基于脾“中央土以灌四傍”理論研究《名醫類案》情志致病的治療規律

余萍 王彤

摘要 脾胃學說在中醫基礎理論中占據重要地位，歷代醫家均重視脾胃，當代醫家臨床也以脾胃為先。基于脾“中央土以灌四傍”理論，通過對《名醫類案》中情志致病醫案的臟腑調理和方劑使用進行數據頻次分析，總結其治療規律為以調理脾臟、益氣養血為基礎，脾臟和本臟同調或數臟同調，恢復脾與本臟的氣機，為治療與情志因素相關的疾病提供借鑒。

關鍵詞 《名醫類案》;情志致病;脾胃學說;脾主思;脾統四臟;從脾論治;脾;治療規律

Research on the Treatment Rule of Emotional Disease Based on the Theory of “the Spleen Locating in the Middle and Irrigating the Other Four Viscera”

YU Ping，WANG Tong

（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract The theory of spleen and stomach plays an important role in the basic theory of traditional Chinese medicine.Physicians of the past dynasties paid attention to the spleen and stomach.Contemporary physicians also put the spleen and stomach first in clinical practice.Based on the theory of “the spleen locating in the middle and irrigating the other four viscera”，through data frequency analysis of viscera conditioning and prescription used in the Famous Medical Cases，we summarized that treatment rule are regulating the spleen，replenishing qi and nourishing blood，internal coherence of the viscera，recovering the qi movement of spleen and viscera.It can provide reference for the treatment of emotional diseases.

Keywords Famous Medical Cases; Emotion disease; Theory of spleen and stomach; Spleen governs thinking; Spleen governs the four internal organs; Treatment from spleen; Spleen; Treatment rule

中圖分類號：R249文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.015

《素問·陰陽應象大論》云“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，可見情志與五臟的關系最為密切。情志與臟腑是相互作用的關系，情志失調可致臟腑疾病，而臟腑功能失常，也會導致情志病變[1]。

在情志致病傷及臟腑的關系中，除了傳統的五志傷五臟模式，《黃帝內經》中“心怵惕思慮則傷神”“脾愁憂而不解則傷意”“肝悲哀動中則傷魂”“肺喜樂無極則傷魄”“腎盛怒而不止則傷志”的論述，屬于他臟之志傷本臟之神。當代學者側重研究情志致病過程中的關鍵臟腑，倪紅梅等[2]認為心為五臟六腑之大主，總統精神魂魄;肝主藏血，主疏泄，通過調暢氣機，起調暢情志的作用;脾為氣血生化之源，氣機升降之樞;各種情志刺激在傷及所屬臟器的同時，還常兼損他臟，特別是累及心肝脾三臟。所以，情志影響心肝脾與氣血是情志致病的共性特征。于艷紅和喬明琦[3]提出情志致病首先傷肝，還易損傷潛病之臟的傷臟規律，并補充亦常由肝累及心脾二臟。梁芳等[4]也提出以肝失疏泄為核心探討情志致病的內涵。而湯朝暉等[5]認為七情致病之中，脾主思才是最為關鍵的中心環節，起主導作用。綜上可知，在情志導致臟腑病變的分析上，各家觀點均有一定的可取之處，但還不完善，尚需更多可靠的研究結果補充與豐富。我們基于脾“中央土以灌四傍”理論，研究《名醫類案》中情志致病醫案的治療規律，現闡述如下。

1 《名醫類案》中情志致病醫案的數據統計

1.1 《名醫類案》情志致病的醫案統計 以《名醫類案》為資料來源庫，以Excel數據庫為統計工具，以明確記錄有情志病因和藥物治療的醫案為納入標準，以手工檢索的方式逐一翻閱醫案，將頁碼、醫案、病、致病情志、證、方劑名稱、藥物名稱、調理臟腑等錄入表格，分類計數統計。共收集情志致病醫案173個，其中因怒致病的醫案最多，為131個，占總醫案的75.7%，比例最高，因思致病的醫案19個，因悲憂致病的醫案11個，因驚恐致病的醫案12個，沒有因喜致病的醫案。所有醫案使用方劑共124個，其中83個引用方，41個自擬方。方劑使用總頻次317次，引用方劑使用頻次為276次，其中使用頻次5次及以上的引用方劑見表1。

