介入穿刺引流與外科手術引流治療肝囊腫患者療效分析*

劉 紅，王 耀，胡于鳳，樊建群，田 園

肝囊腫是肝膽外科和消化內科常見的良性肝臟囊性疾病，以先天性肝囊腫最常見，可分為單純性肝囊腫和多囊性肝病[1]。普遍認為單純性肝囊腫的病因是肝內迷走膽管和淋巴管在胚胎期發育障礙、局部淋巴管上皮增生阻塞，引起管腔內分泌物滯留[2]。單純性肝囊腫發病早期無明顯癥狀。當囊腫逐漸增大時，會壓迫肝臟和鄰近組織器官，可出現黃疽、腹痛、腹脹、自發性出血或門脈高壓等癥狀[3，4]。針對無臨床癥狀且肝囊腫較小的單純性肝囊腫患者，一般不采取治療；當肝囊腫較大且伴有臨床癥狀時，需要治療[5]。過去，常采用外科手術治療單純性肝囊腫，包括開腹囊腫開窗引流術或腹腔鏡下囊腫開窗引流術。現在，多采用在超聲引導下穿刺引流和硬化劑注入治療。每種術式各有優缺點。本研究比較了三種方法治療單純性肝囊腫患者的臨床療效，旨在為治療方案的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年4月～2019年11月我院收治的單純性肝囊腫患者117例，男性41例，女性76例；年齡為36～69歲，平均年齡為(52.7±7.8)歲。均經超聲和CT等影像學檢查確診為單純性肝囊腫[6]，其中單發性囊腫54例，多發性囊腫63例；囊腫直徑為2.8～17.0 cm，平均為(9.8±3.3)cm。排除標準：①多囊性肝病或肝包蟲病；②合并惡性腫瘤或入院治療前伴有嚴重的肝腎功能障礙；③不耐受手術；④不配合治療者。將患者分成三組，接受在超聲引導下囊腫穿刺置管引流和硬化劑注入治療45例，接受腹腔鏡下囊腫開窗引流術治療42例和開腹囊腫開窗引流術治療30例。所有患者簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 超聲引導下囊腫穿刺置管引流和硬化劑注入術 術前禁食8 h，取左側臥位，常規消毒、鋪巾，用利多卡因局部麻醉。在超聲引導下用PTC針穿刺進入囊腔內，快速拔出針芯并連接帶有連接管的一次性注射器，采集囊液并觀察囊液情況、留液送檢。對于無色透明或淡黃色囊液，抽盡囊液，用生理鹽水沖洗，再向囊腫腔內注入無水乙醇，其量為抽取囊液體積的1/4～1/5，保留30 min，再抽盡液體，置入引流管，負壓引流，預防性使用抗生素。術后2～3 d，間斷性抽吸囊液和硬化劑注射治療，1次/d。在末次治療結束后，再次進行超聲復查，確定拔出引流管時間。出院后，每2個月行超聲檢查。

1.3 腹腔鏡下囊腫開窗術 術前禁食8 h，行氣管插管和全身麻醉。取仰臥位，采用三孔法置入腹腔鏡。選擇囊腫薄弱處進行穿刺，用吸引器吸出囊液，觀察囊液性質。輕壓肝臟，使囊腫充分顯露，于囊腫處開窗，用超聲刀切除多余的囊壁，以電凝灼燒殘余的囊壁，用甲硝唑沖洗創面。對于多發肝囊腫，采取逐個開窗處理。于膈下放置引流管，負壓引流。術后，給予預防性應用抗生素。

1.4 剖腹囊腫開窗術 取右肋緣下或劍突下切口進腹，選擇囊腫薄弱出切開囊壁并吸取囊液，用電刀切除與肝組織連接的囊壁，用3%碘酊灼燒囊壁，于肝右葉膈下或肝左葉下放置引流管，負壓引流。術后，常規給予預防感染治療。

1.5 療效評定[7]使用彩色多普勒超聲檢查。當囊腫完全消失或囊腫直徑<0.5 cm者，視為痊愈；治療后囊腫較治療前縮減1/3～2/3者，視為顯效；治療后囊腫較治療前縮減<1/3者，視為有效；治療后囊腫較治療前無明顯變化者視為無效。

2 結果

2.1 各組基線臨床資料比較 各組基線臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 各組患者臨床資料比較

2.2 各組療效比較 在術后1個月，各組療效比較，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 各組療效[n(%)]比較

2.3 各組肝功能變化的比較 治療前后，各組肝功能指標變化比較，差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 各組肝功能指標比較

