國際中醫臨床實踐指南 退變性腰椎管狹窄癥(2019-10-10)

世界中醫藥學會聯合會 中華中醫藥學會

中圖分類號：R274文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.002

International Clinical Practice Guideline of Chinese Medicine Degenerative Lumbar Spinal Stenosis（2019-10-10）

World Federation of Chinese Medicine Societies，China Association of Chinese Medicine

國際中醫臨床實踐指南 退變性腰椎管狹窄癥（以下簡稱“本指南”）是在中華中醫藥學會2019年發布的《中醫臨床診療指南·退變性腰椎管狹窄癥》（T/CACM 1297-2019）基礎上，結合近年來的海內外臨床研究證據，進行證據分級和意見推薦，經過專家討論而形成的退變性腰椎管狹窄癥國際中醫臨床實踐指南。

本指南的起草程序遵守了世界中醫藥學會聯合會發布的《世界中醫藥學會聯合會國際組織標準管理辦法》和SCM 0001-2009《標準制定和發布工作規范》。本指南由世界中醫藥學會聯合會發布，版權歸世界中醫藥學會聯合會所有。請注意本指南的某些內容可能涉及專利。本指南的發布機構不承擔識別專利的責任。

為了規范整脊科醫師治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床醫療行為，給臨床醫師推薦可以實際應用的退變性腰椎管狹窄癥診斷、鑒別診斷、中醫辨證和治療的方法，特制定本指南，使臨床醫師全面了解相關知識、易于實際操作，能廣泛地應用于中醫診治退變性腰椎管狹窄癥的醫療工作中。

1 范圍

本指南規定了退變性腰椎管狹窄癥的診斷、治療與療效評定等內容。本指南適用于中醫整脊科、中醫骨傷科和中醫推拿科等相關臨床醫師。

2 規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本指南必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本指南;不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本指南。SCM 0021-2017中醫整脊科醫師專業技術職稱分級標準。

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

退變性腰椎管狹窄癥是指因外傷、勞損致腰椎退行性變，繼發椎曲異常，椎間盤突入椎管，后縱韌帶鈣化、黃韌帶皺折、增厚，或椎體位移等，導致相應椎管節段容積變小，脊神經和馬尾神經受壓，而引起一系列癥狀體征。退變性腰椎管狹窄癥屬中醫“痹證”“痿證”“腰腿痛”等范疇[1]。

4 診斷

4.1 診斷要點

4.1.1 病史 有反復下腰痛的病史，可發生于各年齡段，但多見于中老年人。

4.1.2 臨床表現

4.1.2.1 癥狀 可見持續性的腰痛或骶部疼痛，癥狀的輕重常與體位有關，前屈位、下蹲、坐位或屈膝屈髖側臥時疼痛減輕，腰后伸位、站立、行走時疼痛加重。有時伴有單側或雙側腿痛，多沿大腿后面、外側面，小腿后面，足背及足趾放射。腰后伸時出現腰腿痛及麻木，前屈位時疼痛、麻木緩解。間歇性跛行是本病特有的臨床特征[2-3]，診斷標準：安靜時無癥狀，行走數十米或數百米后即出現腿痛無力等癥狀，安靜后（站立或蹲坐）癥狀又緩解或消失。其癥狀的產生可分為姿勢型和缺血型2類[4]。姿勢型走路、站立和伸腰都可使癥狀加重;缺血型在行走時出現癥狀。重癥患者可出現不全性遲緩性癱瘓，小便頻，或失禁，大便無力。

4.1.2.2 體征 退變性腰椎管狹窄癥的癥狀與體征常常不一致，一般是癥狀較重體征較輕。主要體征有：脊柱側彎，病變處壓痛，椎旁肌肉出現痙攣，腰后伸受限，腰部過伸試驗陽性是本病的重要體征。患側足足母趾背伸或跖屈肌力減弱，膝腱反射、跟腱反射減弱或消失。有時出現下肢肌肉萎縮、無力。受壓神經支配區域皮膚感覺減弱或消失。若馬尾神經受壓，可出現鞍區麻木，肛門括約肌松弛。直腿抬高試驗多為陰性或弱陽性。

4.1.2.3 影像學檢查 1）X線檢查：正位X線攝片可顯示左右關節突不對稱，關節突肥大，椎體旋轉、側彎。側位片顯示椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質增生，椎體間有前后滑移，椎曲異常，或變直，或反弓，或加大，呈Ⅲ-Ⅴ級改變。斜位片可見椎弓根切跡小、椎間孔狹窄及峽部不連等。X線攝片還可除外各種骨質破壞性疾病。2）CT檢查：CT檢查可觀察骨性結構的形態，也可顯示椎間盤、黃韌帶、神經根的輪廓以及它們之間的相互關系，可測量椎管橫徑和矢徑、硬膜囊受壓程度，也可測量側隱窩大小及受壓程度。3）MRI檢查：可以清晰顯示椎管內椎間盤突出壓迫硬膜囊情況。也可排除腫瘤、血腫、椎骨的感染或者其他破壞性病變，有利于鑒別診斷。

