慢性乙型肝炎患者血清α1酸性糖蛋白、α1-抗胰蛋白酶和觸珠蛋白變化及其臨床意義探討

王利公，趙 珊，白 凱，張 寧，張 楠

肝纖維化是肝臟受到各種損傷后細胞外基質過度沉積和異常分布的修復反應，是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)等各種慢性肝病向肝硬化發展過程中的關鍵步驟[1,2]。早期準確診斷和評估肝纖維化的進展程度，及時給予抗纖維化治療對預后至關重要。肝活組織檢查仍然是診斷肝纖維化的“金標準”，但其作為有創性檢查，不便于臨床觀察肝纖維化的動態變化和評價治療效果，其應用受到了一定的限制[3,4]。血清學檢測操作簡單，取材方便，是診斷肝纖維化程度較為理想的方法。在肝纖維化研究中，已有報道[5-7]發現血清α1酸性糖蛋白(α1 acidic glycoprotein，AAG)、α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，AAT)和觸珠蛋白(haptoglobin，HP)作為肝臟合成的蛋白，受肝纖維化程度的影響，可能有助于肝纖維化程度的分期診斷。本研究檢測了CHB患者血清AAG、AAT和HP水平，并探討了其診斷肝纖維化分期的效能，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年10月～2019年10月我院收治的CHB患者196例，男性124例，女性72例；年齡為21～72歲，平均年齡為(43.2±8.5)歲。符合我國2015年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[8]。排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并其他類型的肝炎病毒感染；③合并風濕病、慢性阻塞性肺病、系統性紅斑狼瘡等肝外纖維化相關性疾病；④酒精性肝病、自身免疫性肝病或失代償期肝硬化；⑤既往存在肝臟手術史。所有患者均對本研究內容充分知情并簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 肝組織病理學檢查 在B超引導下，使用MG15-22型全自動穿刺活檢槍(美國巴德公司)行肝穿刺，獲取長約1.5～2.2 cm的肝組織，置入甲醛溶液中固定，常規石蠟包埋、切片、HE染色。參照Scheuer肝組織纖維化分期(S)標準，將肝纖維化分為5期(S0～S4)[9]。

1.3 血清指標檢測 使用日本Sysmex XN 3000型全血細胞分析儀檢測血常規；使用日本OLYMPUS AU5400型全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用免疫比濁法檢測血清AAG(湖南德榮生物醫學工程有限公司)、AAT(山東博科生物產業有限公司)和HP(南京澳林生物科技有限公司)水平；計算天冬氨酸氨基轉移酶/血小板指數(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)[10]和基于4因子的肝纖維化模型(FIB-4)評分[11]，即，APRI=(AST測定/AST正常上限)×100/血小板計數，FIB-4=年齡×AST/[血小板計數×(ALT)1/2]。

2 結果

1.2 肝纖維化分期情況 在本組196例CHB患者中，經組織病理學檢查提示肝纖維化分期S0、S1、S2、S3和S4期依次為18例(9.2%)、38例(19.4%)、46例(23.5%)、41例(20.9%)和53例(27.0%)，其中顯著性肝纖維化(S2～S4)患者140例(71.4%)。

2.2 不同肝纖維化分期CHB患者血清AAG、AAT和HP水平比較 不同肝纖維化分期的CHB患者血清AAG、AAT和HP水平差異均有統計學意義(P<0.05)，呈隨著肝纖維化程度加重，血清AAG和HP水平逐漸降低，而血清AAT水平逐漸升高的現象，差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 不同肝纖維化分期CHB患者血清指標比較

2.3 血清AAG、AAT、HP及三者聯合診斷顯著性肝纖維化的效能分析 血清AAT診斷CHB患者顯著性肝纖維化的AUC與AAG或HP比，差異無統計學意義(Z=0.832，P=0.406；Z=0.318，P=0.726)；血清HP診斷CHB患者顯著性肝纖維化的AUC與AAP比，差異有統計學意義(Z=2.150，P=0.032)。基于Logistic回歸模型分析，將血清AAG、AAT和HP水平進行多參數擬合，得到聯合診斷模型(模型1)：Logit(P)=2.120-0.147×AAG+0.075×AAT-0.113×HAP，其診斷顯著性肝纖維化的效能顯著高于任一單項指標，即聯合診斷的AUC分別大于AAG、AAT或HP單獨診斷的AUC(Z=3.885，P=0.000；Z=3.161，P=0.002；Z=2.341，P=0.019，表2、圖1)。

