超聲造影早期預測前列腺癌經內分泌治療后進展為去勢抵抗性前列腺癌的價值

劉靖，陳珂，劉菊，李琳

據報道51.2%的前列腺癌(prostate cancer,PCa)患者年齡超過75歲，且我國的前列腺癌患者以中晚期多見，基數龐大[1-3]。內分泌治療是中晚期PCa的標準治療方式[4]。雖然大部分PCa患者在接受內分泌治療后會逐步進入到激素非依賴狀態，即去勢抵抗性前列腺癌(castrate-resistant prostate cancer,CRPC)，但不同患者對激素治療的敏感性不同，進入CRPC的時間存在較大差異，這導致患者的預后不盡相同[5]。已有研究提出在激素敏感期采用內分泌治療聯合化療相比單純內分泌治療可以獲得更長的生存期，尤其是對于那些激素不敏感的PCa患者，聯合治療可能可以獲得更好的療效[6]。因此早期準確預測患者進展為CRPC的可能性對制定個體化治療方案十分必要。目前多項研究指出治療后前列腺特異抗原(Prostate Specific antigen,PSA)(PSA最低值以及PSA最低值出現時間)與CRPC密切相關[7]，但治療后的PSA檢測無法用于早期預測患者進展為CRPC的風險。超聲造影 (contrast enhanced ultrasound,CEUS)可以反映PCa的微血管灌注情況，近期有研究指出PCa的微血管灌注與PCa的預后有關，提示其可能有助于預測CRPC的發生[8]。因此，本研究通過分析中晚期PCa患者內分泌治療前的臨床指標以及CEUS參數，旨在探討CEUS早期預測PCa患者進展為CRPC的價值，為臨床治療決策提供參考。

材料與方法

1.病例資料

選取2014年1月-2019年1月接受內分泌治療的中晚期PCa患者198例。病例納入標準：①經前列腺穿刺或經尿道前列腺電切取得病理組織提示前列腺腺癌；②初始治療為內分泌治療；③內分泌治療開始后2年內規律隨訪。病例排除標準：①在出現CRPC前接受過根治性治療(前列腺癌根治術或根治性放療)等可能影響內分泌治療結果的治療(n=41)；②合并其他腫瘤(n=25)；③在內分泌治療前已發生腦轉移、肝功能不全或感染性疾病等(n=23)；④隨訪期間患者失訪或死于其他原因(n=17)。經過篩選，共92例患者符合標準并納入本研究。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究獲我院倫理委員會批準。

2.治療方案

所有患者均進行去勢加抗雄激素藥物治療。去勢治療為戈舍瑞林(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字：H20100314，規格3.6 mg /瓶)3.6mg，每28天皮下注射1次；抗雄激素治療主要選擇非類固醇類藥物，口服比卡魯胺(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20150050，規格50 mg/片)50 mg/d。

3.觀察指標

入院后記錄患者年齡、體重指數(body mass index,BMI)、T分期、M分期、Gleason評分、CEUS各指標、睪酮水平、腫瘤內徑以及PSA。

血清PSA 測定：采空腹靜脈血5 mL，抗凝后送檢，采集前避免肛門指檢、導尿、經直腸超聲或行前列腺按摩等操作。儀器及試劑采用羅氏公司cobase601全自動化學發光儀及相應配套試劑。記錄血清PSA水平。

CEUS檢查：超聲檢查采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀(通用電氣，美國)，所有患者均接受經直腸超聲評估。先常規觀察腫瘤的大小、位置和血供，然后注入超聲造影劑聲諾維(SonoVue)并在CEUS模式下(圖1)觀察時間-強度曲線(time-intensity curve,TIC)。TIC指標包括峰值強度(peak intensity,PI)、從到達強度到峰值強度的梯度(Grad)、達峰時間(time to peak,TTP)以及曲線下面積(area under curve,AUCTIC)。

