中國眼科病理學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望

李彬，金子兵，張旭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京同仁眼科中心，北京市眼科研究所，北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，北京 100005)

眼科病理學(xué)作為眼科學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科中的一個重要組成部分，在眼科臨床診治和基礎(chǔ)研究方面占據(jù)了重要地位。它不僅為臨床醫(yī)生給予患者及時正確的診斷和治療提供重要客觀的依據(jù)，而且對于總結(jié)研究眼科疾病的臨床特點，揭示疾病發(fā)病原因，探尋發(fā)病機制和病變本質(zhì)方面具有重要的作用。眼科病理學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁和紐帶，在促進眼科學(xué)學(xué)科發(fā)展方面起到了舉足輕重的作用。

1 眼科病理的發(fā)展歷史

回顧眼科病理學(xué)發(fā)展歷程，各位從事眼病理專業(yè)的前輩們?yōu)閷W(xué)科專業(yè)的發(fā)展開創(chuàng)了良好的開端并奠定了扎實的基礎(chǔ)。我國眼病理最早溯源于1927年林文秉教授在北京協(xié)和醫(yī)院開展了相關(guān)工作[1]。五六十年代以后至今，北京同仁醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、廣州中山大學(xué)眼科中心、上海眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海長海醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、山東省眼科研究所、四川華西醫(yī)科大學(xué)、天津市眼科醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、武警總醫(yī)院眼眶病研究所、浙江溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、何氏眼科醫(yī)院等多地眼科陸續(xù)設(shè)立了眼科病理室并相繼開展了眼科病理的工作，取得了一系列臨床和科研的重要成果，老一輩的眼病理學(xué)專家為學(xué)科發(fā)展傾注了大量的心血。北京同仁醫(yī)院眼科病理室是在1956年由鄭邦和教授創(chuàng)立，也是1959年眼科研究所成立之初最早設(shè)立的研究室之一。1979年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼病理學(xué)組的成立，更是為眼科學(xué)臨床及基礎(chǔ)學(xué)科發(fā)展提供了良好的學(xué)術(shù)環(huán)境和交流平臺，學(xué)組成立后，舉辦了多次全國性病理學(xué)術(shù)交流研討會及專題學(xué)習(xí)班，培養(yǎng)造就了一大批從事眼病理學(xué)研究的專業(yè)人才，使眼病理專業(yè)隊伍逐漸壯大，為眼病理學(xué)的發(fā)展奠定了堅實的專業(yè)基礎(chǔ)，為學(xué)科的發(fā)展起到了錦上添花的作用[2]。

2 病理診斷工作是眼病理學(xué)研究的重要內(nèi)容及基礎(chǔ)

眼科疾病的發(fā)生發(fā)展對應(yīng)著相應(yīng)的組織病理學(xué)改變，對眼科疾病進行正確的診斷是臨床治療重要的先決條件和基礎(chǔ)，沒有準確無誤的診斷，對疾病的認識和研究也無從談起。我們要善于從臨床病理診斷工作中對一些常見病多發(fā)病的病理特點進行總結(jié)歸納，分析并探究其與臨床分期、預(yù)后以及治療之間的潛在聯(lián)系，進而指導(dǎo)臨床的診斷和治療。

通過眼科病理幾代人的辛勤努力和不斷積累，眼科臨床病理學(xué)的發(fā)展取得了豐碩的成果，多部眼科病理學(xué)專著相繼出版，一些臨床病理研究成果也接連發(fā)表，《眼科病理學(xué)》、《眼科病理解剖學(xué)》、《眼部腫瘤臨床與組織病理學(xué)診斷》、《眼科病理學(xué)圖譜》等學(xué)術(shù)專著對于深入認識眼科疾病的發(fā)病本質(zhì)、提高臨床病理診斷水平具有重要的意義。

