肺小結節胸腔鏡手術前CT引導下新型鉤線系統定位的應用價值

郟曉東，陳光強，楊偉，孫張明

隨著影像技術不斷發展，肺部結節的臨床檢出率顯著提高，其良惡性的評估方式也層出不窮，目前病理仍然是鑒別其良惡性的金標準[1]。電視輔助胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)手術可以微創、完整地切除肺部病灶，診斷準確率近100%[2]，同時起到治療作用。Li等[3]報道其肺癌根治術后5年生存率與傳統開胸手術相當，成為當前診療肺結節的首選方法之一[4]。但太小或位置較深的病灶，外科醫生無法直接探查，如何進行準確的術前定位是臨床面臨的難題[5]。CT引導下帶鉤鋼絲定位是應用最為廣泛的[6]，雖然效果不錯，但也有定位器移位或放置不當的問題，為了解決這些問題，1995年Kanazawa等[7]采用短鉤和縫線開發了一種新型定位系統，由于其高可行性、安全性和臨床實用性，該系統自研發以來一直在日本廣泛使用。筆者查閱相關文獻，目前國內尚無相關研究。本文回顧性分析2015年7月到2019年12月間于我院就診的行CT引導下肺小結節定位患者的臨床及影像資料，旨在探討CT引導下新型鉤線定位系統對孤立性肺小結節VATS術前定位的應用價值。

材料與方法

1.病例資料

2015年7月至2019年12月共有156例患者在胸腔鏡切除肺小結節術前采用了CT引導的穿刺定位，每個肺小結節術前定位的必要性和可行性均經胸外科醫師和影像科醫師的探討確認。病例納入標準：①孤立性肺結節；②結節最大徑≤20 mm且與臟層胸膜距離≤40 mm。病例排除標準：①使用其他定位方法；②影像或病例資料不完整；③同時處理2枚及以上結節者。依據納入與排除標準共92例患者納入本研究(圖1)，其中63例患者采用CT引導下帶鉤鋼絲定位(A組)，29例患者采用CT引導下新型鉤線定位(B組)。本研究經醫院倫理委員會批準，所有治療方案及手術風險均獲得患者及家屬知情同意并簽字。

2.定位方法

結合患者影像資料及VATS手術方案，依據垂直就近原則確定穿刺部位及體位，于體表放置定位標簽，采用多排螺旋CT掃描儀(TOSHIBA Asteion Super)行局部掃描，層厚2 mm，掃描范圍盡量縮小以減少輻射劑量，確定穿刺點、穿刺路徑、進針深度及角度，穿刺點常規消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局麻，刺入套管針，重復CT掃描，確定套管針至目標位置時，釋放帶鉤鋼絲(德國PAJUNK，medizintechnology，Karl-Hall-Str.178187 Geisingen，20G×120 mm)或新型鉤線定位器(圖2)，后者釋放時需用頂針(美國COOK Incorporated，Bloomington，IN 47404，DCHN-21-15.0)將定位器從套管針中推出，重復CT掃描觀察定位器放置情況，記錄并發癥。緊貼皮表剪斷暴露于體外的鋼絲或縫線，以無菌紗布覆蓋，將患者轉運至手術室。定位手術一般安排在外科手術前1 h內。

圖2 帶鉤鋼絲(三角箭頭)、頂針(長箭)、套管針(短箭)、尼龍縫線5-0(弧形箭)。 圖3 帶鉤鋼絲放置后尾端鋼絲留在胸壁內(箭)。

3.觀察指標

本研究包括以下觀察指標：①定位手術時間：從CT掃描開始到定位器成功放置的時間[8]；②定位手術成功的標準及成功率：通過上述定位和手術方法，準確定位并順利切除病灶，并有完整病理報告的病例數占總病例數的比例；③并發癥：穿刺定位術后常見并發癥包括氣胸、出血、定位器脫位[9]，通過術后CT證實。氣胸是指術后新出現的胸膜與肺壓縮邊緣間的透亮區域，根據2010年英國胸科學會發布的氣胸指南[10]來界定氣胸程度。肺出血定義為術后新出現的肺實變及磨玻璃密度影，根據Tai等[11]的報道界定肺出血的嚴重程度。定位器脫位是指胸腔鏡術中發現定位器脫出或脫入肺內。疼痛程度采用數字評分量表進行評估[12]。

4.統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計數數據以例數和百分數表示，率的組間比較采用卡方檢驗；計量資料采用K-S檢驗其是否符合正態分布，符合正態分布者以均值±標準差表示，兩組間的均值比較采用隨機樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

