采用EVL或TIPS治療肝硬化并發食管靜脈曲張出血患者療效及其預后分析*

李 偉，宋衛東，謝巴圖白音

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病，也是肝臟疾病的終末期表現，肝硬化患者肝組織表現為廣泛的肝細胞變性、壞死、纖維化，形成再生結節和假小葉，最終導致正常肝小葉功能損害。晚期出現肝功能衰竭、門脈高壓、肝性腦病、肝腎綜合征等多種并發癥，病死率高[1]。肝硬化的常見病因有嗜肝病毒感染、酗酒、肝內外血管疾病、膽汁淤積、免疫性肝功能紊亂、遺傳代謝紊亂、寄生蟲感染和隱源性肝硬化等。酒精性肝硬化在歐美國家較為常見，占肝硬化總人數的60% ～70%。在亞洲和非洲國家，病毒性肝炎是肝硬化的主要病因。我國的多數肝硬化為乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染導致[2，3]。隨著肝硬化病情進展，處于失代償期的患者將出現肝功能減退和門靜脈高壓癥(portal hypertension, PHT)癥狀，導致多種并發癥的發生，如食管靜脈曲張破裂出血(esophageal varices bleeding，EVB)和門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)等[4-7]。食管曲張靜脈套扎術(esophageal variceal ligation，EVL)和經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是治療EVB的主要方法。對于肝硬化并發EVB患者的治療方案選擇也有不同的意見。本研究比較了采取TIPS和EVL治療肝硬化并發EVB患者的療效及其預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年10月～2018年10月我院收治的肝硬化并發EVB患者74例，男48例，女26例；年齡27～77歲，平均年齡為(49.8±10.3)歲。符合中華醫學會肝病學分會發布的《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》的診斷標準[8]，且經病史、查體、影像學檢查，明確存在肝功能減退等肝硬化的表現，有長期慢性乙型肝炎或丙型肝炎或長期飲酒史。EVB診斷參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》[9]，經胃鏡檢查確診。體質指數(body mass index，BMI)為(22.3±3.1)kg/m2。其中乙型肝炎肝硬化42例，丙型肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化24例，原發性膽汁性肝硬化5例；Child-Pugh A級5例，B級59例，C級10例；首次行EVL或TIPS手術治療。排除標準：并發肝癌、異位曲張靜脈出血者。將患者分為EVL治療組(n=34)和TIPS治療組(n=40)，經統計學分析，兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 在EVL組，使用天津天醫生物材料有限公司生產的6環連發式套扎器，在齒狀線上對曲張靜脈由下向上螺旋套扎，每條套扎1～3環，連續6～12環。在初治后，每4～6周隨訪胃鏡檢查，必要時行再次套扎，直至曲張靜脈消失或減少至不可再套扎；在TIPS組，以美國COOK公司生產的TIPS專用鞘和穿刺器，穿刺頸靜脈，經鎖骨下的腔靜脈上部，進入右肝靜脈，將專用穿刺器穿入門靜脈肝內分支，將導絲插入至門靜脈和脾靜脈，行門靜脈造影并測壓。置入球囊擴張導管，擴張穿刺道，沿導管送入支架。在置入支架后，再次行門靜脈測壓造影。當造影顯示食管胃曲張靜脈仍然存在，則經導管遠端于曲張靜脈開口處，以不銹鋼圈栓塞之。術后，常規給予低分子肝素和華法林等行抗凝治療，預防支架內血栓形成。

1.3 血清指標檢測 使用貝克曼庫爾特公司LH750全自動血球分析儀檢測血小板(platelet，PLT)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)；使用日本日立公司生產的7060型全自動生化分析儀檢測肝功能指標。

1.4 影像學檢查 使用日本東芝公司生產的Aplio 500型彩色超聲診斷儀和日本奧林巴斯株式會社生產的CV-180型電子胃鏡檢查。

2 結果

2.1 兩組外周血象和肝功能指標比較 在治療后2 w，兩組肝功能和血象變化無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組外周血象和肝功能指標比較

2.2 兩組術后EV再出血發生率比較 本組患者在急性出血被控制后，行EVL或TIPS治療，均止血成功。在2年的隨訪期間，術后兩組患者EV再出血發生率比較，無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組術后EV再出血發生率(%)比較

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 在2年的隨訪期間，EVL治療的肝硬化并發EVB患者出現胸痛、惡心等術后并發癥發生率顯著高于TIPS處理組(P<0.05，表3)。