1.2 因怒致病醫案 因怒致病醫案共131個，其中調理肝脾醫案51個，占38.9%;調理心肝脾醫案18個，占13.7%;調理肝脾腎和脾的醫案均15個，各占11.5%;調理心脾醫案5個，占3.8%。涉及調理脾臟的醫案累計達79.4%。調理肝脾主要是補中益氣湯、逍遙散和小柴胡湯的加減方同用;調理心肝脾主要是歸脾湯、逍遙散、補中益氣湯、六君子湯的加減方同用;調理肝脾腎主要是補中益氣湯、逍遙散、小柴胡湯和六味地黃丸的加減方同用;調理脾主要是補中益氣湯、四君子湯的加減方;調理心脾主要是歸脾湯和補中益氣湯的加減方同用。

1.3 因思致病醫案 因思致病醫案共19例，調理脾醫案6個，占31.6%，肺脾的醫案4個，占21.1%，心脾和心脾腎的醫案均3個，各占15.8%，心肝脾的醫案2個，占10.5%，肺脾肝的醫案1個，占5.3%。涉及調理脾臟的醫案累計達到100%。調理脾主要是補中益氣湯的加減方;調理肺脾的方劑是自擬方劑以清肺散郁安脾和血;調理心脾主要是歸脾湯的加減方;調理心脾腎主要是補中益氣湯、坎離丸、朱砂安神丸的加減方同用;調理心肝脾使用方劑是甘麥大棗湯、逍遙散、歸脾湯。

1.4 因悲憂致病醫案 因悲憂致病醫案共11個，調理肺醫案1個，脾1個，肺脾2個，心肺脾2個，心肝脾1個，心肝肺1個，心脾肝腎2個，心肺脾腎1例個，涉及調理脾臟的醫案累計占81.8%。因悲致病醫案共使用18個方劑，其中引用方劑14個。11個醫案中，有7個使用了清熱劑，6個清熱劑均為引用方劑，分別是清燥湯、黃連解毒湯、涼膈散、淡竹茹湯、千金硝石丸、東垣清空膏;另8個引用方劑為四物湯、補中益氣湯、二陳湯、十全大補湯、八珍湯、歸脾湯、甘麥大棗湯和東垣痞氣丸，以健脾養心、氣血雙補為主。

1.5 因驚恐致病醫案 因驚恐致病醫案共12個，調理脾醫案4個，心脾醫案、肝脾醫案、心脾肺醫案、心脾肺腎和心肝脾腎醫案均各1個，涉及調理脾臟的醫案累計達75.0%。因驚恐致病醫案共使用方劑數量13個，方劑使用頻次13次，其中有6個引用方劑分別是補中益氣湯、四物湯、四君子湯、六神丹、燒丹丸和抱膽丸，主要作用是健脾、養血、祛痰。7個自配方劑中，2個以脾行氣、祛痰、養陰養血為主，2個以健脾寧心、燥濕化痰、利水滲濕為主，1個為疏肝行氣活血、燥濕化痰方劑，1個為暖腎溫脾、清心安神、疏肝破氣方劑，1個為補腎寧心方劑。故因驚恐致病醫案在治療時，以健脾行氣、養血安神寧心為治療原則。

2 《名醫類案》中情志致病的治療規律

《素問·陰陽應象大論》云：“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”。根據以上數據統計可以發現，《名醫類案》中情志致病以怒志居多，每一種情志在傷及本臟的同時，也對其他臟腑的功能產生影響。治療時在調理本臟的同時，也要兼顧其他臟腑。治療后常補益氣血防止復發。