眼科病理學(xué)診斷是整合多學(xué)科綜合知識的結(jié)果，需要有組織胚胎學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、細胞生物學(xué)、分子生物學(xué)等多學(xué)科的知識背景。臨床病理學(xué)的發(fā)展離不開基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展，近年來，細胞生物學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展極大地提高了眼科病理學(xué)診斷的正確率和精準性。目前，眼科病理診斷已由傳統(tǒng)的石蠟切片HE染色方法觀察分析組織結(jié)構(gòu)特點及細胞形態(tài)的模式逐步向免疫病理及分子病理診斷轉(zhuǎn)變，從基因診斷水平對眼科疾病進行精確診斷并指導(dǎo)臨床治療。

目前眼科病理診斷技術(shù)最常用和基礎(chǔ)的方法是對病變組織石蠟包埋切片，經(jīng)蘇木精-伊紅染色后在光學(xué)顯微鏡下進行分析診斷，這對于顯示病變細胞形態(tài)特點具有不可替代的作用，也是目前病理常規(guī)診斷方法。目前分子病理學(xué)檢查雖然更加精準，可以區(qū)分惡性腫瘤的具體分型，但對于大部分的疾病，分子病理學(xué)檢查不能單獨進行診斷，石蠟切片組織病理學(xué)診斷是分子病理學(xué)診斷的基礎(chǔ)，因此，對于眼科病理診斷工作來說，提高基礎(chǔ)組織病理學(xué)診斷技能尤為重要[3]。

細胞學(xué)檢查同樣在眼科疾病的診斷中占有重要的地位，眼球為相對獨立和精細的結(jié)構(gòu)，利用微創(chuàng)技術(shù)對房水、玻璃體液等眼內(nèi)液進行分析，對于區(qū)分臨床眼內(nèi)占位性病變良惡性具有重要意義。對患者而言，穿刺傷口小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，免除了摘除眼球的痛苦，因此，細胞學(xué)檢測技術(shù)在臨床診斷中應(yīng)用廣泛。

眼科病理日常診斷工作中，免疫組織化學(xué)染色和特殊染色的應(yīng)用以及分子病理的發(fā)展對于眼科的病理診斷及鑒別診斷提供了可靠的依據(jù)，使診斷更加精確。免疫組織化學(xué)染色的原理是根據(jù)組織來源不同的細胞表達不同的蛋白，使形態(tài)學(xué)相似的腫瘤組織類型得以明確；特殊染色如PAS、MASSON、剛果紅等的應(yīng)用，使糖蛋白、黏液蛋白以及淀粉樣變性等物質(zhì)更清晰地顯現(xiàn)出來；而分子病理中基因檢測及測序?qū)ρ勰[瘤、眼遺傳病的診斷以及探索疾病的表現(xiàn)和發(fā)病機制同樣具有重要的意義，是目前分子病理學(xué)發(fā)展的趨勢。因此病理診斷工作是病理學(xué)發(fā)展的基石，只有對疾病做出精準的病理診斷，臨床才能有的放矢，給予患者精準治療。

目前眼科病理診斷水平隨著病理檢驗技術(shù)的發(fā)展以及臨床組織標本量的積累得到不斷提高，眼科病理作為系統(tǒng)病理學(xué)專科化方向，對于特定部位的眼部疾病診斷具有不可替代的優(yōu)勢，特別是針對眼內(nèi)腫瘤相對于系統(tǒng)病理學(xué)來說更具有專業(yè)特色，能夠做到組織病理學(xué)特點與臨床緊密結(jié)合，進而指導(dǎo)治療。目前眼科病理的日常臨床診斷主要集中在眼內(nèi)腫瘤、眼瞼腫物、角結(jié)膜、淚腺以及眼眶疾病等方面，專科化特點突出，如視網(wǎng)膜母細胞瘤的組織病理高危因素分析與疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，角膜營養(yǎng)不良的病理分類診斷需要與臨床表現(xiàn)相結(jié)合。

目前，中山大學(xué)中山眼科中心的眼病理學(xué)科已由病理研究室發(fā)展成獨立的臨床病理科，在建制上病理科與白內(nèi)障科、青光眼科、角膜病科、眼底外科及眼底內(nèi)科、眼眶病與眼腫瘤科、眼整形科等處于同一組織構(gòu)架層次，理順了眼科病理與臨床的關(guān)系，大大促進了臨床眼病理學(xué)科的發(fā)展。

