老年非酒精性脂肪性肝病合并冠心病患者臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析*

馬上吉，鄭 揚(yáng)，陳旭峰，向正國(guó)，吳 琳

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver diseases，NAFLD)是指除酒精和其他明確的損肝因素以外的原因所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為主要特征的一種代謝應(yīng)激性肝臟疾病[1]。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，NAFLD的發(fā)病率逐年升高。相關(guān)研究報(bào)道[2]，我國(guó)NAFLD發(fā)病率約為26.8%。隨著疾病的進(jìn)展可能轉(zhuǎn)變?yōu)橹拘愿窝?、肝硬化和肝癌。冠狀?dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，使血管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是發(fā)病率較高的心血管疾病[3]。老年NAFLD患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，且肝臟代謝功能較差，易合并CHD。目前，臨床上有關(guān)NAFLD與CHD兩者關(guān)系的研究較多[4，5]，但仍存在一些不明的問(wèn)題。本研究調(diào)查了老年NAFLD患者合并CHD的流行率及其疾病的臨床特點(diǎn)，以為臨床防治提供一定的臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年5月～2020年6月我院收治的老年NAFLD患者186例，男112例，女74例；年齡為61～78歲，平均年齡為(69.7±8.3)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為22.2～29.8 kg/m2，平均為(26.3±1.7)kg/m2。符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹部超聲檢查，至少滿(mǎn)足以下2項(xiàng)：①肝臟近場(chǎng)回聲呈彌散性增強(qiáng)；②肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)模糊?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、酒精性肝病或病毒性肝炎。CHD的診斷符合《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診：即左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈主干的任一支冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%，即診斷為CHD。

1.2 臨床資料收集 收集的臨床資料主要包括性別、年齡、吸煙史、身高、體質(zhì)量、是否合并糖尿病、高血壓和血生化指標(biāo)等，計(jì)算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。根據(jù)1997年世界衛(wèi)生組織關(guān)于“吸煙的定義，將“一生中連續(xù)或累積吸煙6 個(gè)月或以上者”定義為吸煙者。血生化指標(biāo)主要包括空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(triglycerides，TG)、尿酸(uric acid，UA)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index，HOMA-IR)。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影方法 使用萬(wàn)東公司生產(chǎn)的CGO-3000型數(shù)字減影血管造影機(jī)行冠脈造影檢查，經(jīng)常規(guī)消毒后，給予1%利多卡因行局部麻醉，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺并置入動(dòng)脈鞘和造影導(dǎo)管，注入造影劑后行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采取多體位投照顯示動(dòng)脈主干情況。

2 結(jié)果

2.1 老年NAFLD患者合并CHD情況 在本組186例老年NAFLD患者中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)有75例(40.3%)合并CHD，其中病變部位在左冠狀動(dòng)脈36例、左前降支27例、左回旋支24例、右冠狀動(dòng)脈31例；其中單支病變41例、雙支25例、三支9例。

2.2 老年NAFLD患者合并CHD的單因素分析 CHD組年齡、性別和Fg水平與非CHD組比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CHD組合并糖尿病、高血壓、吸煙患者構(gòu)成比及BMI、血FPG、TC、TG、LDL-C、AST、ALT和HOMA-IR水平與非CHD組比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 老年NAFLD患者合并CHD的單因素分析

2.3 Logistic回歸分析老年NAFLD患者合并CHD的危險(xiǎn)因素 將表1中有意義的指標(biāo)作為自變量(X)，對(duì)其賦值(表2)，將合并CHD作為因變量(Y)，合并記為1，未合并記為0，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI超標(biāo)、合并糖尿病、血清FPG、TC、TG和LDL-C水平均為老年NAFLD患者合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05，表3)。

表2 老年NAFLD患者合并CHD的自變量賦值

表3 老年NAFLD患者合并CHD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

NAFLD的發(fā)生主要與飲食習(xí)慣、生活方式和遺傳等因素有關(guān)[8]。肝病本身及其相關(guān)肝外合并癥均可嚴(yán)重危害患者的生命健康。相關(guān)研究表明[9，10]，心血管疾病是導(dǎo)致NAFLD患者預(yù)后不良的主要原因。CHD為臨床上常見(jiàn)的心血管疾病之一，是NAFLD患者死亡的主要原因，其嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)肝病所導(dǎo)致的死亡[11]。老年人消化吸收和肝臟代謝功能較差，肝細(xì)胞損傷后恢復(fù)較慢，容易引發(fā)蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，致使肝脂肪沉積。預(yù)防老年NAFLD患者合并CHD的發(fā)生將有利于改善患者預(yù)后，故而分析老年NAFLD合并CHD的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素有重要的臨床意義，可及時(shí)對(duì)其采取預(yù)防措施，防止疾病繼續(xù)進(jìn)展而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

