MRI影像指標與肩袖損傷患者保守治療短期療效的相關性分析

蔣廣亮，朱珠華，陳晶，楊瑞寶，鄧迎生

肩袖損傷是成年人肩部疼痛和活動受限的常見原因。目前，對于肩袖損傷的治療策略仍沒有統一的參考標準，不同類型肩袖損傷可采取不同的治療方式，各治療方式的效果也各有優勢與不足[1]。保守治療通常可以改善部分肩袖損傷患者的疼痛程度和活動范圍，并且相對于手術治療更容易被患者及其家屬接受，是肩袖損傷的常規治療方式。對部分手術依從性不高的患者可以采用肩峰下間隙或盂肱關節腔藥物注射治療，包括類固醇、透明質酸鈉等。但當保守治療的癥狀沒有改善或加重時，應盡早進行外科手術干預[2]。相關文獻報道，肩袖損傷保守治療的成功率差異很大，范圍為33%～82%[3]。在保守治療無效或復發后再次采用手術治療可能會給患者及其家庭帶來額外的經濟負擔和心理壓力，并延長患者的恢復周期[4]。因此，尋找肩袖損傷患者治療效果的預測因素并進行早期評估對選擇治療方式及改善患者肩關節功能至關重要。MRI可準確評估肩袖損傷或撕裂情況。既往研究顯示，術前MRI評估的肩袖肌肉萎縮和脂肪浸潤程度可能是采取肩袖修復手術后的預后影響因素[5]，但目前還未有研究探討治療前MRI特征在采取保守治療患者肩關節功能恢復情況中的預測價值。因此，本研究旨在通過MRI探討與肩袖損傷患者經關節腔注射藥物保守治療短期療效相關的因素。

材料與方法

1.研究對象

納入2017年12月-2019年12月在我院采取保守治療的肩袖損傷患者作為研究對象。病例納入標準：①治療前行肩關節MRI檢查且圖像清晰可測量，并經2位及以上主任醫師確診為肩袖損傷；②單側發病，患者肩部疼痛且肩關節活動受限；③患者肩袖損傷程度均符合保守治療要求，并且自愿接受采用類固醇或透明質酸注射及抗炎鎮痛藥進行治療；④經治療主觀癥狀消失后定期隨訪至少3個月。病例排除標準：①在接受保守治療期間轉而接受手術治療者；②無法定期接受隨訪者；③有手術、骨折、骨關節炎或同側肩關節膿性關節炎病史者；④患有類風濕關節炎或頸椎疾病者。最終納入148例患者(共148個肩關節)，其中男78例，女70例，年齡42～86歲，平均年齡(68.49±8.31)歲。本研究獲得了醫院倫理委員會的支持，所有患者均自愿參加研究，并簽署了知情同意書。

2.檢查方法與治療效果評估

MRI檢查采用GE Signal 1.5T超導型磁共振掃描儀，肩關節MRI線圈選用GP-FLEX柔韌線圈。患者取仰臥位，患臂朝身體一側，手掌朝上。斜冠狀面T2WI掃描參數:TR 3200 ms，TE 90 ms,層厚4 mm,層間距0.8 mm,視野18 cm×20 cm；橫軸面T2WI掃描參數：TR 4500 ms，TE 90 ms,層厚4 mm,層間距0.5 mm,視野18 cm×20 cm；斜矢狀面T1WI掃描參數：TR 850 ms，TE 10.2 ms，層厚4 mm,層間距0.5 mm,視野18 cm×20 cm；斜矢狀面T2WI掃描參數:TR 4200 ms，TE 90 ms，層厚3 mm,層間距0.5 mm，視野18 cm×20 cm。

MRI影像學評估指標包括關節囊積液程度、岡上肌(supraspinatus，SSP)肌腱回縮距離、肩胛下肌 (subscapularis，SSC)肌腱撕裂程度、岡下肌(infraspinatus，ISP)肌腱撕裂程度以及采用Goutallier分類方法評估的SSC、SSP和ISP肌肉脂肪浸潤程度分級。所有指標均由2位主任醫師進行評估，若遇到分歧，則與第3位資深專家商討后確定。

對喙突下-肩峰下-下三角肌關節囊液的積聚程度進行分級：未檢測到囊性液體為0級，囊液的厚度<5 mm為1級，囊液厚度≥5 mm為2級。在斜冠狀面T2WI上，從撕裂的SSP肌腱殘端到更大結節的外側測量SSP肌腱撕裂程度。根據軸向和斜矢狀面T2WI圖像診斷SSC肌腱撕裂程度：如果在SSC肌腱的最近端部分檢測到高信號，但未在肌腱全層發現高信號，則診斷為部分撕裂；如果在SSC肌腱全層檢測到連續性高信號，則診斷為完全撕裂。在斜矢狀面T2WI圖像上顯示撕裂擴展至中間關節面則定義為ISP肌腱撕裂。在斜矢狀面T1WI圖像上根據改良的Goutallier分類法評估SSC、SSP和ISP肌肉的脂肪浸潤程度。

治療效果評估由同1位醫生于保守治療前和治療后3個月采用上肢功能障礙(Disabilities of the Arm，Shoulder，and Hand，DASH)量表對患者進行肩關節功能評分，以評估保守治療后的效果。DASH量表從疼痛和功能兩方面評估肩關節，由11項條目組成，以評估上肢的疼痛和功能，從0到100分，分值越低提示功能越好。DASH評分變化在19分以上認為肩關節功能有明顯改善，臨床效果良好。依據 DASH 評分將患者分為肩關節功能改善組與未改善組。

3.統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量數據以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。對于單因素分析中有統計學意義的變量，采用Logistic回歸進行多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組治療前后的DASH評分比較