3 眼科病理研究在眼科學(xué)疾病中的作用

目前，眼科病理的研究主要分為實驗病理學(xué)以及臨床病理學(xué)的研究，其中以實驗病理占主導(dǎo)，實驗病理學(xué)主要側(cè)重于眼腫瘤方面的研究，如視網(wǎng)膜母細胞瘤和脈絡(luò)膜黑色素瘤的發(fā)病機制，以及利用組織病理學(xué)技術(shù)探究腫瘤的發(fā)病機制和治療靶點等。臨床病理學(xué)的側(cè)重點為眼科常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)研究，例如白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變、感染性角膜病變，年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性和眼內(nèi)腫瘤等病變的病理學(xué)特點與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系，總結(jié)臨床病理特點，探索疾病發(fā)生的原因。

關(guān)于眼腫瘤的研究，在實驗病理學(xué)方面，視網(wǎng)膜母細胞瘤作為兒童眼內(nèi)最常見的惡性腫瘤，對其發(fā)病機制的研究一直是熱點內(nèi)容，PAX6基因作為視網(wǎng)膜胚胎發(fā)育階段的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子也倍受關(guān)注。李彬課題組從基因表達調(diào)控的角度，深入研究PAX6在促進RB發(fā)生發(fā)展中的作用，發(fā)現(xiàn)PAX6基因過表達在RB中具有顯著促進腫瘤細胞增殖、抑制腫瘤細胞凋亡的作用，并進一步探索了PAX6調(diào)控RB細胞周期特異性化學(xué)治療藥物作用的敏感性，從而為探尋新的抗腫瘤治療藥物提供了具有臨床意義的作用靶點[4-7]。

金子兵課題組首次建立了來源于人類胚胎干細胞RB1基因雙等位基因突變的視網(wǎng)膜類器官中RB的癌癥模型，此模型表現(xiàn)出與RB腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)錄組和全基因組甲基化高度一致的特性，研究發(fā)現(xiàn)RB類器官中PI3K-Akt通路異常失調(diào)，其激活因子酪氨酸激酶(tyrosine kinase，SYK)顯著上調(diào)。通過此研究，明確了趨向成熟的視錐前驅(qū)細胞是視網(wǎng)膜母細胞瘤的起源。此外，SYK抑制劑導(dǎo)致癌性類器官細胞顯著凋亡，此研究為測試新的候選腫瘤治療藥物提供了極為重要的體外模型[8-9]。

葡萄膜黑色素瘤是成人眼內(nèi)最常見的惡性腫瘤，李彬課題組從腫瘤血管生成擬態(tài)以及血管生成方面對腫瘤發(fā)生發(fā)展以及侵襲轉(zhuǎn)移方面的作用進行了研究，發(fā)現(xiàn)在葡萄膜黑色素瘤中存在由腫瘤細胞自身而非完全由內(nèi)皮細胞構(gòu)成的血管生成擬態(tài)結(jié)構(gòu)，其與有內(nèi)皮細胞存在的新生血管共同在葡萄膜黑色素瘤的微循環(huán)發(fā)揮重要作用；另研究發(fā)現(xiàn)凝血酶敏感蛋白-1(thrombin sensitive protein-1，TSP-1)與葡萄膜黑色素瘤血管生成相關(guān)，葡萄膜黑色素瘤組織中TSP-1表達升高可抑制腫瘤血管生成，提示TSP-1可能作為預(yù)測葡萄膜黑色素瘤發(fā)生發(fā)展以及分子治療靶點的指標[10-11]。