表3 兩組術后并發癥發生率(%)比較

2.4 兩組疾病轉歸情況比較 在2年的隨訪期間，入組的74例肝硬化并發EVB患者死亡11例(14.9%)，其中EVL治療組死亡7例，TIPS治療組死亡4例，兩組病死率比較無顯著性差異(P>0.05，表4)。

表4 兩組轉歸(%)比較

3 討論

由病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等多種疾病可引起肝硬化。隨著肝硬化的進展，門脈高壓和肝功能損害是失代償期最顯著的臨床表現[10]。EVB是肝硬化門脈高壓后常見的嚴重并發癥。當肝靜脈壓梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)>12 mmhg閾值時，可能發生EVB。EVB患者病死率高。研究[11]證實，約75%EVB患者在止血后的一年內死亡。因此，預防EVB再出血是提高預后和生存率的關鍵。近年來,隨著內鏡治療EVB相關技術的不斷發展,EVB患者的病死率已經從20多年前的40.0%下降到25.7%，而引起的出血性休克造成的死亡也逐年減少[12]。

EVB患者止血后再出血和死亡的風險較高，如果EVB患者未進行二級預防治療，再出血率高達60%，病死率為33%[13]。目前，EVL和TIPS是治療EVB的主要方法。治療的基本目標是根除或降低食管靜脈曲張的程度，從而降低再出血率。不同患者食管靜脈曲張的位置和直徑不同，因此有多種治療方法可供選擇。EVL是臨床上治療食管靜脈曲張的重要方法之一，使用內窺鏡的前端的負壓吸入曲張靜脈，再用橡膠圈結扎曲張的食管靜脈。通過物理結扎，靜脈曲張的血液供應被中斷，達到缺血、壞死、脫落和瘢痕形成的目的。其優點是一次性栓塞靜脈曲張，急診止血率高，短期療效好，但其缺點是不能降低門靜脈壓力，靜脈曲張復發率高，遠期療效差。因此，不建議將其作為治療EVB患者的首選方法。但對于未接受內鏡治療或不能接受內鏡治療的患者，可以考慮采用該方法，多用于靜脈曲張的一級和二級預防。TIPS通過減輕門靜脈壓力來降低腹水和出血的風險，同時降低血流阻力、增加血流速度來改變門靜脈高壓，其優點是與外科手術相比，創傷小，成功率高，可有效降低門靜脈壓力，短期療效非常顯著。對于藥物和內鏡治療無效者，作為首選治療措施。它的缺點是內部支架植入后,腸血流量的一部分并不直接進入體循環而通過肝臟，增加了肝性腦病的發生率，營養物質的減少可能造成進一步的肝功能減退。如果支架阻塞，則手術失敗。通常，TIPS被用于肝硬化消化道出血的二級預防[14]。

本研究納入74例肝硬化并發EVB患者，發現EVL治療可能減慢門脈血流，而TIPS術后常規抗凝或許能安全有效地降低發生血栓的風險[15，16]。既往研究[17]指出，肝硬化并發靜脈曲張可能造成上消化道出血。采用EVL治療的肝硬化并發門靜脈高壓癥患者術后再出血發生率較TIPS術更高[18]。本研究比較了兩組2年預后情況發現，TIPS組與EVL組曲張靜脈再出血率未見顯著性差異，提示上述兩種手術對肝硬化并發EVB患者術后再出血的預防效果相近。此外，本研究74例患者術后再出血發生率為37.8%，略低于其他研究[18]，考慮為本研究納入患者有Child-Pugh A級患者。本研究TIPS治療患者術后均給予適當的抗凝治療[19]。肝硬化并發EVB患者在TIPS術后是否抗凝，可能影響支架的通暢、消化道出血或死亡。我們認為TIPS術后是否需要抗凝治療需要斟酌，分流后血流動力學改善程度則更重要，EVL和TIPS均可作為肝硬化并發EVB患者治療和預防再出血的一線選擇。

本研究在2年隨訪期間，發現EVL治療的肝硬化并發EVB患者出現胸痛、惡心等術后并發癥發生率顯著高于TIPS組，考慮與EVL術中的套扎操作和較頻繁的胃鏡檢查有關。本研究兩組患者病死率無顯著性差異，與有關研究[20]一致。值得注意的一點是，本研究EVL治療組中有1例術后12 h出現消化道大出血，1例難治性胸腹水，均改行TIPS術治療，而TIPS治療組有3例因支架堵塞改行EVL治療。因此，對肝硬化并發EVB患者而言，采用EVL或TIPS兩種術式在預防再出血和臨床轉歸方面均無顯著性差異，均可作為一線治療選擇。