4.1.3 診斷分型

4.1.3.1 椎管型 指多個椎間盤退變，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，引起椎管狹窄。其特點為X線攝片顯示椎曲變直或反弓，CT檢查示多個椎間盤膨出，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，壓迫硬膜囊[5]。

4.1.3.2 滑脫型 由于腰椎退行性變，關節突關節異常，周圍韌帶松弛，椎間隙不穩，椎體滑移，導致椎管狹窄[5]。

4.1.3.3 骨質疏松型 因多個椎體骨質疏松，椎體壓縮、塌陷，椎曲異常，導致椎管狹窄[5]。

4.1.3.4 混合型 腰椎管狹窄同時存在頸椎管狹窄[5]。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥患者腰痛，伴有下肢放射性疼痛，腰椎活動受限，站立及行走時疼痛加重。查體直腿抬高試驗多為陽性。CT或MRI可以顯示椎間盤突出程度。

4.2.2 馬尾神經腫瘤 有馬尾神經受壓的感覺、運動障礙和腱反射的改變，無間歇性跛行。脊髓造影、CT、MRI檢查可明確診斷。

4.2.3 血栓閉塞性脈管炎 有下肢的麻木、疼痛和間歇性跛行，足背動脈和脛后動脈搏動減弱或消失，晚期可出現肢體遠端壞死，超聲有助于鑒別。

4.2.4 血管源性腰背痛 動脈病或周圍血管疾病可引起腰背痛，極似坐骨神經痛，但其不會因活動而疼痛加重。臀上動脈血流供應不足引起臀的間歇痛，行走時疼痛加重，站立時減輕，但不會因彎腰或下蹲等動作而加重。

4.2.5 神經源性腰背痛 腰背部的蛛網膜腫瘤、神經纖維瘤、神經鞘瘤、室管膜瘤和神經根腫瘤與囊腫都可引起腰背痛，但它們都往往有夜間起來行走以緩解疼痛的病史，脊髓造影檢查可資鑒別。

5 辨證

5.1 風寒痹阻證 腰腿酸脹重著，遇冷加重，時輕時重，拘急不舒，得熱痛緩。舌淡，舌苔白膩，脈沉緊[6]。

5.2 氣虛血瘀證 面色少華，神疲無力，腰痛不耐久坐，疼痛纏綿，下肢麻木。舌質瘀紫，苔薄，脈澀[6]。

5.3 肝腎虧虛證 腰腿酸痛，腰膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，形羸氣短，精神倦怠，肌肉瘦削。舌淡，苔薄白，脈沉細[6]。

6 治療

6.1 治療原則 以理筋、調曲、練功為原則。

6.2 治療方法

6.2.1 理筋療法

6.2.1.1 藥熨法 將活血化瘀、溫經通絡的中藥打成粗粉，加酒、醋各半拌勻，加熱后紗布包裹，在腰部熱熨至皮膚潮紅。1次/d，30 min/次。藥熨時溫度以患者適應為宜，避免燙傷;所用藥物盡量選擇對皮膚刺激小的，藥熨后如局部皮膚有紅點、出現過敏反應者，需停用本法[7]（推薦級別：D）。

6.2.1.2 針刺法 選用華佗夾脊、八髎、秩邊、委中、承山、光明穴，1次/d，30 min/次[7]（推薦級別：D）。

6.2.1.3 拔罐法 一些腰背肌粘連嚴重的患者，可用刺絡放血拔罐或走罐療法[7]（推薦級別：D）。

6.2.2 正脊調曲療法

6.2.2.1 正脊骨法 應用“胸腰旋轉法”“腰椎旋轉法”調整椎體旋轉，改善椎曲，1次/d[8]（推薦級別：D）。

6.2.2.2 牽引調曲法 1）椎管型椎曲變直者辨證施行二維調曲法和四維調曲法。滑脫型按腰椎滑脫辨證施法，牽引調曲復位。骨質疏松型辨證選用一維調曲法和三維調曲法。混合型首先調理腰椎，根據腰椎管狹窄的分型施法，2周后再調理頸椎，按頸椎管狹窄癥處理（推薦級別：D）。2）退變性腰椎管狹窄癥患者多為老年患者，可能同時伴有其他內科疾病，因此實施牽引治療時要嚴格掌握牽引的適應證和禁忌證，并注意適當控制牽引重量。3）理筋、調曲治療10 d為1個療程，一般治療4～8個療程，X線片復查椎曲改善后，通過自主練功才能逐步恢復肌肉神經功能。經正脊治療后，如無效或進行性加重，改用其他療法[8]。