2.4 各組不良反應比較 術后，各組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，表4)。

表4 各組不良反應發生率(%)比較

3 討論

單純性肝囊腫是先天性發育異常的引起的臨床常見的肝臟良性病變，患病率約為5%，女性患病率稍高于男性，以肝右葉分布居多[8]。單純性肝囊腫的發病機制目前仍未完全闡明，大部分學者認為其發病是與胚胎時期膽管發育異常有關，直接表現為管腔阻塞和腔內分泌物潴留。一方面是因為淋巴管發育障礙、炎癥上皮發生增生；另一方面是因局部膽管炎癥上皮增生或迷走膽管發育障礙[9]。還有學者[10]認為在胚胎發育時期肝內膽管增生不能進行自我退化和未完全吸收，不能與遠端膽管連接，從而逐漸形成樹枝狀、囊柱狀的管腔，促進肝囊腫的形成。一般情況下，單純性肝囊腫的生長速度緩慢、肝囊腫大小不一，大部分患者是在進行超聲檢查或CT檢查時才被確診。囊腫內表面單層膽管上皮細胞可分泌產生肝囊腫囊液，囊液體積一般超過0.5 L，病情嚴重者可達到2 L。約1/5單純性肝囊腫患者無明顯的臨床癥狀。隨著囊腫的生長，囊腫體積增大，對肝臟鄰近組織器官可產生壓迫，進而出現上腹隱痛、嘔吐和黃疸等癥狀，影響患者日常生活。若不及時采取治療措施，當肝囊腫直徑超過5 cm時，可能會伴有囊腫破裂、出血或合并感染等情況，病情嚴重時可危及患者生命安全[11,12]。因此，伴有臨床癥狀的單純性肝囊腫患者需要積極采取治療措施。

目前，治療有明顯癥狀的單純性肝囊腫主要推薦外科手術治療，其中包括傳統的開腹手術、腹腔鏡開窗引流術、超聲引導下穿刺引流硬化劑注入術等。不同術式治療單純性肝囊腫各具優勢[13]。本研究通過比較超聲引導穿刺引流后硬化劑注入術、腹腔鏡開窗引流術和開腹開窗引流術治療單純性肝囊腫患者術后1個月的近期療效，發現三種術式治療單純性肝囊腫的近期療效無顯著性差異，表明三種術式治療單純性肝囊腫的近期療效相當。此外，還發現三種術式治療患者術后1個月肝功能指標比較也呈無顯著性差異，表明三種術式治療對單純性肝囊腫患者術后肝功能影響較小。Meta分析[14,15]顯示在影像學引導下穿刺硬化治療和腹腔鏡開窗引流術治療非寄生蟲性肝囊腫患者的安全性相當，但是在影像學引導下穿刺硬化治療手術時間和住院時間更短，術中出血量更少。開腹開窗引流術通過開放視野對肝囊腫可進行直接觀察，可將肝囊腫病灶進行完整的切除，手術操作簡單，不需要高精尖的醫療器械的輔助，還能降低術后復發情況，適合在基層醫院采用。但是，隨著介入技術的發展，臨床已經不再采用這種方法治療單純性肝囊腫患者。

腹腔鏡開窗囊腫引流術治療單純性肝囊腫患者屬于一種微創手術，因其手術創傷小，對患者肝臟組織內部損傷程度小，通過腹腔鏡準確定位病灶部位，并獲取清晰的手術視野，具有較好的安全性[16]。相較于開腹囊腫開窗引流術而言，腹腔鏡下囊腫開窗引流術可明顯縮短手術時間和住院時間，降低術中出血量。但是，所處部分較深的囊腫病灶存在視野暴露缺陷，對患者的適用范圍有限，并且對儀器設備的要求較高，限制了其臨床推廣的運用。在超聲引導下進行囊腫穿刺引流和硬化劑注入術通過在超聲引導下穿刺囊腫，抽吸囊液后注入無水乙醇可破壞囊壁上皮結構細胞，使其分泌功能被破壞，還可使囊壁產生無菌性炎癥，促進囊腔的粘連和閉合[17]，具有適用范圍廣、創傷小、手術時間短、術中出血量少、住院時間短和治療費用低等特點[18-20]，而廣受臨床的歡迎。

綜上所述，本研究采用的三種術式治療單純性肝囊腫患者的臨床療效相當，但相較于開腹開窗囊腫引流術和腹腔鏡下囊腫開窗引流術而言，在超聲引導下囊腫穿刺引流和硬化劑注入術具有簡便、快速和操作技術容易掌握等特點而被廣泛應用于臨床。在操作前，應該檢測凝血功能和肝功能，了解心肺等重要器官的功能狀況，做好告知和安撫工作，讓患者在輕松的環境下接受治療。術后，注意肝穿刺后護理常規。