討論

根據表格分析可知，我院 PIVAS 不合理用藥醫囑情況主要分為5類，包括給藥濃度錯誤（25.00%）、載體選擇錯誤（28.19%）、藥物間配伍禁忌（23.94%）、給藥頻次錯誤（5.85%）、系統錄入錯誤（17.02%）。

3.1給藥濃度錯誤

藥品使用錯誤是醫療機構中最普遍的易對患者健康造成危害但可以避免的原因之一，特別是高警示藥品，一旦用藥錯誤，后果嚴重[9]。在 PIVAS 中的一些藥物，尤其是高警示藥品，在使用配置時應嚴格遵循藥品說明書要求進行調配，輸液中藥品使用濃度過高會引起嚴重不良反應，甚至會產生嚴重的醫療事故，同時藥品濃度過低也會影響藥物在溶媒中的穩定性。

氯化鉀注射液在臨床上主要用于治療各類原因導致的低鉀血癥（包括飲食不均衡、嘔吐、嚴重腹瀉、使用排鉀利尿藥、長期使用糖皮質激素以及補充高濃度糖水后引起的低鉀血癥）以及洋地黃中毒引起的頻發性、多源性早搏或快速心律失常等。高警示藥品的濃度對于患者的安全尤為重要，例如在處方“2 g 氯化鉀注射液+500 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，藥品說明書規定鉀濃度不應高于3.4 g/L，此醫囑鉀濃度已超出規定濃度，應對氯化鉀注射液劑量做相應調整，降低至安全濃度。靜滴時鉀濃度過高易引發靜脈內膜疼痛、靜脈炎，甚至產生腎功能損害。

復合磷酸氫鉀注射液是一種高濃度電解質，臨床適應證非常狹窄，其主要在患者無法進食時，作為腸外營養液中磷的補充劑使用，例如創傷后無法進食時間超過5 d 的患者以及經歷過中等規模以上手術的患者的補磷劑，同時也用于因某些疾病所導致的低磷血癥。但在日常工作中，臨床醫生時常將復合磷酸氫鉀注射液作為普通電解質來肆意使用，更有甚者將其作為缺乏鉀時的補充劑，經常出現臨床濫用以及錯誤用藥的情況[10]。處方“2 ml 復合磷酸氫鉀注射液+250 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，藥品說明書明確規定，復合磷酸氫鉀注射液使用時應稀釋200倍以上，方可供靜脈點滴輸注，同時應注意滴速，濃度過高易引起高磷血癥、低鈣血癥、肌肉抽搐等。處方中所選溶媒量應增加，降低復合磷酸氫鉀注射液在溶媒中的濃度，以降低患者用藥產生不良反應或其他危害的概率。

在使用中藥注射液時，如何選擇其溶媒量也應慎重，當所用溶媒量過小時，可導致靜脈輸液不溶性微粒數上升，不溶性微粒數量過多易引起熱原樣反應、靜脈炎、肉芽腫、過敏反應以及血栓等，情況嚴重時，還將導致其沉積在骨髓、肝以及脾中，對患者身體造成嚴重危害[11]。例如處方“200 mg 注射用丹參多酚酸鹽+100 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，藥品說明書規定該藥品應在250～500 ml 溶媒稀釋后使用，濃度過高易引起頭痛、過敏反應、呼吸急促等。故應將處方中溶媒改為250 ml 或500 ml，以減少因藥物濃度過高所引起的一系列不良反應。另外，藥品濃度過稀也是溶媒選擇錯誤中常見的一類問題，例如處方“100 mg 蔗糖鐵注射液+250 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，由于蔗糖鐵注射液在用于靜脈輸液補鐵治療時，每100 mg 蔗糖鐵溶液最多只能溶于100 ml 溶媒中，且溶媒只能為0.9%氯化鈉注射液，因此處方中溶媒應修改為100 ml 0.9%氯化鈉注射液。