保守治療后108例(72.97%，改善組)患者的肩關節功能和疼痛改善，40例(27.03%，未改善組)患者未改善。兩組患者治療前的DASH評分比較差異無統計學意義(P=0.572)，治療后DASH評分比較差異有統計學意義(P<0.001，表1)。

2.治療后3個月兩組的治療前MRI影像指標比較

改善組與未改善組的關節囊積液分級、SSP回縮距離、SSC肌腱撕裂程度、ISP肌腱撕裂程度和SSC Goutallier分級比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)，而SSP Goutallier分級和ISP Goutallier分級在兩組間差異無統計學意義(P值均>0.05，表2)。

表2 改善組與未改善組的治療前MRI影像指標比較 (例)

3.多因素Logistic回歸分析

以治療后是否改善作為因變量(改善=0，未改善=1)，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，SSC肌腱撕裂與治療后未改善顯著相關(P<0.05,表3、圖1～3)。

圖1 患者，男，26歲，肩胛下肌肌腱部分撕裂，T2WI軸面抑脂序列示肩胛下肌肌腱高信號(箭頭)，治療后肩關節功能和疼痛未改善。 圖2 患者，男，31歲，肩胛下肌肌腱完全撕裂，T2WI軸面抑脂序列示肩胛下肌肌腱高信號(星號)，治療后肩關節功能和疼痛未改善。 圖3 患者，男，35歲，肩胛下肌肌腱未見撕裂，T2WI軸面抑脂序列示肩胛下肌肌腱低信號(箭頭)，治療后肩關節功能和疼痛改善。

表3 治療后改善情況與治療前MRI測量指標的多因素分析

討 論

MRI的軟組織分辨率較高[6-7]，其多序列、多平面成像在肩關節損傷的影像學檢查中占據著重要地位[8-9]。相關研究報道，患者的疼痛癥狀與肩袖撕裂的嚴重程度無關，有的患者盡管肌肉撕裂程度嚴重，但是卻無顯著疼痛癥狀[10]。本研究通過MRI評估了保守治療患者肩袖損傷中與疼痛和肩關節功能未明顯改善相關的因素。單因素分析結果顯示，關節囊積液、SSP肌腱收縮距離、SSC肌腱撕裂、ISP肌腱撕裂以及SSC的Goutallier分級與肩袖損傷患者保守治療后肩關節功能未改善有關。關節囊積液分級程度越高、SSP肌腱收縮距離越長、SSC和ISP肌腱撕裂程度越大、SSC的Goutallier分級越高，則患者治療后未改善的比例越高。對單因素分析中有統計學意義的結果進一步進行多元Logistic回歸分析，結果顯示，伴有SSC肌腱撕裂是肩袖損傷患者經保守治療后關節功能和疼痛程度未改善的獨立危險因素。

相關研究表明，SSC肌肉與ISP、小腿肌肉之間具有一種稱為“橫向力偶”的平衡力，它通過作用在前部和后部之間的作用力之間的對抗性平衡，在肩關節中產生穩定性。SSC和ISP之間的這種前后力平衡以及較小的畸形會導致孤立的SSP肌腱撕裂患者的肱骨頭被壓入關節盂窩。即使有無法彌補的肩袖撕裂，如果在重要的力偶之間保持平衡，肩關節的功能也可以保留。因此，橫向力偶的損傷被認為是SSC肌腱撕裂與持續性疼痛之間相關性的原因。另一方面，相關文獻報道，ISP肌肉萎縮的進展會引起小腿骨骼肌的代償性肥大[10]，因此，ISP肌腱撕裂不是與肩關節功能未改善的相關因素，這可能是由于小腿肌肉的代償所致。SSC在肩關節中還有其他重要功能，SSC可穩定肱二頭肌的長頭。相關研究報道，大多數SSC肌腱撕裂發生在肱骨最上端和關節側[11]。另有文獻指出，在解剖學上SSC肌腱的最上部分附著在小結節的上緣[12]。SSC肌腱撕裂涉及到滑車狀結構的損傷，會導致二頭肌肌腱長頭的不穩定和病變[13]。由于上述原因，在本研究中SSC肌腱撕裂可能與肩袖損傷保守治療后的持續性疼痛和肩關節功能未改善有關。

因此，在最初進行MRI檢查時，如果發現患者伴有SSC肌腱斷裂，那么就需對患者謹慎使用關節腔注射的保守治療方式，因為可能對肩關節功能和疼痛情況的改善效果不佳。相關研究報道，使用縫合線錨固術進行關節鏡修復是治療伴有SSC肌腱撕裂的肩袖損傷的一種安全有效的方法[14]。并且有研究證實，關節鏡修復SSC肌腱撕裂后，功能預后的改善效果可長期保持[15]。因此，如果使用保守治療SSC肌腱累及的肩袖損傷效果不佳，可以考慮進行手術修復。

本研究存在一定局限性:①本研究納入的病例數相對較少；②盡管本研究所納入的患者均采用關節腔注射保守治療，但由于患者自身情況和病情程度的差異，所采取的注射藥物和頻率也并非完全相同，這可能會造成一定程度的偏倚；③肌腱的部分撕裂也包含了不同程度的部分撕裂，對患者預后可能也會有影響。由于現階段各方面條件的限制，未進行具體細分分析；④由于所納入的患者均為保守治療，所以未有手術病理的對照來證實圖像診斷的正確性，在未來的研究中我們會進一步完善。

綜上所述，本研究結果證實MRI發現SSC肌腱撕裂是肩袖損傷患者保守治療后與疼痛和肩關節功能未改善的相關因素。