視網膜激光光凝術患者發生眼心反射的臨床特征與影響因素*

葉祖科 尹小芳 湯秀容 羅書科 盧彥

（廣東省佛山市第二人民醫院眼科中心 佛山528000）

視網膜激光治療是通過激光熱學效應破壞視網膜局部組織細胞，以降低耗氧量、代謝率或形成視網膜脈絡膜瘢痕，目前廣泛應用于糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等缺血性視網膜血管病變的治療以及周邊視網膜變性裂孔的修補等，并具有良好的效果和較高的安全性[1]。雖然視網膜激光可導致一部分眼部并發癥[2]，但激光引起的全身不良反應臨床相對少見[3]。研究表明，眼底激光治療過程可引起不同程度的眼心反射（oculocardiac reflex,OCR）[3~4]，出現頭暈、惡心、胸悶、冷汗、面色蒼白等臨床癥狀。輕中度OCR一般立即停止操作后可自行恢復，重度者可產生嚴重血壓下降、心動過緩，存在誘發心臟停搏甚至死亡的風險，應引起眼科醫護人員高度重視。目前國內外關于視網膜激光治療致OCR的文獻報道十分少見。本研究回顧了近6年我院10 739例行視網膜激光光凝術患者的臨床和激光登記資料，總結眼底激光過程OCR的發生率、臨床特征及可能的危險因素。現果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2015年1月~2020年12月在我院眼科中心激光治療室行視網膜激光光凝術患者10 739例，其中男5 525例，女5 214例，年齡5~90，平均年齡（51.2±15.7）歲。眼底病種類包括周邊視網膜變性裂孔4 825例，糖尿病視網膜病變4 168例，視網膜靜脈阻塞1 232例，其他眼底病514例。記錄患者激光不良反應發生情況及處理。納入標準：（1）眼底病種明確診斷，符合視網膜激光光凝術適應證；（2）激光術中或術后發生OCR癥狀，如頭暈、惡心、胸悶、冷汗、面色蒼白。排除標準：（1）激光前存在嚴重心腦血管疾病，包括心動過緩等各種心律失常；（2）臨床或激光登記資料不全。本研究獲得佛山市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 視網膜激光治療前準備 激光治療前患者避免空腹，登記患者一般情況與病史資料，排除激光禁忌證，高血壓、糖尿病患者血壓控制在160/100 mm Hg以下，餐后血糖12.0 mmol/L以下。向患者及其家屬說明視網膜激光的目的、體位配合、注意事項、操作步驟，告知激光術中術后可能出現的不良反應，簽署激光治療同意書。

1.2.2 視網膜激光治療過程 術眼予復方托吡卡胺滴眼液（1 ml：托吡卡胺5 mg+去氧腎上腺素5 mg，日本Santen制藥）每10分鐘點眼1次，共3次，充分散瞳。0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（批準文號：H20090082）進行表面麻醉，應用VISULAS Trion眼科多波長激光治療儀（德國蔡司）、VOLK 160D全視網膜鏡行激光治療，激光波長選擇561 nm黃光，所有激光操作符合規范[4]。糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等缺血性視網膜病變患者行全視網膜光凝或象限光凝，光斑大小200~300 μm，曝光時間0.1~0.15 s，激光能量根據光斑反應與屈光介質情況調整，一般選擇150~300 mW，光斑反應達Ⅲ級，相鄰光斑距離1個光斑直徑。全視網膜光凝范圍：自視盤上、下、鼻側緣1個視盤直徑（DD），上下血管弓以外，黃斑中心顳側2 DD外至赤道部。單眼單次光斑總數少于500點。黃斑區病變行局灶性光凝，光斑大小100 μm，曝光時間0.1 s，激光能量80~150 mW，光斑反應Ⅰ~Ⅱ級，距離中心凹至少500 μm。周邊視網膜變性、裂孔行區域光凝，光斑大小200~300 μm，曝光時間0.1~0.15 s，激光能量100~200 mW，光斑反應Ⅱ~Ⅲ級，光斑環繞病變3~4排。所有單眼單次激光時間不超過15 min，所有視網膜激光均由同3位技術嫻熟的醫師完成。