3.2載體選擇錯誤

目前我院臨床使用的溶媒主要包括0.9%氯化鈉注射液（規格分別為1000、500、250、100 ml）、5%葡萄糖注射液（規格分別為500、250、100 ml）、5%葡萄糖氯化鈉注射液（規格分別為500、250 ml）、10%葡萄糖注射液（規格分別為500、250 ml）、果糖注射液（規格為250 ml）、氨基酸注射液（規格為250 ml）、中長鏈脂肪乳注射液（規格為250 ml）、復方電解質注射液（規格為500 ml）。

因所使用的藥品類別不同，藥物化學結構與其酸堿性均有所差別，故在使用不同類別溶媒輸液時，應充分了解其理化性質，否則將對其產生不利的影響，對患者造成不必要的危害。除某些可直接輸注的成品輸液之外，大多數靜脈使用藥品均需加入到相應的溶媒中稀釋，經過稀釋后方可正常使用，若輸液溶媒選擇不當，可能導致輸液顏色變化、產生沉淀以及渾濁等[12]。

各類輸液溶媒是藥品使用時的載體，使用時應根據藥品獨有的理化性質，同時嚴格遵循藥品說明書里所敘述的溶媒要求進行選擇，但在實際工作中，臨床醫生時常會忽視溶媒的合理選擇，進而導致患者用藥不合理[13]。統計結果顯示大部分溶媒錯誤的醫囑為葡萄糖注射液與生理氯化鈉溶液的選擇錯誤，例如在處方“465 mg 多烯磷脂酰膽堿注射液+100 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，其說明書中明確規定該藥品應用嚴禁使用含電解質溶液進行稀釋，包括生理氯化鈉溶液、乳酸鈉林格氏液等。其配制靜脈輸液只允許使用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋（例如5%/10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）。在處方“10 ml 多種微量元素注射液（Ⅱ）+500 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，藥品說明書明確規定該藥品需稀釋于500 ml 復方氨基酸注射液或葡萄糖注射液中，以避免可能發生的沉淀。多種微量元素注射液（Ⅱ）中的微量元素主要有鉻、硒、鐵、碘、銅、鋅、錳、氟和鉬，主要用于供給人體每日所需的微量元素，常作為葡萄糖注射液以及復方氨基酸注射液的添加劑使用，在人體內發揮各類電解質以及各類微量元素的作用，為機體內的相關生化反應提供便利。合適的溶媒選擇，對于患者的安全治療至關重要[14]。

3.3藥物間配伍禁忌

配伍主要是指將兩種或兩種以上的藥品搭配使用，藥物搭配使用后可能導致其輸液變色或產生沉淀以及結晶等物理變化，同時也有可能改變其輸液的 pH 值，或產生氧化還原反應、水解反應等一系列化學反應，還可能產生一些無法預估的不良反應與毒性，包括產生拮抗作用而改變藥效等[15]。例如處方“0.75 g 氯化鉀注射液+250 ml 20%中長鏈脂肪乳注射液”中，中長鏈脂肪乳注射液主要用于需要進行靜脈營養的病人，為其提供能源，其主要作用是糾正以及預防營養不良，改善患者營養狀態，為胃腸道提供充足的休息時間，而對于嚴重營養不良的外科患者，其甚至可以起到挽救生命的替代營養支持作用[16]。在使用過程中應注意避免將其作為濃縮電解質同其他藥物載體溶液使用，氯化鉀屬于強電解質溶液，加入至中長鏈脂肪乳注射液中易導致脂肪乳穩定性下降，造成破乳，出現分層的現象，進而導致其無法正常使用，甚至對患者造成嚴重危害。處方“2 g 維生素 C 注射液+10 mg 維生素 K1注射液+100 ml 0.9%氯化鈉注射液”中，維生素 C 注射液為還原性物質，維生素 K1注射液為氧化性物質，兩者間存在明顯配伍禁忌，合用將導致溶液出現混濁。

