Dunhill手術(shù)與雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的療效比較

賈先鋒

（河南省商丘市第四人民醫(yī)院普外科 商丘476100）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的致病因素較為繁雜，多認(rèn)為與機(jī)體缺碘、生活環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)，若不積極進(jìn)行治療，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)頸部疼痛、呼吸不暢、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活。手術(shù)是目前臨床治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常見(jiàn)的方式，以一側(cè)甲狀腺全切加對(duì)側(cè)次全切除術(shù)（Dunhill手術(shù)）和雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)多見(jiàn)，兩者雖均有不錯(cuò)的效果，但手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體有一定損傷，若操作不合理對(duì)患者的威脅極大。Dunhill手術(shù)和雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)缺點(diǎn)，以致臨床尚不能明確哪一種手術(shù)方法的效果更好，更利于患者的康復(fù)。基于此，本研究從臨床應(yīng)用角度出發(fā)，對(duì)Dunhill手術(shù)與雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病，分析各術(shù)式的療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)商丘市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，前瞻性將2018年5月~2019年8月在商丘市第四人民醫(yī)院就診的60例雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者納入研究，并依據(jù)隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男10例，女20例；病程1~2年，平均（1.41±0.25）年；體質(zhì)量指數(shù)19~25 kg/m2，平均（22.15±1.12）kg/m2；腫塊直徑3~6 cm，平均（4.52±1.23）cm；年齡50~76歲，平均（67.76±2.72）歲。觀察組男11例，女19例；病程1~2年，平均（1.39±0.23）年；體質(zhì)量指數(shù)19~25 kg/m2，平均（22.22±1.16）kg/m2；腫 塊 直 徑3~6 cm，平 均（4.50±1.24）cm；年齡51~76歲，平均（67.69±2.68）歲。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查診斷為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；初次發(fā)病；肝腎功能、凝血功能正常；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他甲狀腺疾病；存在頸部手術(shù)史；存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并惡性腫瘤疾病；近期內(nèi)接受過(guò)其他治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采用雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，患者術(shù)前8 h禁食、禁水，進(jìn)行影像學(xué)檢查確認(rèn)雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫部位后在病變處做皮膚標(biāo)記。進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，消毒、鋪巾，氣管插管麻醉后，在患者胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，直達(dá)胸鎖乳突肌后，兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開(kāi)筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開(kāi)，然后在頸中線處縱行切開(kāi)深筋膜，再用血管鉗分開(kāi)肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。以示指和刀柄伸至頸前肌群下方，在甲狀腺與假包膜之間輕輕分離甲狀腺腺體，并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷，以充分顯露甲狀腺。之后依次處理甲狀腺上、下極，并楔狀切除甲狀腺，切除甲狀腺后，止血、置管，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 觀察組 采用一側(cè)甲狀腺全切加對(duì)側(cè)次全切除術(shù)，術(shù)前操作與對(duì)照組一致，胸骨切跡上方取切口，且沿頸部皮膚紋路作弧形切口，切開(kāi)皮膚后逐層分離，探查甲狀腺結(jié)節(jié)及腺體一般情況，游離甲狀腺腺體，確定結(jié)節(jié)數(shù)量多及術(shù)前結(jié)節(jié)內(nèi)血管信號(hào)強(qiáng)一側(cè)的甲狀腺，將甲狀腺腺體及峽部連同結(jié)節(jié)組織完整切除，隨后將對(duì)側(cè)腺體保留大部分，切除結(jié)節(jié)及伴隨的部分腺體，操作完成后止血、縫合、放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄患者術(shù)中（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后（飲食恢復(fù)及拔管所需時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等）相關(guān)指標(biāo)；隨訪記錄術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、腫塊直徑、術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；性別、復(fù)發(fā)情況等計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

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2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)后引流量、飲食恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后拔管所需時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

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2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率情況對(duì)比 對(duì)照組隨訪29例，失訪1例，隨訪5~10個(gè)月，平均（7.63±1.65）個(gè)月；復(fù)發(fā)6例（20.69%），其中2例接受二次手術(shù)治療。觀察組隨訪28例，失訪2例，隨訪6~12個(gè)月，平均（8.51±1.64）個(gè)月；無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況。兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.630，P=0.010）。

3 討論

臨床尚無(wú)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的特效手段，多通過(guò)手術(shù)切除病變甲狀腺組織，改善患者臨床癥狀。但目前臨床可選用的手術(shù)方式較多，且各手術(shù)各具特色，以致臨床在實(shí)際應(yīng)用中存在爭(zhēng)議[4~5]。因此，尋找一種更為有效、安全的手術(shù)方法意義重大。

近年來(lái)，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)治療方法中，傳統(tǒng)手術(shù)切除方式是將結(jié)節(jié)性腫塊聯(lián)合甲狀腺全切除術(shù)治療，采用開(kāi)放切口進(jìn)行操作，能夠及時(shí)有效切除結(jié)節(jié)及病變的甲狀腺腺體，但對(duì)患者的損傷較大，常因損傷喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞及術(shù)后進(jìn)食嗆咳等并發(fā)癥，且術(shù)后頸部皮膚感覺(jué)異常或感覺(jué)遲鈍，手術(shù)治療患者多數(shù)存在結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況，需二次手術(shù)治療，對(duì)患者日常生活的影響極大[6]。而Dunhill手術(shù)是一種將結(jié)節(jié)較大一側(cè)全部切除，對(duì)側(cè)進(jìn)行次全切除的手術(shù)。相關(guān)研究已證實(shí)，Dunhill術(shù)在雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病中有不錯(cuò)的效果，可在一定程度上降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、飲食恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后拔管所需時(shí)間比較無(wú)顯著差異，但觀察組術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，表明Dunhill手術(shù)與雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)在雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中應(yīng)用的效果較好，而相較于雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，Dunhill手術(shù)的住院時(shí)間雖長(zhǎng)，但復(fù)發(fā)率較低。分析其原因可能是，相較于雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，Dunhill手術(shù)所采取的是一側(cè)全切除和對(duì)側(cè)次全切除，保留患者部分甲狀腺，在一定程度上避免患者出現(xiàn)甲狀腺功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，且由于一側(cè)全部切除，降低了患者再次出現(xiàn)雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的概率，從而在一定程度降低復(fù)發(fā)率，并減輕對(duì)患者機(jī)體的損傷[8~10]。其次，兩種手術(shù)的區(qū)別主要在于一側(cè)結(jié)節(jié)是否全部切除，故而兩者在手術(shù)指標(biāo)方面無(wú)明顯差異，但由于Dunhill手術(shù)有一側(cè)甲狀腺全部切除，患者恢復(fù)甲狀腺功能的時(shí)間延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。此外，手術(shù)是一種有創(chuàng)治療方法，若操作不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，因此對(duì)手術(shù)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及要求較高，對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)及預(yù)后情況，需考慮較多因素，根據(jù)病情及手術(shù)情況，選擇最適宜的手術(shù)方法。綜上所述，Dunhill手術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫安全、有效，且能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)，建議臨床廣泛運(yùn)用。