本研究在186例老年NAFLD患者中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)75例(40.3%)合并CHD，提示CHD的發(fā)生率較高，需引起醫(yī)護(hù)人員的重視。相關(guān)研究表明[12]，NAFLD患者合并CHD的發(fā)生率約為22.5%～50.8%，本研究結(jié)果與其相符，提示NAFLD患者合并CHD的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究以老年NAFLD患者為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)NAFLD合并CHD相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與非CHD組相比，CHD組合并糖尿病患者的構(gòu)成比明顯偏高，F(xiàn)PG、TC、TG、LDL-C、AST、ALT和HOMA-IR水平均明顯升高。研究結(jié)果表明，由于NAFLD合并糖尿病患者長(zhǎng)期血糖處于高水平狀態(tài)，會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞黏附的白細(xì)胞和血小板等增加，造成高凝狀態(tài)，進(jìn)而可導(dǎo)致粥樣斑塊的形成，引發(fā)CHD[13]。檢測(cè)FPG水平較為真實(shí)，可以特異地反映血糖水平，其受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)激素的調(diào)節(jié)而保持相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)這些調(diào)節(jié)失去原有的相對(duì)平衡時(shí)，則出現(xiàn)高血糖或低血糖。相關(guān)研究表明[14]，與健康者或NAFLD患者比，NAFLD合并CHD患者FPG異常升高。血清TC和TG水平與脂代謝有關(guān)，高脂血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈血管脂質(zhì)沉積，增加CHD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。血清LDL-C水平也可反映血脂狀態(tài)，且其可作為CHD早期診斷和預(yù)防的觀察指標(biāo)[15]。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，合并BMI高、糖尿病、FPG、TC、TG和LDL-C水平升高均為老年NAFLD患者合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與有關(guān)研究結(jié)果[16]相近，進(jìn)一步證實(shí)老年NAFLD患者合并CHD的發(fā)生BMI超標(biāo)、與合并糖尿病、血糖和血脂水平等多種因素有關(guān)。NAFLD患者合并CHD可加重患者的病情，對(duì)患者的健康產(chǎn)生不利的影響。已有研究證實(shí)，糖尿病為CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而糖尿病又與NAFLD的發(fā)生密切相關(guān)，可相互影響，糖尿病患者存在明顯的FPG水平異常[17-19]。由于糖尿病患者胰島素抵抗可致使患者外周脂肪分解，游離脂肪酸增加，肝細(xì)胞線(xiàn)粒體氧化負(fù)擔(dān)加重，生成大量的活性氧自由基和游離脂肪酸形成的過(guò)氧化產(chǎn)物，在心血管內(nèi)皮下沉積，可致使CHD的發(fā)生[20，21]。TC指血液中所有脂蛋白所含膽固醇的總和，主要包括游離膽固醇和膽固醇酯。人體的膽固醇除來(lái)自食物外，還可在體內(nèi)由乙酰輔酶A合成，成人肝臟和小腸可提供約90%的內(nèi)源性膽固醇。TG由食物脂肪提供原料，在肝臟合成，是長(zhǎng)鏈脂肪酸和甘油形成的脂肪分子，與蛋白質(zhì)結(jié)合成脂蛋白，在血液中循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，是機(jī)體中含量最多的脂類(lèi)。血清TC和TG水平與脂質(zhì)代謝密切相關(guān)。NAFLD患者進(jìn)餐后脂質(zhì)代謝的異?？稍黾覥HD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22，23]。AST存在于人體各種組織中，以心肌含量最豐富，其次是肝臟。當(dāng)肝細(xì)胞出現(xiàn)壞死時(shí)，線(xiàn)粒體型AST從線(xiàn)粒體中釋放出來(lái)，使得血清中的AST增高。ALT是一種參與人體蛋白質(zhì)新陳代謝的酶。當(dāng)人體內(nèi)各組織器官活動(dòng)或病變時(shí)，就會(huì)把其中的ALT釋放到血液中，使血清ALT水平增加[24,25]。相關(guān)研究表明，血清LDL-C水平與CHD的發(fā)生相關(guān)。在臨床上，對(duì)老年NAFLD患者的管理和治療期間，還需注意合并糖尿病和血脂升高的問(wèn)題，并積極監(jiān)測(cè)FPG、TC、TG、LDL-C水平，逐一進(jìn)行相應(yīng)的防控，以預(yù)防老年NAFLD患者合并CHD的發(fā)生。

綜上所述，老年NAFLD患者存在合并CHD的風(fēng)險(xiǎn)，需引起高度的重視。合并糖尿病、FPG、TC、TG、LDL-C水平升高均為合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需加強(qiáng)防控，逐一控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的不良影響，以達(dá)到降低CHD發(fā)生率的目的，減輕對(duì)老年NAFLD患者的健康造成的危害，提高生命質(zhì)量。