1.2.3 眼心反射的觀察與處理 激光室內常規備好急救藥物和物品,如阿托品、腎上腺素、氧氣、心肺復蘇物品、血壓計、血糖儀、指脈氧監測儀、治療床等。激光過程密切觀察患者有無全身不良反應，注意OCR癥狀，如頭暈、惡心、胸悶、額部冷汗、四肢濕冷、面色或唇色蒼白、神志意識障礙。一旦出現，立即暫停激光。醫護協助將患者平臥于治療床，持續拍肩呼叫患者，立即測血壓、脈搏、指尖血糖，吸氧，備好阿托品、腎上腺素等搶救藥物。若患者神志清、收縮壓＞60 mm Hg、心率＞50次/分時，予保持平臥休息，密切觀察患者全身反應，監測血壓、脈搏。若患者出現神志不清、收縮壓＜60mmHg、脈搏＜50次/分時，或意識喪失、頸動脈搏動消失，立即心肺復蘇緊急搶救，快速建立靜脈通道，補液，注射阿托品0.5~1 mg，腎上腺素皮下或肌肉注射0.5~1 mg[4]，緊急聯系急診科協助進一步處理。記錄患者發生OCR的時間、血壓與脈搏變化、血糖值、現場搶救情況，以及患者性別、年齡、激光病種、激光部位。OCR緩解患者，記錄是否現場繼續完成激光治療，密切觀察有無二次OCR發生。

1.3 統計學分析 數據處理采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，數據包括OCR患者的性別、年齡、眼別、激光病種、激光部位、OCR發生率、血壓、脈搏、血糖。計量資料采用（±s）表示，均作正態性檢驗，服從正態分布的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不服從正態分布的兩組間比較采用非參數獨立樣本Wilcoxon檢驗。計數資料以%表示，采用χ2檢驗，若列聯表中出現理論頻數小于5的單元格則改用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OCR的發生率與臨床特征10 739例行視網膜激光光凝術患者中，36例發生OCR癥狀。無死亡病例，總發生率為0.34%，其中男15例，女21例。男性與女性患者OCR發生率分別為0.27%和0.40%，兩者比較差異無統計學意義（χ2=1.384，P＞0.05）。見表1。36例患者年齡15~62歲，平均年齡（32.1±15.1）歲，＜40歲25例，≥40歲11例。年齡＜40歲與≥40歲患者的OCR發生率分別為1.01%和0.13%，兩者比較差異有統計學意義（χ2=43.575，P＜0.05）。不同性別患者發生OCR的年齡存在顯著差異（t=2.079，P＜0.05），女性組患者發生OCR的年齡明顯小于男性組。見表2。

2.2 OCR患者的激光病種與部位36例OCR患者的激光病種：周邊視網膜變性裂孔34例（94.4%），OCR發生率為0.70%。見表1。糖尿病視網膜病變僅2例。周邊視網膜變性裂孔患者激光OCR發生率顯著高于糖尿病視網膜病變患者（P＜0.05）。激光部位：24例（66.7%）為顳下方視網膜病變激光時發生OCR癥狀，8例（22.2%）為顳上方，4例（11.1%）為鼻下方。不同性別患者間的眼別、激光病種、激光部位分布比較，差異無統計學意義（均為P＞0.05）。見表2。

表1 10 739例視網膜激光光凝術患者OCR發生情況

表2 36例OCR患者的臨床資料（±s）

表2 36例OCR患者的臨床資料（±s）

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2.3 OCR發作期與緩解期的監測指標36例患者 發生OCR時收縮壓為60~93 mm Hg，平均（74.3±9.0）mm Hg，舒張壓為35~76 mm Hg，平均（50.2±9.0）mmHg，脈搏49~66次/分，平均（55.4±4.9）次/分。血糖值4.8~9.0 mmol/L，平均（6.2±1.0）mmol/L，排除低血糖反應。所有患者均無心臟停搏或心肺復蘇搶救情況，激光暫停后OCR均自行緩解，觀察15 min后收縮壓（108.1±13.7）mm Hg，舒張壓（70.5±13.5）mm Hg，脈搏（72.5±5.2）次/分。不同性別患者在眼心發射發作期的血糖、收縮壓、舒張壓、脈搏以及OCR緩解期的收縮壓、舒張壓、脈搏比較，差異均無統計學意義（均為P＞0.05）。見表2。OCR緩解后，33例（91.7%）患者當期現場繼續完成激光治療，3例患者激光改期完成，所有患者均未發生二次OCR癥狀。