6.2.3 藥物療法

6.2.3.1 辨證論治 1）風寒痹阻證。治法：祛風散寒，通絡止痛。主方：三痹湯《張氏醫通》加減（推薦級別：D）。2）氣虛血瘀證。治法：補氣活血，化瘀止痛。主方：補陽還五湯《醫林改錯》加減（推薦級別：D）。3）肝腎虧虛證。治法：滋補肝腎，疏通經脈。主方：健步虎潛丸《傷科補要》加減（推薦級別：D）。

6.2.3.2 中成藥 可選用具有強筋壯骨作用的中成藥，如骨質疏松型選用仙靈骨葆膠囊[9]（推薦級別：B）。或局部敷貼活血舒筋止痛類膏藥，如奇正消痛貼膏[10]（推薦級別：B）。

6.2.4 練功療法 根據分型，如為椎管型，選用“健脊強身十八式”中第十四式、第十六式;如為滑脫型和骨質疏松型，選用第十六式或第十七式（推薦級別：D）。

7 預防與調攝

睡床要軟硬適中，不能過軟及過硬，同時避免腰部受到風寒侵襲，避免腰部長時間處于一種姿勢。

在涉及腰部的活動時，需正確用腰，如搬抬重物時應先蹲下，用腰時間過長時應改變腰的姿勢，多做腰部活動，防止逐漸發生勞損。

堅持腰部功能鍛煉，經常進行腰椎各方向的活動。

8 療效評定

根據腰椎管狹窄癥百分評定法，分別記錄治療前后百分表數值，以分數計算為指標，分為以下3個等級[11]。

治愈：腰腿痛癥狀消失，功能基本恢復正常，分數增加31分以上者，部分病例基數偏高，則以總分達80分以上者為治愈。

好轉：腰腿痛減輕，勞累后仍有疼痛，分數增加5～31分者。

未愈：治療前后癥狀、體征無改善，分數增加不足5分者。

9 藥物、手法、牽引方法及練功方式使用說明

9.1 藥物使用說明

治療中所有涉及藥物劑量參照ISO相關標準、《中華人民共和國藥典（2015版）》《現代中藥學大辭典》《實用中藥辭典》規定的用量。

9.2 手法、牽引方法及練功方式說明

治療中所有涉及手法、牽引方法及練功方式參照世界中醫藥聯合會已發布國際標準SCM 0021-2017《中醫整脊科醫師專業技術職稱分級標準》中的相關說明。

主要起草單位：中國貴州中醫藥大學第一附屬醫院。

參與起草單位：泰國中醫科學院、奧克蘭中醫院、澳大利亞國家頭針醫學院、成都軍區昆明總醫院、廣東省中醫院、廣東省第二中醫院、甘肅省中醫院、廣東省佛山市中醫院、河南省中醫院、廣西骨傷醫院、江蘇省常州市中醫院、北京昌平區光明骨傷醫院、廣東省潮州市中心醫院、張國儀中醫診所。

主要起草人：祝乾清、曾曼杰。

參與起草人及審閱專家（按姓氏拼音排序）：

中國：安平、陳劍俊、鄧強、黃俊卿、李紅日、李慧、林廷章、韋以宗、張國儀（香港）、張盛強、周杰、鄒培。

泰國：林丹乾。

新西蘭：李薔薇。

澳大利亞：黃潤凱。

參考文獻

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[3]郭占西.145例腰椎管狹窄癥患者的臨床特點分析[J].當代醫藥論叢，2014，12（1）：66-67.

[4]邱貴興.骨科高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2011：420-425.

[5]韋以宗.中國整脊學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2012：636-657.

[6]周賓賓，李玉文，蔡樂樂，等.腰椎管狹窄癥中醫證型規范化的探討[J].時珍國醫國藥，2009，20（12）：3176-3177.

[7]中華中醫藥學會.中醫整脊常見病診療指南[S].北京：中國中醫藥出版社，2012：39-42.

[8]韋以宗，王秀光，劉明軍，等.中醫整脊科正脊調曲法操作規范的標準[J].中華中醫藥雜志，2010，25（11）：1832-1836.

[9]金建峰，張經緯.仙靈骨葆膠囊治療骨質疏松疼痛臨床療效分析及安全性評價[J].中華中醫藥學刊，2014，32（12）：3050-3052.

[10]李寶俊，丁文元，申勇，等.奇正消痛貼膏聯合奇正青鵬軟膏治療腰椎退變性骨關節病的中長期療效分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（22）：27-28.

[11]韋以宗.中醫整脊學[M].北京：人民衛生出版社，2016：377-384.

（2021-05-18收稿 責任編輯：吳珊，徐穎）