圖1 PCa患者的常規超聲及CEUS 圖像，箭頭所示前列腺左外腺低回聲結節，在CEUS中呈“高增強”。a)灰階超聲圖像；b)能量多普勒圖像；c)CEUS圖像。

4.隨訪

對所有參與研究的患者進行為期2年的隨訪，每次就診時進行體格檢查和實驗室檢查。首次隨訪為治療結束后1個月，如果PSA穩定，則此后每3個月隨訪1次。將確診CRPC作為終點事件。CRPC診斷標準：①血清睪酮<50 ng/dl；②間隔1周，連續3次檢測PSA值均升高，且與最低值比較升高>50%；③PSA>2 μg/L或有影像學進展(表現為有2個及以上骨掃描新發病灶或實體瘤軟組織病灶增大)[9]。

將病情穩定未在2年內進展為CRPC的患者歸為預后良好組，進展為CRPC的患者歸入預后不良組。分析兩組患者的年齡、BMI、T分期、M分期、Gleason評分、腫瘤內徑、CEUS各指標、治療前睪酮水平以及治療前PSA等指標。

5.統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均值±標準差表示，應用獨立樣本t檢驗進行組間比較；不符合正態分布者以中位數(四分位間距)表示，應用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較。計數資料以例數表示，應用卡方檢驗進行組間比較。通過Kaplan-Meier進行生存分析，計算CRPC的發生率并繪制生存曲線。利用多因素COX回歸分析PCa患者進展為CRPC的獨立影響因素。建立受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價潛在指標早期預測CRPC的能力。應用Logistic回歸模型建立聯合預測模型，探索CEUS聯合常規影響因素早期預測CRPC的可行性。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.隨訪結果

92例PCa患者中34例未出現CRPC，余58例在2年內逐漸進展為CRPC。Kaplan-Meier生存曲線顯示在隨訪第12個月、18個月以及21個月CRPC的增長較為明顯(圖2)。本組PCa患者CRPC的發生率為63.04%。

圖2 PCa患者經內分泌治療2年內CRPC的發生情況(Kaplan-Meier)。 圖3 相關指標預測PCa進展為CRPC的ROC曲線。 圖4 有無AUCTIC的聯合預測模型早期預測PCa進展為CRPC的ROC曲線。

2.兩組PCa患者的臨床及CEUS指標比較

預后不良組58例患者中，T4期、M1期、Gleason≥8的比例以及治療前PSA水平均高于預后良好組患者，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。通過對比兩組CEUS參數，結果顯示預后不良組的PI、TTP和AUCTIC高于預后良好組，差異均有統計學意義(P值均<0.05，表1)。

表1 兩組PCa患者的臨床及CEUS指標比較 (n,%)

3.影響PCa患者進展為CRPC的多因素COX回歸分析

將兩組之間存在統計學差異的指標進行多因素COX回歸分析，結果顯示PI(P=0.190)和TTP(P=0.110)對CRPC的影響不明顯；T分期(P=0.021)、M分期(P=0.024)、Gleason評分(P=0.018)、治療前PSA(P=0.004)以及AUCTIC(P=0.003)是影響PCa進展為CRPC的獨立影響因素(表2)。

表2 影響PCa進展為CRPC的多因素COX回歸分析

4.潛在指標早期預測PCa進展為CRPC的準確性分析

采用ROC曲線進一步分析上述獨立影響因素早期預測CRPC的準確性，結果顯示各指標早期預測CRPC的準確性均不高(AUC均<0.9，圖3)，其中AUCTIC的準確性最高(AUC=0.818)，其次是治療前PSA(AUC=0.810)，其余指標的AUC均<0.8。為了提高早期預測CRPC的準確性，本研究基于Logistic回歸模型進行聯合預測，發現聯合T分期、M分期、Gleason評分、治療前PSA可以提高早期預測CRPC的準確性，但仍然不夠準確(AUC=0.834<0.9);而結合超聲造影指標AUCTIC的聯合預測模型則能夠在早期準確預測PCa患者是否會進展為CRPC (AUC=0.910)(圖4)，顯著高于其他指標(P<0.05)，擬合方程為Logit (P)=-1.259+0.667×M分期+ 0.420×T分期+0.164×Gleason 評分+0.021×治療前PSA+0.007×AUCTIC。

