核苷(酸)類似物序貫聯合聚乙二醇干擾素α治療血清HBsAg低水平的慢性乙型肝炎患者療效分析*

吳鳳萍，魯 瑞，劉怡欣，王怡愷，田 燕，張 欣，賈曉黎，黨雙鎖

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染所引起的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)有進展為肝硬化(liver cirrhosis，LC)甚至肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)的風險[1]?？共《局委熆梢杂行У乜刂聘尾〉倪M展，降低LC和HCC的發生[1]。近年來，多項研究已表明單用核苷(酸)類似物(nucleos(t)ide analogs, NAs)或聚乙二醇干擾素α(peginterferon alpha，Peg-IFN-α)治療CHB患者，達到HBsAg清除或臨床治愈的比例非常低，而兩類藥物的聯合應用則有望提高療效，有助于進一步追求臨床治愈的目標[2, 3]。本研究探討了應用NAs序貫聯合Peg-IFN-α治療血清HBsAg低水平的CHB患者的療效和安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年11月～2018年10月在西安交通大學第二附屬醫院感染病科就診的CHB患者106例，男性76例，女性30例；年齡為19～62歲，平均年齡為38.6±11.0歲。診斷符合2015年中華醫學會肝病學分會和感染病學分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[2]。納入標準：(1) 年齡18～65歲；(2) 經NAs治療1年以上后達到血清HBsAg≤1500 IU/mL、HBeAg轉陰、HBV DNA <20 IU/mL；(3) 血清膽紅素和轉氨酶均正常；(4) Fibroscan檢測顯示肝硬度測定(LSM)為9.0 ≤ LSM < 12.0 Kpa。排除標準：(1) 合并嚴重的心、腦、肺、腎、血液系統疾?。?2) 伴有甲狀腺疾病、視網膜病變、銀屑病、神經性耳聾、精神病或有精神疾病史；(3) 既往接受過IFN-α或Peg-IFN-α治療；(4) LC或HCC患者；(5) 有酗酒、吸毒史或未能控制的癲癇、糖尿病、高血壓和自身免疫性疾病；(6) 合并其它嗜肝病毒感染和(或)HIV 感染；(7) 妊娠或哺乳期婦女。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準，所有患者入組前簽署了書面知情同意書。

1.2 治療方法與隨訪 根據患者治療意愿分為兩組，42例患者在繼續NAs治療的基礎上聯合應用Peg-IFNα-2a(上海羅氏制藥有限公司)180μg皮下注射，1次/w或Peg-IFNα-2b(廈門特寶生物工程股份有限公司)180μg皮下注射，1次/w，治療48 w；另64例患者繼續單用原NAs治療，觀察48 w。隨訪至96 w(即停用Peg-IFN-α后或繼續口服NAs治療，再隨訪48 w)。兩組基線資料均衡，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 106例患者基線資料比較

1.3 檢測和檢查 使用羅氏公司生產的全自動AmpliPrepCOBAS TaqMan 48系統檢測儀及其配套試劑檢測血清HBV DNA；使用美國雅培公司生產的Architect i2000 化學發光免疫分析儀及其配套試劑檢測血清HBV標志物(血清HBsAg<0.05 IU/mL被定義為 HBsAg轉陰，血清 HBsAb ≥10 mIU/mL被定義為HBsAb陽性)；使用上海科華生物工程股份有限公司生產的奧林巴斯AU2700 生化儀檢測肝功能；使用Echosens公司的FibroScan 502行LSM測定，單位為千帕(kPa)。

2 結果

2.1 兩組血清HBsAg轉陰率和血清學轉換率比較 在序貫聯合組，有41例患者完成了48 w的Peg-IFN-α治療，最終有40例患者接受隨訪至96 w；在NAs組，有60例患者完成了96 w隨訪。本研究采用意向性分析(intention-to-treat analysis，ITT分析，即對所有進入本研究的患者進行療效和安全性分析，或對脫落的病例被認為無效)，結果在48 w和96 w時，序貫聯合組血清HBsAg轉陰率和血清學轉換率均顯著高于NAs組，差異均有統計學意義(P均<0.001，表2)。

