上皮內(nèi)生性青光眼1例

劉垚，袁洪峰，劉少章

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科，重慶 400042)

上皮內(nèi)生是眼外傷或眼前節(jié)手術(shù)后罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。角膜或結(jié)膜上皮細(xì)胞進(jìn)入前房并通過(guò)增殖形成膜結(jié)構(gòu)，覆蓋角膜、前房角和虹膜組織，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償、繼發(fā)性青光眼或其他嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]，其中難治性青光眼是上皮內(nèi)生后眼球摘除的主要原因[3]。本文報(bào)告1例眼球摘除術(shù)后病理檢查確診為上皮內(nèi)生性青光眼的病例。

1 病例資料

患者，男，38歲，因左眼角膜穿通傷，球內(nèi)異物入院，急診行“角膜清創(chuàng)縫合術(shù)+白內(nèi)障針吸術(shù)+玻璃體切除術(shù)+球內(nèi)異物取出術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂。4個(gè)月后行二期“后房型人工晶體植入術(shù)”，次日發(fā)現(xiàn)人工晶體脫位，2 d后行“人工晶體取出+前房型人工晶體植入術(shù)”，術(shù)后持續(xù)半個(gè)多月低眼壓(右眼眼壓18.1～20.2 mmHg，左眼眼壓6.2～9.1 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)，角膜水腫，后彈力層皺褶。前房型人工晶體植入術(shù)后3個(gè)月，患者出現(xiàn)左眼疼痛伴同側(cè)頭痛，左眼壓52 mmHg，裂隙燈檢查見(jiàn)角膜內(nèi)皮大片滲出膜，KP(++)虹膜紋理欠清，診斷“左眼繼發(fā)性青光眼”。雖采用多種降眼壓藥物治療，但效果均不理想，后行“左眼Ahmed閥植入聯(lián)合絲裂霉素C處理術(shù)”，術(shù)后2年左眼眼壓仍控制不佳，刺痛逐漸加重，視力光感，最終因左眼角膜大泡性病變和繼發(fā)性青光眼行“左眼球摘除術(shù)”。

病理檢查顯示：左眼角膜基質(zhì)水腫，角膜后壁、小梁網(wǎng)表面、前房角、虹膜表面有厚薄不一的非角化鱗狀上皮細(xì)胞膜覆蓋(圖1)，上皮細(xì)胞膜從虹膜向后延伸到睫狀體平坦部，虹膜根部至前房角處上皮較厚，最厚處有10 余層上皮細(xì)胞，向前逐漸變薄至單層(圖2A)。后彈力層與上皮細(xì)胞膜之間為一層均質(zhì)無(wú)結(jié)構(gòu)組織，其內(nèi)有色素沉積，相應(yīng)處角膜內(nèi)皮細(xì)胞缺如(圖2 B)。內(nèi)生的上皮細(xì)胞中可見(jiàn)數(shù)個(gè)細(xì)胞質(zhì)較空，其內(nèi)有藍(lán)染物質(zhì)的細(xì)胞，Alcian Blue染色陽(yáng)性(圖3)。病理診斷：左眼上皮內(nèi)生性青光眼(內(nèi)生的上皮細(xì)胞來(lái)源于結(jié)膜)。

圖1 內(nèi)生上皮的病理組織學(xué)分布Figure 1 Distribution of invading epithelial layer

圖2 內(nèi)生上皮層的病理組織學(xué)形態(tài)Figure 2 the structure of invading epithelial layer under HE staining

圖3 內(nèi)生上皮層來(lái)源于結(jié)膜組織Figure 3 Invading epithelial cells is derived from conjunctival tissue