3 討論

在眼科的診療操作中，牽拉眼外肌或壓迫眼球，可刺激三叉神經-迷走神經反射而導致心率減慢、心搏輸出減少、血壓降低和各種心律失常，稱為眼心反射（OCR）[6]，臨床上可出現頭暈、惡心、胸悶、冷汗、面色蒼白等表現，嚴重時可發生休克、心搏驟停甚至死亡。OCR最早在眼肌手術中引起人們重視，并且發生率最高[7~8]。眼科激光治療一般安全性較高，雖然可導致一部分眼部并發癥[2]，但很少出現全身不良反應。國外曾有報道準分子激光治療近視的患者可出現OCR[9]。視網膜激光光凝術，廣泛應用于眼底病的治療[10]，其發生OCR的報道十分少見。連曉東等[3]報道了視網膜激光光凝術患者全身不良反應的發生率為4.29%，出現頭暈、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，認為此類不良反應的發生與OCR有關。本研究回顧了近6年我院10 739例行視網膜激光光凝術患者的激光登記資料，發現了36例患者曾出現OCR癥狀，總發生率為0.34%，明顯低于文獻報道的結果[3]，原因可能與樣本量、眼底病種構成或激光操作參數差異有關。

研究表明OCR的發生與性別、年齡密切相關[11]。連曉東等[3]發現不同性別眼底激光患者總不良反應的發生率無顯著差異，但不同年齡段患者的不良反應發生率存在顯著差異，并提出40歲以下的男性患者不良反應發生率明顯低于女性。我們的研究證實男女性眼底激光患者OCR發生率相當，差異無統計學意義。與文獻報道相符[3]，年齡＜40歲眼底激光患者比≥40歲患者更容易發生OCR癥狀，而且女性患者發生OCR的年齡顯著低于男性。Barash等[11]認為，OCR好發于年齡較小的患者，尤其是年輕女性，其迷走神經活動占優勢，年齡越小發病率越高。年齡＜40歲的女性患者，對于激光過程全視網膜鏡壓迫及光凝的疼痛刺激可能更為敏感，容易誘發OCR的發生。

本研究結果發現，不同眼底病種激光過程的OCR發生率明顯不同。周邊視網膜變性裂孔患者行激光光凝治療時出現OCR的比例最高，36例OCR患者有34例（94.4%）為該病種，并以顳下方病變部位（66.7%）激光時容易發生OCR。糖尿病視網膜病變患者僅出現2例激光相關OCR，視網膜靜脈阻塞及其他眼底病種零發。目前尚無關于視網膜變性裂孔激光光凝對OCR更加易感的文獻報道，其中機制尚不明確。推測可能的原因是與視網膜變性裂孔絕大多數位于眼底周邊部，激光過程容易刺激相鄰睫狀神經產生痛覺有關。睫狀神經的感覺纖維接收眼球的一般感覺，可由三叉神經傳入到中樞延髓迷走神經核，再通過迷走神經傳至心肌，導致OCR的發生[6]。

OCR發生時常會出現血壓、心率急性降低[6]，評估不到位或處理不及時可產生嚴重后果。國內雖有文獻報道了視網膜激光光凝患者OCR的發生情況[3]，但文獻未給出患者的血壓、脈搏變化及血糖情況，對眼心反射的全身指標缺乏監測和有效評估，雖然OCR癥狀最終自行緩解，但仍存在較大隱患。我們的研究重點監測了激光引起OCR患者的血壓、脈搏指標，患者發作期的血壓、脈搏顯著降低，收縮壓最低為60 mm Hg，平均74.3 mm Hg，舒張壓最低為35 mm Hg，平均50.2 mm Hg，脈搏最低為49次/分，平均55.4次/分。不同性別患者的血壓和脈搏變化無顯著差異。當OCR出現血壓、脈搏過低時，患者可能無法及時言語反饋不適而突然暈厥，如激光醫師經驗不足或評估不到位，搶救不及時，可能導致嚴重不良事件發生。我們的研究同時監測了患者血糖的情況，所有患者不良反應并非低血糖反應相關。當患者出現眼心發射癥狀，應立即暫停激光。在嚴密監測和觀察下，所有患者均短期自行緩解，未發生心臟停搏或心肺復蘇搶救情況。大部分患者可繼續完成激光治療，且未出現二次OCR癥狀，可能與患者適應、耐受激光相關不適感有關。

綜上所述，視網膜激光光凝術患者存在OCR發生風險，發生率無明顯性別差異，但女性患者發生OCR的年齡顯著低于男性，40歲以下的年輕患者行周邊視網膜變性裂孔激光時容易發生OCR癥狀。當OCR發生時患者血壓、脈搏可急劇下降，應當引起眼科醫護人員高度重視和警惕。眼科激光醫師應樹立OCR意識，激光過程需密切留意觀察患者全身反應，尤其注意有無頭暈、惡心、面色蒼白、冷汗表現，重視血壓、脈搏監測，并做好評估和急救準備。