化濁通淤湯治療非酒精性脂肪性肝病患者短期療效研究

徐祥濤，喬 飛，車軍勇，陸瑋婷

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver diseases，NAFLD)系指除酒精及其他明確損肝因素以外的出現以肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，常見臨床類型包括單純性脂肪肝(simple fatty liver，SFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)及其相關的肝硬化等。報告顯示NAFLD發病率在常見慢性肝病中已位居首位[1]。NAFLD可引起肝臟不可逆性的損傷，嚴重者甚至可進展為肝硬化和終末期肝病。此外，NAFLD將增加心腦血管疾病、高血糖等的發病風險。有報道顯示NAFLD患糖尿病的風險是正常人群的7倍左右，嚴重影響患者的生命健康[2，3]。研究指出NAFLD發病與胰島素抵抗(IR)所致的肝臟脂質代謝紊亂和炎癥反應損傷有關，導致肝細胞脂肪變、凋亡或壞死[4]。目前，西醫對本病治療仍缺乏特效的藥物，近年來中醫在本病治療方面發揮著重要的作用。中醫認為NAFLD發病與飲食偏好過度，損傷脾胃、水濕內停、濁邪內生、氣虛懶動、久坐成瘀等有關，治則以辯證施治為主[5，6]。本研究采用化濁通淤湯治療NAFLD患者，觀察了血脂和胰島素抵抗指標以及血清瘦素水平的變化，現將觀察結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2020年1月我科診治的NAFLD患者100例，男性66例，女性34例；年齡為(40.1±8.2)歲。符合中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2018年更新版)》[7]的標準。排除標準：病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎或遺傳代謝性肝病、失代償期肝病、不穩定糖尿病、近三個月內應用過節食減肥治療、近一個月內使用過降脂、降糖或降壓藥物、同時參與其他臨床研究者。將患者隨機分為對照組50例和觀察組50例，兩組性別、年齡、體質量和影像學顯示脂肪肝程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者簽署書面知情同意書，本研究報請我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 治療方法 給予對照組多烯磷脂酰膽堿【賽諾菲(北京)制藥有限公司，國藥準字H20059010】3粒口服，3次/d；給予觀察組化濁通瘀湯治療，藥方組成：茯苓20 g，丹參、山楂各15 g，澤瀉、白術、桂枝、姜黃、桃仁、川芎、決明子、荷葉各10 g，甘草6 g，由江蘇省中醫院中藥房煎制。兩組均持續治療3個月。

1.3 檢測與檢查 使用美國貝克曼庫爾特公司生產的AU5800型全自動生化分析儀檢查血清低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)和總膽固醇(total cholesterol，TC)；采用雙抗體夾心法檢測血清瘦素(中國生物技術股份有限公司)。根據公式計算胰島素抵抗指數(insulin resistance index，HOMA-IR)：HOMA-IR=空腹血糖(FPG，mg/dL)×空腹胰島素(μIU/mL)/22.5，同時計算胰島B細胞功能，即HOMA-B=20×空腹胰島素/(FPG-3.5)。使用意大利百勝公司生產的Esaote MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀行腹部超聲檢查，根據文獻[8]有關評分標準對超聲影像學結果進行評分，即腹部B超檢查見肝切面前半部回聲稍增粗、增高，后半部回聲稍減弱，存在肝面光帶記為≤6分，為輕度脂肪肝；腹部B超顯示肝切面前半部回聲稍增粗、增高，后半部回聲減低，偶見肝面光帶記為7～12分，為中度脂肪肝；腹部B超顯示肝切面前半部回聲明顯增粗、增高，肝切面后半部回聲消失，未見肝面光帶記錄為>12分，為重度脂肪肝。

2 結果

2.1 兩組血脂指標比較 在治療3月末，觀察組血TG、TC和LDL水平顯著低于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組血脂指標比較

2.2 兩組血糖指標和血清瘦素水平比較 治療后，觀察組HOMA-IR和血清瘦素水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血糖指標和血清瘦素水平比較

2.3 兩組肝功能指標和超聲評分比較 治療后，觀察組血清AST、ALT和GGT水平和超聲評分顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組肝功能指標和超聲評分比較