魏文斌課題組利用GSE 22138 數(shù)據(jù)集鑒定hub基因差異表達基因(differentially expressed genes，DEGs)，采用加權(quán)基因共表達網(wǎng)絡(luò)分析構(gòu)建共表達模塊，對關(guān)鍵模塊的DEGs和基因進行功能富集分析。通過共表達網(wǎng)絡(luò)和蛋白-蛋白相互作用網(wǎng)絡(luò)篩選樞紐基因，并在癌癥基因組圖譜數(shù)據(jù)庫中進行生存分析驗證。采用基因富集分析方法探討葡萄膜黑色素瘤的潛在轉(zhuǎn)移機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TIMP1可能與UM的轉(zhuǎn)移有關(guān)，對鑒別UM的轉(zhuǎn)移高風(fēng)險患者以及預(yù)測UM的預(yù)后可能有重要意義[12]。

在腫瘤的臨床病理學(xué)研究方面，李彬課題組對以眼球摘除術(shù)作為首次治療的482例視網(wǎng)膜母細胞瘤患者的高危病理因素進行分析，發(fā)現(xiàn)約1/3虹膜新生血管陽性者具有高危病理因素的可能性更大，尤其是腫瘤侵犯篩板后視神經(jīng)的可能性更大[13]；對視網(wǎng)膜母細胞瘤自發(fā)退行臨床與組織病理學(xué)特點研究分析中發(fā)現(xiàn)，一些不典型的臨床表現(xiàn)，如白瞳伴紅眼、眼球萎縮等，應(yīng)予以密切關(guān)注。應(yīng)考慮視網(wǎng)膜母細胞瘤自發(fā)性消退的可能性。同時，對于部分伴有組織病理高危因素的視網(wǎng)膜母細胞瘤自發(fā)消退病例，應(yīng)在密切觀察隨訪的基礎(chǔ)上，給予眼摘術(shù)后全身輔助化療[14]。課題組還對視網(wǎng)膜母細胞瘤玻璃體切除術(shù)后復(fù)發(fā)眼的組織病理學(xué)改變及組織病理學(xué)高危因素進行分析評估，結(jié)果顯示RB玻璃體切除術(shù)后復(fù)發(fā)眼腫瘤組織最常見的侵犯部位是眼前節(jié)，以侵犯睫狀體為主，90%以上復(fù)發(fā)眼具有組織病理學(xué)高危因素，提示應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，審慎選擇玻璃體切除術(shù)作為RB的治療方法[15]。

對葡萄膜黑色素瘤的研究中，魏文斌課題組對腫瘤的臨床病理學(xué)特征進行分析，分別計算不同大體類型的葡萄膜黑色素瘤(蕈傘形、扁平形、半球形、球形)腫瘤高度-基底比值，并對相應(yīng)的視網(wǎng)膜薄變率進行分析，結(jié)果顯示蕈傘形葡萄膜黑色素瘤瘤體高度增加快，視網(wǎng)膜薄變率高[16]。

在對眼眶腫瘤診斷分子標志物的應(yīng)用研究中，煙酰胺腺嘌呤二核苷酸氧化酶二硫鍵交換蛋白2(ENOX2)蛋白可以作為眼眶腫瘤早期診斷的潛在血清標志物，并具有一定的腫瘤類型特異性，同時首次發(fā)現(xiàn)了瞼板腺癌的ENOX2蛋白分子特征(分子質(zhì)量為37 kDa，等電點為4.9)[17]。

近年來，眼科病理不僅在眼部腫瘤領(lǐng)域取得了豐碩的成果，而且在眼科常見基礎(chǔ)病多發(fā)病領(lǐng)域的臨床及實驗研究中均取得了較大的進展，羅靜課題組[18]應(yīng)用基因相關(guān)分析研究探討增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變中TCF7L2的作用，該研究為進一步闡明 Wnt/β-catenin信號調(diào)控通道在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變中的作用提供了基因證據(jù)，并且為治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變提供了新的靶點。馬建民課題組[19]采用PCR技術(shù)首次在特發(fā)性眼眶炎性假瘤(idiopathic orbital pseudotumor，IOIP)組織中檢測到EB病毒DNA的表達；并采用全基因組表達譜芯片技術(shù)對IOIP患者的病變組織標本進行檢測，結(jié)果提示IOIP是以T或B細胞增殖為主的多克隆性病變；同時發(fā)現(xiàn)EB病毒致病可能與PI3K和NF-κB信號通路的激活有關(guān)。目前研究[4]認為IOIP可能是一種由EB病毒促發(fā)的免疫反應(yīng)性眼眶疾病。