2.1 情志傷本臟，以脾為基礎，數臟同調

2.1.1 怒志傷肝，肝脾同調 在怒志致病的醫案中，以調理肝脾最多，其次是心肝脾。例如卷六《中氣虧損心腹作痛》中記載：李儀部一日因怒肚腹作痛，胸脅作脹，嘔吐不食，肝脈弦緊。此脾氣虛弱，肝火所乘。用補中益氣湯加山梔吞左金丸，一服而愈。卷十一《帶下》中記載：一孀婦腹脹脅痛，內熱晡熱，月經不調，肢體酸麻，不時吐痰。或用清氣化痰，喉間不利，帶下青黃，腹脅膨脹;用行氣之劑，胸膈不利，肢體時麻。此郁怒傷損肝脾，前藥益甚也。朝用歸脾湯，以解脾郁，生脾氣;夕用加味逍遙散，以生肝血，清肝火，兼服百余劑而諸癥愈。

肝在志為怒，怒傷肝。見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。怒郁有先后，亦有虛實。以上2個醫案中，怒志傷肝后，肝木不能條達，則肝體失于柔和，以致氣機不暢，并損傷脾臟。第1個醫案中肝氣逆滯為實邪，在補中益氣湯健脾氣基礎上，服左金丸清瀉肝火、降逆止嘔，肝脾同調。第2個醫案中肝血不足為虛邪，在歸脾湯解脾郁生脾氣基礎上，兼服加味逍遙散以生肝血、清虛火，心肝脾同調。

2.1.2 思志傷脾，數臟同調 思志致病的醫案中，均涉及調理脾臟，且常心脾、肺脾、心脾腎、心脾肺等數臟同調。例如卷三《咳嗽》中記載：一人年十九，面白質弱，因勞思夢遺，遂吐血碗許，自是微咳倦弱，因遇風寒，其嗽尤甚，繼以左右脅痛。脈虛而數，畏風寒，嘔惡倦動，糞溏氣促。用甘溫健其脾，則肺金不虛而咳嗽氣促自愈，肝木有制而脅痛吐血自除，虛妄之火亦自熄矣。以人參、黃芪各四錢，神曲、山楂各七分，白術、麥冬、貝母各一錢，甘草五分炒，干姜四分，煎服，十余帖脈數減，嗽少除，精神稍健。卷十《瘰疬》中記載：一婦患瘰疬，恐不起，致少寐，年余疬破，膿水淋漓，經水或五十日或兩月余一至。誤服通經丸，輾轉無寐，午前惡寒，午后發熱。薛以為思慮虧損脾血，用歸脾湯作丸，午前以六君送下，午后以逍遙送下，兩月余得寐，半載后經行如期，年余瘡愈。

脾在志為思，思傷脾。《景岳全書·郁證》云：“思則氣結，結于心而傷于脾也。及其既甚，則上連肺胃而為咳喘，為失血，為膈噎，為嘔吐;下連肝腎，則為帶濁，為崩淋，為不月，為勞損。”以上2個醫案中，因思慮而傷脾，脾傷則氣結。脾為肺之母，脾傷則肺失所養，氣結則肝氣郁滯不舒、郁而化火。第1個醫案脾肺一虛，則易感風寒，咳嗽、氣促。大腸亦傳導失宜而糞溏。肝氣郁滯則左右脅痛，郁而化火遂載血出上竅。用甘溫健脾法，則肺有所養、肝有所制，乃治病求本之法。第2個醫案脾肺一虛，皮毛為之合，而患瘰疬。心脾氣血兩虛，神失所養則不寐。肝郁血虛脾弱，則月經不調，往來寒熱。以歸脾湯配六君子和逍遙散，則心脾氣血雙補、疏肝解郁、調和肝脾，諸癥悉愈。