3.4給藥頻次錯誤

濃度依賴型抗菌藥物生效時間長、抗菌持續性好，總體效果明顯，但若頻繁使用則會引發不良反應[17]。處方“2 g 注射用頭孢曲松鈉+100 ml 0.9%氯化鈉注射液 Bid”中，藥品說明書明確規定該藥品使用時，通常劑量為1～2 g，每日1次;危重病例增至4 g，每日1次。處方“20 mg 注射用雷貝拉唑鈉+100 ml 0.9%氯化鈉注射液 q8h”中，藥品說明書明確規定該藥品使用時每次20 mg，每日1～2次，用量過大易造成過敏反應、全細胞減少、間質性肺炎等。

3.5系統錄入錯誤

在臨床日常工作中，醫生或護士在錄入醫囑時時常將劑量錄成數量，或因個人原因疏忽將藥品數量錄入錯誤，導致輸液中藥品濃度過高或過低，從而出現這一類型的不合理醫囑。同時還會出現系統醫囑無法成組，造成 PIVAS 工作人員不能正常打印成瓶貼，進而影響藥品的調配工作。例如處方“維生素 C 注射液0.5 g×20支+維生素 B6注射液100 mg×2支+500 ml 5%葡萄糖注射液”“注射用頭孢曲松鈉0.5 g×0.1支+100 ml 0.9%氯化鈉注射液”等。因此 PIVAS 審方藥師在日常醫囑審核時應留意，遇到此類處方需及時聯系醫生修改，保障患者用藥安全。

4結論

PIVAS 主要負責為院內其他相關科室進行靜脈用輸液藥品的調配、沖配工作，在醫院內的所有科室中是相當重要的組成部分。該部門主要由經過專業培訓的藥學專業人員組成，其藥品調配、管理以及成品輸液的配制、檢查、運送等工作均由其在一定的潔凈環境下統一完成，保證患者的安全用藥。由于我國近年來醫療水平發展迅速，醫院內各科室的靜脈使用藥品不斷增加，同時在臨床實際工作中，因涉及藥品種類繁多、患者病情錯綜復雜、臨床工作壓力等原因，不合理醫囑的出現勢必也將大幅增加，若不合理醫囑直接使用于患者，輕則出現藥物損傷及各類不良反應，重則危及生命，因此 PIVAS 對于臨床不合理醫囑的干預尤為重要。

綜上分析，PIVAS 應積極采取相關措施，以降低臨床不合理醫囑發生率。PIVAS 審方藥師應積極參與臨床醫囑的審核過程，在日常工作中積極運用自身所學的藥學專業知識進行處方點評，同時結合臨床實際提出具有針對性的建議。在日常工作中應加強與臨床醫生的交流，不僅要注重藥物的療效水平，也應注重藥品的合理使用。同時利用好各類信息平臺，使臨床醫生能夠在各大平臺查閱相關藥學知識，強化臨床醫生對藥學專業知識的掌握，從而降低不合理醫囑的發生。PIVAS 還應加強對本部門藥學專業技術人員的專業技能培訓，提升其臨床知識。做到安全、有效、合理、科學、經濟地使用各類藥品[18]。

另外，針對所使用的審方系統，應積極開發新型醫囑審核系統，可直接反饋不合理原因，提高部門工作效率;同時定期整合不合理醫囑于院內公示，供臨床學習，還可定期組織不合理醫囑案例分析培訓，規范臨床醫囑開具。

PIVAS 應在部門內部積極開展處方審核培訓工作，不斷提高審方藥師業務能力，盡自身所能積極發現不合理醫囑處方，同時遏制各種各樣不合理醫囑處方的出現，為臨床及患者的用藥安全提供保障，提高臨床用藥的合理性、安全性、有效性。同時 PIVAS 也應積極引進現代化信息技術，優化本部門工作流程，提高工作效率，進一步促進臨床用藥合理性。

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（收稿日期：2021-06-25）