表2 血清AAG、AAT和HP或聯合診斷顯著性肝纖維化的效能分析

圖1 血清AAG、AAT、HP及三者聯合診斷顯著性肝纖維化的ROC曲線

2.4 模型1、FIB-4和APRI診斷顯著性肝纖維化的效能比較 經ROC曲線分析顯示，模型1診斷CHB患者顯著性肝纖維化的AUC與FIB-4或APRI模型比，差異均無統計學意義(Z=1.457，P=0.145；Z=0.751，P=0.453，表3、圖2)。

表3 各模型診斷顯著性肝纖維化的效能比較

圖2 各模型診斷CHB患者顯著性肝纖維化的ROC曲線

3 討論

隨著CHB患者肝纖維化的發生及發展將進一步導致疾病向肝硬化和肝癌進展，肝纖維化甚至早期肝硬化在組織學上具有可逆性，故臨床早期診斷肝纖維化并及時干預意義重大。近年來，無創性診斷方法因操作方便、安全性高，患者接受度高等已成為診斷肝纖維化的研究熱點。早期診斷肝纖維化將有助于更好地判斷病情、指導治療和評估療效。采用血清學指標指導肝纖維化診斷是目前研究的熱點，但相關報道發現的診斷模型的應用價值褒貶不一[4,12-14]。本研究分析了不同肝纖維化分期的CHB患者血清AAG、AAT和HP水平的變化，結果顯示隨著肝纖維化程度的加重，血清AAT水平隨之上升，而血清AAG和HP水平逐漸下降，提示它們水平的變化可以反映肝纖維化程度。

AAT是絲氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，主要由肝細胞合成并分泌，其他一些細胞包括單核細胞、巨噬細胞、嗜中性粒細胞和支氣管上皮細胞也可少量合成和分泌AAT。AAT作為抗蛋白酶，在與蛋白酶的作用平衡過程中起主要作用。目前，AAT在肺和肝臟疾病發病過程中的作用已有眾多研究[15]。雖然AAT是典型的蛋白酶抑制劑，然而眾多研究顯示，其還參與全身免疫炎性反應，是一種急性時相蛋白[16]。CHB患者血清AAT水平變化的機制可能與肝組織炎性反應、纖維化等病理性改變有關，目前研究傾向于肝細胞變性引起的細胞炎癥狀態可引起蛋白酶類釋放增加，導致AAT代償性增高。

HP是主要由肝臟合成的糖蛋白，其生理功能包括結合游離的血紅蛋白，防止其經腎小球濾過并沉積于腎小管，引起腎功能損害。在HP與血紅蛋白復合物形成與降解的過程中其均無法重復利用，因而在肝實質受損時，HP可因肝臟的生物合成能力不足導致其血清水平明顯降低。研究[17]顯示，HP可以較為敏感地反映肝實質損傷程度。隨著肝實質損傷程度加劇，其合成效率逐漸下降，在肝病患者表現為血清HP水平明顯下降。在本組病例，輕度肝纖維化(S1期)CHB患者血清HP水平已有一定程度的下降，隨著疾病的進一步進展，其HP水平持續降低。由此可見，CHB患者血清HP水平是反映肝臟蛋白質合成的靈敏指標，對于肝實質損傷程度的判斷具有潛在的應用價值。血清AAG是肝臟合成分泌的一種由181個氨基酸殘基組成的多肽鏈構成的蛋白質，是人血漿中含糖量最高、酸性最強的糖蛋白。AAG是一種急性時相蛋白，在正常情況下其血清水平較為穩定。當機體處于感染、炎癥和腫瘤等病理狀態下，AAP水平明顯增高，而在慢性肝炎、肝纖維化或肝硬化等患者，其血清水平則明顯下降[18-20]。在本組病例，隨著肝纖維化程度的加重，血清AAG水平逐漸下降，提示隨著肝纖維化進展，肝細胞損傷不斷加重，而在顯著性肝纖維化時肝細胞廣泛受損，肝功能較差，AAG的生物合成能力顯著降低。因此，血清AAG水平可作為判斷肝纖維化進展程度的潛在指標。

ROC曲線常用于診斷模型的效能分析，能夠根據診斷界值的動態變化而全面、客觀地反映模型的診斷效能。考慮到單一指標在疾病診斷中的敏感度和特異度有限，本研究將AG、AAT、HP三者聯合用于診斷顯著性肝纖維化時，其診斷效能顯著大于各單項指標，其AUC達0.844(95% CI：0.769～902)，提示聯合診斷模型對CHB患者肝纖維化具有較好的診斷價值，對診斷肝纖維化分期顯示出有意義的苗頭。目前，國內外已成功建立的由多種血清學指標組成的肝纖維化診斷模型，如FIB-4模型和APRI模型等，在臨床診斷肝纖維化分期方面顯示出較好的準確性，其應用可在一定程度上減少慢性肝病患者肝穿刺活檢的需要[21，22]。