2.1.3 悲憂傷肺，肺脾同調 悲憂致病的醫案中，涉及調理脾的醫案占81.8%，是虛則補其母之義的體現。例如卷五《積塊》中記載：一婦因哭子后，胸痞有塊如杯，食減，面淡黃黲黑，憊甚，脈弦細虛澀，日晡發寒熱。知其勢危，補瀉兼用，以補中益氣湯隨時令加減，與東垣痞氣丸相間服之，一月寒熱退，食稍進，仍服前藥，二月后，忽夜大寒熱，至天明始退，其塊如失。至晚，手足下半節皆腫，遂停藥數日。忽夜手足腫如失，天明塊復有而小一暈，以二陳湯加白術、桔梗、枳實，服半月而安，次年生子。卷八《痿》中記載：一婦年近四十，寡居數年，因勞役倦怠，忽項強難轉，既而手不能運上頭，漸次足疼，莫能移步，不嗜食，嘔惡，微咳痰稠，機體清癯，經事不甚愆期。屢醫，經年不效。春初，江診之，右脈浮濡損小而數，或三五不調，左稍大而澀，按之無力，曰：此痿證也。此婦聰慧勤勞，孀居多憂，血液虛耗，故致此疾耳。丹溪云：斷不可作風治。此正合東垣清燥湯癥。但脈體甚虛，多為雜治所誤。乃以黃芪、人參、當歸、白術、茯苓、生地黃、麥冬、香附、黃柏、知母、甘草，煎服，二十余日稍愈，間服清燥湯，兩月而安。

肺在志為悲，悲傷肺。《景岳全書·郁證》云：“蓋悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺。”第1個醫案中，哭子大悲后，脾肺氣消，水道不通，津液停布，故胸痞有塊如杯，即食積，食積即痰也。以補中益氣湯補脾肺之氣，使氣虛得補、氣陷得升，恢復脾肺通調水道、輸布津液的功能。東垣痞氣丸消脾積。脾積消減后成痰，再以二陳湯加白術、桔梗、枳實燥濕化痰、健脾和中。使用方劑均以行氣健脾為要。第2個醫案中，孀居多憂，脾肺傷則生濕，血液衰少則生熱，肺金受濕熱之邪絕寒水生化之源，源絕則腎虧，故痿則內臟不足所致。以東垣清燥湯清肺潤燥、健脾祛濕，以恢復脾肺功能為本。但由于之前有誤治，脈體甚虛，故先以黃芪、人參、白術、茯苓、香附、甘草益氣健脾、培土生金、理氣調中，當歸、生地黃、麥冬、知母滋陰養血、生津潤燥，黃柏清熱燥濕。

2.1.4 驚恐傷腎，心脾為主、數臟同調 在驚恐致病的醫案中，涉及調理脾的醫案占75.0%，且常心脾、肝脾、心脾肺、心脾肺腎和心肝脾腎等數臟同調。例如卷二《內傷》中記載：程氏子年二十余，稟弱，又使內勞役過度，兼有憂恐之事，忽患手足戰搖不定，甚至反張，汗出如雨，常昏暈不知人，一日二十余度，又吃忒，飲食難進，面色黑。一醫作中風治，證益劇。半更時江至，兩手戰搖，不能診候，略診之，弦大搏擊，似真臟之脈。乃以大劑人參、黃芪加白術、陳皮、大附子、天麻、麻黃根之類，一日夜服人參二兩，汗少止，昏暈稍疏，諸癥稍減。連服補劑三日，四體戰始定，脈可按。病雖少回，而虛未復。仍前倍加人參、黃芪，大劑補之，乃定，服人參三四斤而愈。卷八《邪祟》中：丹溪治一少年人，暑月因大勞而渴，恣飲梅漿，又連大驚，妄言妄見，病似邪鬼。脈虛弦而帶沉數。數為有熱，虛弦是驚，又梅漿停郁中脘，宜補虛清熱，導去痰滯乃可。遂與人參、白術、陳皮、茯苓、黃芩、黃連，并入竹瀝、姜汁，旬日未效，乃虛未回，痰未導也，以前藥入荊瀝，又旬日而安。