表2 兩組HBsAg轉陰率和血清學轉換率(%)比較

2.2 兩組血清HBsAg動態變化比較 在治療12 w后，序貫聯合組血清HBsAg水平均顯著低于NAs組，差異具有統計學意義(P均<0.001，表3)。

表3 兩組HBsAg水平動態變化比較

2.3 兩組血清ALT水平動態變化比較 見表4。

表4 兩組血清變化比較

2.4 兩組LSM變化比較 見表5。

表5 兩組變化比較

3 討論

NAs和Peg-IFN-α均為慢性乙型肝炎防治指南推薦的抗HBV感染的一線藥物，但兩者抗HBV的作用機制不同[1]。NAs主要通過競爭性抑制HBV DNA聚合酶的活性而直接抑制HBV DNA的復制，具有抗病毒作用強、安全性好等特點，但血清HBsAg清除率低[4]。IFN-α具有抗病毒和免疫調節雙重作用。它可以誘導具有抗病毒作用的干擾素刺激基因的表達，活化并增強T淋巴細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞功能，誘導脫氨酶載脂蛋白B mRNA編輯酶催化多肽3A的表達而降解HBV復制模板共價閉合環狀DNA(covalently closed circular DNA， cccDNA)，從而徹底清除HBsAg[5]。多項臨床研究已證實聯合使用抑制病毒復制和調節宿主免疫的治療方法，通過不同機制的協同作用可以有效地提高CHB患者血清HBsAg 轉陰率及血清學轉換率[6-9]。然而，目前關于兩類藥物聯合使用治療血清低水平HBsAg的CHB患者的療效仍不明確。

本研究中42例NAs經治的血清低水平HBsAg的CHB患者通過序貫聯合Peg-IFN-α治療，獲得了較好的療效。在治療48 w 末，血清HBsAg轉陰率及血清學轉換率分別為19.0%和14.3%，在隨訪48 w時分別提高到21.4%和19.0%，顯著高于未序貫聯合Peg-IFN-α而繼續單用NAs治療的CHB患者。該研究結果表明對于NAs經治的低水平HBsAg的CHB患者，采用NAs與Peg-IFN-α序貫聯合治療可以充分地發揮兩者的協同抗病毒作用，從而有效地提高HBsAg 轉陰率及血清學轉換率。

本研究結果顯著優于法國學者Marcellin et al報道的應用富馬酸替諾福韋酯與Peg-IFN-α初始聯合治療方案的研究結果，其血清HBsAg清除率僅為9.0%[7]。分析其原因可能為本研究所采用的治療方案是一種優化的聯合治療方案，所選患者是經過長期NAs治療后實現HBV DNA持續抑制、HBeAg陰轉且HBsAg降至低水平的患者，屬于Peg-IFN-α治療的優勢患者[10]。 既往研究發現高水平的HBsAg、HBeAg和HBV DNA 可以導致機體HBV特異性T細胞的耗竭，Thl/Th2比例失衡，誘導機體免疫耐受，從而降低機體對Peg-IFN-α的治療應答[11-14]。長期NAs治療可以有效地抑制HBV DNA復制并且降低HBsAg水平，促使機體免疫功能的恢復，進而提高機體對Peg-IFN-α的應答[15]。

然而，我們前期已發表的研究顯示NAs序貫聯合Peg-IFN α-2a治療血清HBsAg≤ 1500 IU/mL的CHB患者可實現37.4% HBsAg轉陰率和29.7%血清學轉換率，顯著優于本研究的療效[6]。分析其原因可能為前期研究所入選的患者是LSM <9.0 kPa的CHB患者，而本研究的患者是伴有肝纖維化(9.0 ≤ LSM < 12.0 Kpa)的患者，提示CHB伴有肝纖維化可能會影響對Peg-IFN-α治療的應答。

本研究中我們觀察到序貫聯合組患者在使用Peg-IFN-α治療前基線ALT水平正常，與NAs治療患者無統計學差異，而78.6%患者在使用Peg-IFN-α治療過程中出現了ALT升高，而在停用Peg-IFN-α治療后，ALT也逐漸恢復至正常水平，推測Peg-IFN-α可以導致CHB患者免疫功能的激活，而既往研究發現這種免疫功能的激活又會促進HBsAg的清除[16]。

本研究發現在隨訪48 w時，序貫聯合組患者LSM顯著低于NAs組，推測Peg-IFN-α治療可以有效地改善肝纖維化程度[17]。然而，有趣的是我們觀察到在48 w治療結束時序貫聯合治療組患者LSM水平顯著高于NAs組，可能為Peg-IFN-α治療導致肝臟炎癥反應影響了LSM的評估[18]。本研究結果顯示序貫聯合組患者所發生的不良反應均為Peg-IFN-α的常見不良反應，無嚴重不良反應發生。

本研究存在以下兩點局限性：一、使用瞬時彈性成像進行無創性肝臟硬度測定不能取代肝組織活檢。雖然肝穿刺活檢是診斷肝纖維化分期的金標準，但由于其具有侵襲性、取樣偏差、觀察者間偏差、觀察者內偏差、膽漏和出血等風險[19]，在臨床實踐中難以廣泛實施。瞬時彈性成像是一種較為成熟的無創檢查技術，在膽紅素和轉氨酶均正常的情況下能夠比較準確地識別出輕度肝纖維化和進展期肝纖維化或早期肝硬化[20]；二、樣本量偏小。后續我們將會開展多中心研究進一步擴大樣本量，繼續觀察該治療方案的療效和安全性。