2 討論

上皮內(nèi)生是眼外傷或眼前節(jié)手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)早期文獻(xiàn)[2]報(bào)道，囊內(nèi)和囊外白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)生率為0.076%～0.12%，穿透性角膜移植術(shù)后上皮內(nèi)生的發(fā)生率為0.25%[4]，但隨著顯微手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)，上皮內(nèi)生的發(fā)生率明顯下降。上皮細(xì)胞侵襲入眼內(nèi)后有3種形式：虹膜珍珠瘤、上皮囊腫和上皮內(nèi)生(上皮植入)，由于上皮內(nèi)生在眼內(nèi)呈片狀彌漫增生故最具侵襲性，預(yù)后很差。在一項(xiàng)回顧性研究中，上皮內(nèi)生未手術(shù)的患者中有95%行眼球摘除，在接受了手術(shù)治療的患者中仍有52%的患者最終行眼球摘除[2]，其中導(dǎo)致眼球摘除的最常見(jiàn)的原因就是難治性青光眼[3]。

引發(fā)上皮內(nèi)生的危險(xiǎn)因素包括多次眼部手術(shù)[5]、傷口愈合延遲、傷口邊緣裂開(kāi)、傷口瘺、虹膜或玻璃體嵌頓、無(wú)縫線小切口白內(nèi)障術(shù)后低眼壓[6-7]。裂隙燈檢查其典型的表現(xiàn)為自眼球穿孔或手術(shù)切口處有一淡灰色紗樣薄膜向下生長(zhǎng)，房角鏡檢查能見(jiàn)到它擴(kuò)展到前房角處，覆蓋于小梁網(wǎng)表面。其中內(nèi)生上皮位于角膜背面者，如能觀察到它的進(jìn)行性邊緣與正常角膜的分界并注意到兩者的細(xì)微差別，則有助于診斷[8]。

本病例為眼球穿通傷并經(jīng)歷了多次眼部手術(shù)，患者玻璃體切除術(shù)術(shù)后且晶狀體后囊膜已有破口，在行二期人工晶體植入時(shí)切口未縫合，術(shù)后持續(xù)半個(gè)多月的低眼壓，3個(gè)月后發(fā)生青光眼，因此推測(cè)本例患者發(fā)生上皮內(nèi)生可能的時(shí)間是前房型人工晶體植入術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。裂隙燈檢查所見(jiàn)到的“角膜內(nèi)皮大片滲出膜”就是內(nèi)生上皮細(xì)胞膜，而“虹膜紋理不清”則提示虹膜表面可能有內(nèi)生上皮膜覆蓋。本病例病理切片上觀察到內(nèi)生到眼內(nèi)的為非角化鱗狀上皮細(xì)胞層，在內(nèi)生上皮內(nèi)含有杯狀細(xì)胞(細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有黏液，Alcian Blue染色陽(yáng)性)，提示內(nèi)生的上皮來(lái)源于結(jié)膜，位于虹膜表面的內(nèi)生上皮較厚應(yīng)為虹膜血供較豐富之故。位于內(nèi)生的上皮細(xì)胞膜之下的角膜內(nèi)皮細(xì)胞缺如可能是在上皮增生過(guò)程中，被進(jìn)行緣的上皮細(xì)胞破壞所致。

據(jù)此建議：1)經(jīng)角膜及角膜緣入路的手術(shù)及角膜穿通傷的清創(chuàng)縫合時(shí)，切口/傷口應(yīng)對(duì)合良好，縫合水密，避免傷口內(nèi)組織嵌頓及瘺管形成；2)對(duì)玻璃體切除術(shù)術(shù)后晶狀體后囊膜有破口或估計(jì)術(shù)中會(huì)發(fā)生后囊膜破裂的二期人工晶體植入病例，術(shù)中需預(yù)置灌注，術(shù)畢時(shí)縫合手術(shù)切口以避免術(shù)中術(shù)后的低眼壓；3)對(duì)術(shù)后早期低眼壓應(yīng)仔細(xì)行裂隙燈檢查有無(wú)切口閉合不佳的問(wèn)題，尤其是在外傷或手術(shù)后早期低眼壓一年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)視力下降、角膜水腫、青光眼和角膜后壁有薄紗樣改變，應(yīng)除外上皮內(nèi)生的可能。