腎在志為恐，恐傷腎。《景岳全書·郁證》云：“驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎，此其戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振，心脾日以耗傷。”第1個醫案，因勞役兼憂恐，憂恐情志的長時間困擾導致心脾耗傷，元氣大虛，故出現手足戰搖、汗出如雨、昏暈的癥狀。以大劑人參、黃芪加白術、陳皮、大附子、天麻、麻黃根治療而愈。人參、黃芪大補心脾肺之氣，人參亦可補益腎氣，白術、陳皮理氣健脾，附子補脾腎陽虛，天麻緩解手足戰搖、四肢攣急，麻黃根固表止汗。第2個醫案，連大驚傷心脾，脾失運化之功而生痰，以人參、白術、陳皮、茯苓行氣健脾，黃芩、黃連清熱燥濕，荊芥、鮮竹瀝清熱豁痰。《丹溪心法·驚悸怔忡》云：“假如病因驚而得，驚則神出其舍，舍空則痰生也。”受驚導致氣機紊亂后，津液代謝失常則痰生。氣為血之帥，氣機紊亂則血液虛耗。脾為氣血生化之源，故健脾以調養氣血，養心安神。

2.2 情志傷臟后，常補益氣血防止復發 根據統計結果，使用頻次達到5次以上的引用方劑中，有8個補益氣血的方劑分別是：補中益氣湯、歸脾湯、逍遙散、六君子湯、八珍湯、四物湯、十全大補湯和四君子湯，累計使用達154頻次，占引用方劑使用頻次的55.8%，占方劑總使用頻次的48.6%。《素問·八正神明論》云：“血氣者，人之神。”《素問·六節藏象論》云：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”可見情志的產生來源于氣血，氣血充盈、氣機調暢是情志正常的物質基礎。

《名醫類案》中很多情志致病的醫案在治療后期，常用補益氣血的方劑以益氣養血，防止疾病復發。如卷六《胃脘痛》中記載：一婦因久積憂患后心痛，食減羸瘦，渴不能飲，心與頭更換而痛，不寐，大溲燥結。朱曰：此肺久為火所郁，治肺當自愈。遂效東垣清空膏例，以黃芩細切，酒浸透，炒赤色，為細末，以熱白湯調下，頭稍汗，十余帖汗漸通身而愈。因其膝下無汗，瘦弱脈澀，小溲數，大溲澀，當補血以防后患，以四物湯加陳皮、甘草、桃仁、酒芩服之。卷八《痛風》中記載：一婦人因怒月經去多，發熱作渴，左目緊小，頭項動掉，四肢抽搐，遍身疼痛。此怒動肝火，肝血虛而內生風。用加味逍遙加鉤藤，數劑，諸癥漸愈，又用八珍湯調理而安。第1個醫案中，肺為火郁，肺主氣和助心行血功能受到影響，氣不得行，血亦不流，故在清肺火治愈后，以四物湯加陳皮、甘草、桃仁、酒芩調理，補血調血，行氣益氣，防止氣滯血瘀。第2個醫案中，用加味逍遙散疏肝清熱、養血健脾后，再用八珍湯調理，益氣補血。意在氣血充盈以緩解情志對氣機和臟腑功能的影響。

3 以調理脾臟為基礎論治情志致病醫案的理論依據

3.1 “思”在情志中的關鍵地位 紀立金[6]認為，在《黃帝內經》中“思”屬于2個不同范疇的概念。一屬于認知、思維范疇，《靈樞·本神》的“因志而存變謂之思”即屬此范疇，即在心主導下為實現某種意愿而反復研究、思考的精神活動;二屬于情感范疇，歸屬情緒變化。當與其他情緒如喜怒憂恐并提，就是情感之思，如《素問·天元紀大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐。”概括而言，認知之思和情感之思皆為脾所主。思具有認知屬性，決定了思在情志異常并且致病的過程中有重要作用。首先，外界刺激是通過認知之思從而產生怒、喜、悲、恐等其他情志的，包括情感之思，即通過對刺激的認知產生怒、喜、思、悲、恐等情志，當情志過度時導致氣機和臟腑損傷而致病;其次，認知之思對情志又有調控作用，即通過認知實現怒、喜、思、悲、恐等情志的轉變，例如當怒志傷肝時，可以通過認知來調節怒的程度或改變怒的結果，即人們通常所說的生氣時要學會排解。