討 論

雖然大部分PCa患者在接受內分泌治療后會逐漸發展為CRPC，但不同患者對激素治療的敏感性不同，其發展為CRPC的時間也不同[10]。因此在內分泌治療開始前早期預測患者進展為CRPC的概率對于制定個體化治療方案十分必要。本研究通過對92例患者進行隨訪分析，結果顯示Gleason評分、T分期、M分期、治療前PSA以及AUCTIC是患者2年內進展為CRPC的獨立影響因素。預后不良組PI和TTP雖然大于預后良好組，但多因素COX回歸分析顯示它們并不是獨立影響因素，而是混雜因素;筆者認為這可能是因為PI和TTP均為瞬時指標，其數值容易受到掃查切面、探頭角度等人為操作因素的干擾，因此不能成為患者進展為CRPC的獨立影響因素。本研究基于這些獨立影響因素建立的聯合預測模型可以準確預測2年內進展為CRPC的概率，這有利于早期篩選出易發展為CRPC的高危患者，制定有效的初始治療方案，改善患者預后。

本研究結果顯示雖然聯合CRPC的常規影響因素(Gleason評分、T分期、M分期、治療前PSA)后，其早期預測CRPC的準確性優于單個因素，但AUC仍<0.9，而超聲造影指標AUCTIC可以幫助提高聯合預測模型的預測準確性;其可能原因是由于腫瘤細胞釋放的血管生成因子誘發形成了新生血管，而新生血管又促進腫瘤組織生長、轉移[11]。前列腺血供豐富且癌組織的新生血管較多、走形雜亂，而CEUS可以清晰顯示組織的血管，增加組織血流與回聲的對比，且其定量參數能間接反映腫瘤微血管血流灌注情況。Mei等[12]的研究也證實了超聲造影指標結合常規優勢指標在預測前列腺癌生化復發及預后方面具有較大優勢。這說明CEUS有助于篩選出具有較強侵襲性的腫瘤，可以在早期階段預測PCa預后。

已有研究提出內分泌治療后PSA下降的程度、PSA到達最低值的時間及PSA谷值是預測CRPC進展的重要因素[13-15]。Ross等[16]通過對553例患者觀察發現PSA、Gleason評分與CRPC進展時間相關。雖然這些研究指標對內分泌治療遠期預后的預測具有重要意義，但其觀測過程相對較長，患者一般都已處于治療的后期階段，無法及時調整治療方案。施振凱[17]關于早期預測CRPC的研究中提出治療前PSA、Gleason 評分、R2/1(內分泌治療后第2個月與第1個月時PSA的比值)是重要的預測因子，預測模型的ROC曲線下面積為0.755 。本研究在Gleason評分、T分期、M期、治療前PSA這些常規指標基礎上納入了超聲造影指標AUCTIC，建立了一個早期預測CRPC的模型，ROC曲線下面積為0.910，預測準確性明顯高于其他研究，提示CEUS在早期預測前列腺癌的預后方面具有重要價值。

本研究中納入早期預測CRPC的因素并不全面，一些可以評價腫瘤組織血管生成的指標[18](如TGF-β1、CD31)以及前列腺癌誘導基因序列[19](如lncRNA GTSE1-AS1、PED/PEA-15)等可能早期預測CRPC的因素并未被納入。本研究計劃進一步增加其他中心的研究數據，更全面地納入潛在指標并提高數據質量，對模型進一步優化。

綜上所述，CEUS指標結合常見影響因素建立的聯合預測模型可以早期準確預測PCa患者進展為CRPC的概率，為臨床基于個體情況早期預測CRPC的發生概率提供了理論依據，有望在臨床上幫助醫生對PCa患者盡早評估，提早采取干預手段以減緩疾病進展，提高患者生存率。