眼科病理的研究與眼各亞專科聯(lián)系緊密，能針對不同眼部疾病特點進行相對應(yīng)的病理機制研究，分析組織病理學(xué)特點與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系，例如兒童斜視中眼外肌組織病理學(xué)形態(tài)變化、眼底黃斑部疾病組織病理學(xué)成分與正常組織相比的改變，角膜移植后角膜植片的組織病理學(xué)變化以及淚腺病變的病理研究等。同時，對于臨床一些沒有手術(shù)以及眼球摘除指征的疾病，動物學(xué)實驗為眼科病理學(xué)實驗研究創(chuàng)造了有利條件。在青光眼和白內(nèi)障的研究中，通過構(gòu)建猴眼或鼠眼模型，進而分析房水濾過組織中小梁網(wǎng)及Schlemm氏管的組織病理學(xué)形態(tài)與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系以及探究白內(nèi)障發(fā)生發(fā)展過程中晶狀體上皮在疾病進展中的作用。而對于眼科疾病的臨床藥物實驗中，對藥物治療前后病變組織病理學(xué)分析研究同樣占有不可替代的重要地位。

4 眼病理發(fā)展目前狀況及發(fā)展展望

綜上所述，眼科病理對于臨床研究、基礎(chǔ)實驗研究以及臨床治療藥物實驗研究提供了重要的支撐作用，但是，目前眼科病理的生存面臨了巨大的挑戰(zhàn)。近年來，在醫(yī)療環(huán)境分工日益精細的大環(huán)境下，我國從事眼病理專業(yè)人員流失嚴重，該專業(yè)對業(yè)務(wù)知識水平要求高，所承擔(dān)的責(zé)任重，勞動付出與收入失衡；工作條件環(huán)境差，所接觸制作組織病理標本所需試劑對健康造成的影響等是主要原因。因此，亟需建立、維持并穩(wěn)定發(fā)展眼科病理專業(yè)技術(shù)人才隊伍，增加眼科病理學(xué)新鮮血液，培養(yǎng)眼科臨床和實驗病理學(xué)復(fù)合型人才，并在人才培養(yǎng)方面建立相應(yīng)的扶持配套機制，給予相應(yīng)的經(jīng)濟傾斜政策。同時，眼病理工作者要不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，努力充實自己的專業(yè)內(nèi)涵，緊跟學(xué)科發(fā)展步伐，重視眼科基礎(chǔ)學(xué)科及交叉學(xué)科學(xué)習(xí)，拓展眼科病理研究領(lǐng)域，注重提高業(yè)務(wù)能力，從而使眼病理學(xué)科得到持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展。

在系統(tǒng)病理學(xué)發(fā)展的新時代下，不僅分子病理診斷的地位愈來愈為人們所重視，一些新技術(shù)的發(fā)展也助力于病理學(xué)科發(fā)展，人工智能在病理學(xué)中的應(yīng)用主要是對于染色切片的圖像分析，數(shù)字化病理的應(yīng)用不僅對于病理教學(xué)產(chǎn)生積極的影響，而且對于病理資源共享和遠程會診平臺的建立也具有深遠的意義。

因此，眼科病理作為聯(lián)系臨床與基礎(chǔ)研究的紐帶，在眼科疾病的研究中具有廣闊的應(yīng)用前景，并且需要各方面的努力和配合，這就需要我們創(chuàng)造和把握各種機會和條件，與眼科臨床各亞專科緊密合作，優(yōu)勢互補，強強聯(lián)合，使這一傳統(tǒng)學(xué)科在歷史發(fā)展的潮流中順應(yīng)形勢，不斷創(chuàng)新，煥發(fā)出新的生機和活力。