3.2 脾“中央土以灌四傍” 《素問·玉機真臟論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外。”《素問·平人氣象論》云：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。”張仲景承《黃帝內經》“胃氣為本”思想，結合自身的臨證經驗，提出“四季脾旺不受邪”之說，在養生治病過程中時刻以顧護脾胃為本[7]。太陽病證的桂枝湯，被譽為“仲景群方之冠”，其中以姜棗相配，補益中氣、滋脾生津、和胃止嘔，成為后世補脾和胃、調和營衛的常用組合。少陽病證的小柴胡湯，佐以人參、大棗益氣健脾，以扶正祛邪，防止邪入三陰。小建中湯、黃芪建中湯、大建中湯系列建中方劑的創立，更是仲景建中氣、顧護脾胃思想的體現。李東垣承《黃帝內經》“胃氣為本”之旨，認為“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣;若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，提出脾胃之氣是元氣之本的理論。《脾胃勝衰論》中“飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而灌溉四旁，榮養氣血者也。胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。胃為十二經之海，十二經皆稟氣血，滋養于身，脾受胃之稟，行其氣血也”。從《黃帝內經》、張仲景到李東垣均推崇脾胃的重要性，因為構成人體的根本物質氣、血、津液均來源于飲食物中的水谷精微，水谷精微的攝入是依靠胃的腐熟和脾的運化完成的。五臟六腑的功能活動正是圍繞氣、血、津液的產生和代謝展開的，所以脾胃是五臟六腑功能活動正常的基礎。張景岳提出：“善治脾者，能調五臟。”脾居中屬土、灌溉四臟的特性決定了心、肝、肺、腎病變皆可從脾論治，故情志傷五臟，情志導致的臟腑病變亦可從脾論治。

現代醫家亦認為脾胃之氣乃臟腑之氣之大源，五臟之氣中皆有脾氣，故健脾為臨床治病的不二之法[8]。鄧鐵濤教授提出的“心脾相關”“痰瘀相關”學說治療冠心病[9]。劉巍和李莉[10]在西藥常規治療基礎上給予健脾生血片治療慢性心力衰竭伴貧血患者。蔡淦運用“脾統四臟”理論治療心系疾病[11]和肺系疾病[12]。王玉玉和周大勇[13]研究發現，健脾養肺湯辨證加減可明顯改善老年肺部感染患者臨床癥狀。鄒建華等[14]就《脾胃論》肺之脾胃虛論得出小兒慢性咳嗽從脾胃肺論治的治療原則。張晨陽等[15]認為運用中醫藥干預手段調節腸道菌群豐度及其代謝產物，平衡腸道微環境，進而影響肝臟代謝和免疫應答，可能是中醫從脾論治肝病的重要生物學基礎。陳玉蘭等[16]認為肝癌在治療上應強調肝脾同治、健脾益氣、扶正固本。姜梅和陳貴海[17]認為，《續名醫類案·腰痛》所用之二陳湯、異功散、大承氣湯加姜棗等均非直接治療腰痛，而是通過調理脾胃治療，體現了從脾胃論治腰痛的思想。孫玄靜和張秀勝[18]從脾論治慢性腎小球腎炎。李順民治療慢性腎功能衰竭時使用健脾益腎方頻率高達88%[19]。呂曉明等[20]闡明“脾為之使”的含義是脾給心、肺、肝、腎帶來某種信息的存在，所以脾的功能正常與否直接影響其余四臟。以上研究表明五臟病變皆可從脾論治。

4 結語

我們通過對《名醫類案》中情志致病的醫案按照以怒、喜、思、悲、恐致病分類進行統計和分析，發現各情志因素導致的疾病在治療過程中均以調理脾臟為基礎，或脾臟和本臟同調或數臟同調，充分說明脾“中央土以灌四傍”理論在情志致病的治療過程具有重要意義。

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（2020-02-23收稿 責任編輯：芮莉莉）