3 討論

近年來，NAFLD的發病機制以“二次打擊”學說最為普遍認同，胰島素抵抗引起脂質過度沉積于肝細胞，導致肝臟易感性明顯增加，引發單純性脂肪肝。在此基礎上發生二次打擊，即氧化應激反應引發肝細胞出現炎癥壞死、變性和肝組織纖維化等肝細胞脂肪變性等病理學異常改變[9，10]。血清LDL、HDL、TG、TC可有效反映機體血脂水平，通過檢測血漿血脂水平可有效發現病情程度，而胰島素抵抗是指多種原因所致胰島素促進葡萄糖攝取及利用率降低，機體代償性分泌過多的胰島素，影響機體血糖的穩定[11]。血清瘦素屬于一種由脂肪組織分泌的激素。動物實驗發現血清瘦素含量與動物組織變呈正相關[12]。在對NAFLD患者的治療過程中觀察患者治療前后血脂指標、胰島素抵抗、血清瘦素和肝功能指標等有重要的臨床意義。祖國中醫將NAFLD歸為“痰濁”、血瘀、脅痛范疇，病因與飲食不當導致脾胃損傷、運化失司、濕濁內生、濕熱膠結有關。脾胃屬于后天之本，脾失健運，濕聚熱痰、阻滯經絡，氣行失暢、瘀血阻絡，引起痰瘀相結。根據本病脾胃失司、濕熱痰阻和氣滯血瘀之病機，治則以調和脾胃、祛濕化痰、活血化瘀等為基本原則[13]，故而擬方化濁通淤湯治療。本研究為進一步明確化濁通淤湯對NAFLD患者治療效果提供了臨床資料。

本研究結果顯示在短期治療3月末，觀察組血LDL、TG、TC、HOMA-IR、瘦素、AST、ALT、GGT水平和脂肪肝超聲評分顯著低于對照組，初步說明化濁通淤湯治療NAFLD患者在有效調節患者血脂水平、緩解胰島素抵抗狀態和降低血清瘦素水平的同時能明顯減輕患者脂肪肝嚴重程度，并明顯改善患者肝功能，與以往研究報道提示的化濁通淤湯治療可減輕NAFLD大鼠肝組織炎癥和血清瘦素水平的部分觀點相一致[14]，但不同的是本研究對象為患者，且同時完善了化濁通淤湯的應用對NAFLD患者血脂水平、胰島素抵抗和肝功能影響等方面的研究。本研究給予對照組患者多烯磷脂酰膽堿治療，在肝臟代謝活力受到嚴重損傷時，多烯磷脂酰膽堿可提供較高劑量且易吸收和利用的高能多烯磷脂酰膽堿，而這些多烯磷脂酰膽堿在化學結構上可與重要的內源性磷脂保持一致，在促進肝組織再生和肝功能恢復方面發揮重要的作用[15]。治療后兩組患者血脂水平、肝功能和瘦素水平等均得到明顯的改善，而觀察組在應用化濁通淤湯治療，方中茯苓、澤瀉、白術可健脾滲濕，桂枝有溫陽化氣之功，丹參、姜黃、桃仁、川芎則由活血化瘀的功效，荷葉醒脾、山楂消食化瘀，甘草則由調和諸藥的功效，全方諸藥聯用共奏健脾和胃、化濁通瘀之功，由此推測化濁通淤湯應用于NAFLD患者發揮了明顯的肝功能保護作用[16-18]。現代藥理學研究證實方中由茯苓、桂枝、白術組成的湯方可有效抑制代謝綜合征大鼠瘦素水平，在緩解大鼠高脂血癥和減輕肝損傷方面發揮重要的作用[19]。另一項藥理學研究證實山楂、澤瀉等有降血脂和對抗脂肪肝的作用，其中澤瀉在脂肪代謝的不同環節發揮調節作用，可干擾外源性膽固醇吸收和內源性膽固醇代謝[20]。因此，本研究觀察組在改善NAFLD患者血脂、胰島素抵抗、血清瘦素水平和減輕脂肪肝嚴重程度等方面更具優勢。

綜上所述，本研究初步發現應用化濁通淤湯治療NAFLD患者臨床效果明確，或可作為NAFLD患者一種有效的治療選擇。但本研究存在樣本量小和觀察指標較少等不足，觀察手段需要更新，觀察時間短。患者很難長期堅持服藥，在停藥后血脂等水平是否會反彈，需要進一步隨訪觀察。