A組63例患者的年齡范圍為28～76歲，其中男18例，女45例，病灶直徑范圍為6～15 mm，病灶深度范圍為0～40 mm。B組29例患者的年齡范圍為32～71歲，其中男13例，女16例，病灶直徑范圍為7～13 mm，病灶深度范圍為1～37 mm。A、B兩組患者的年齡、性別、結節直徑、結節深度、病變部位比較差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較 (例)

A組定位成功61例，氣胸8例，出血25例，定位器脫落2例，中重度胸痛11例，定位手術時間范圍為9～20 min。B組定位成功28例，氣胸6例，出血11例，定位器脫落1例，無中重度胸痛者，定位手術時間范圍為9～22 min。兩組間中重度胸痛的發生率差異有統計學意義(分別為17.5%和0%，P=0.04)；兩組間定位成功率、氣胸、出血、脫落、定位手術時間差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。所有病例均成功完成了VATS手術，無中轉開胸者，兩組共3例定位失敗病例均因病灶較淺，定位器放置較淺，未鉤住肺組織而在單肺通氣后脫落，VATS術中觀察到出血點順利完成手術(圖3)。本組所有患者出血及氣胸均為少量，沒有明顯臨床癥狀，無需進行特殊處理，兩組病例均未觀察到氣體栓塞。

表2 兩組定位手術成功率、并發癥、定位手術時間比較 (n，%)

討 論

目前VATS切除肺小結節手術應用較多的定位方法包括術前及術中定位。術前定位法主要是采用金屬材料、染料或核素利用CT引導經皮肺穿刺置入肺內病灶附近，以及經支氣管鏡聯合超聲技術或磁導航技術等實現[13]；術中定位法主要為肺部結節的解剖定位，有術中肉眼觀察、手指觸診及術中超聲定位等[14]。其中，CT引導下帶鉤鋼絲定位是應用最為廣泛的，但有報道稱定位器容易移位、脫落及引起胸膜疼痛[15]，分析其原因主要是放置帶鉤鋼絲后其尾端鋼絲通過胸壁延伸至體表(圖3)，鋼絲的不靈活和剛性易引起相關并發癥，患者從CT室轉移至手術室要求時間越短越好，且過程中必須保持一定的體位以防止定位器移位，同時可能造成患者不適，而縫線的柔韌性使其遠端的鉤針不易被推拉[16]，亦不會與相鄰肋骨或肌肉形成剪力造成移位及疼痛，有助于解決傳統帶鉤鋼絲存在的問題，轉運時也可以采取更加舒適的體位，易被患者接受。新型鉤線定位器的推針和套管針長度相同，不會有定位器放置過深的顧慮，在VATS術中縫線和鋼絲一樣可以被提起從而將病灶提到相對淺的位置。

在本研究中，新型鉤線組沒有1位患者抱怨胸痛，兩組間中重度胸痛的發生率比較差異有統計學意義(分別為17.5%和0%，P=0.040)，說明縫線的柔韌特性確實可以減少患者的不適感。帶鉤鋼絲組與新型鉤線組的定位成功率都很高，兩者比較差異無統計學意義(分別為96.8%和96.6%，P=1.000)，說明兩種定位方法都非?？煽浚l生脫位的3個病例均因病灶較淺，定位器放置較淺，未鉤住肺組織而在單肺通氣后脫落，VATS術中通過觀察出血點順利完成手術。回顧定位手術CT圖像，發現盡管套管針已進至臟層胸膜下超過10 mm，但穿刺點臟層胸膜可能僅僅是凹陷而未被完全刺破，因此定位術中復查CT時需仔細觀察穿刺點臟層胸膜的凹陷程度，必要時適當增加穿刺深度防止定位器脫落。兩組的氣胸、出血發生率比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)，說明使用帶鉤鋼絲或新型鉤線定位時對氣胸、出血的發生影響不大。空氣栓塞是一種罕見但極其危險的并發癥，影像科及胸外科醫生需完全熟悉相關診斷及處理辦法，幸運的是本組沒有出現此并發癥。兩組的定位手術時間比較差異亦無統計學意義(分別為12.5 min和13.2 min，P=0.222)，說明新型鉤線定位無需額外的手術時間，而手術時間是并發癥的風險因素之一。

本研究存在以下不足：本研究是在一個機構內進行的回顧性研究，經過篩選后樣本量有限，未來需要大樣本量及多中心的研究來確定和完善研究結果。

綜上所述，孤立性肺結節VATS術前應用CT引導新型鉤線定位的效果顯著，值得臨床推廣。