多模態超聲在指導肩袖鈣化性肌腱炎治療中的應用價值

高小平，邢瑞林，許艷青，馮艷

肩袖鈣化性肌腱炎是一種以肩部疼痛伴活動功能障礙為主要癥狀的常見疾病[1]，鈣化灶的持續存在甚至會增加肌腱撕裂的風險。傳統針刀非可視化的操作容易損傷鄰近神經、血管結構，不利于治療后的恢復[2]。隨著超聲技術的發展，超聲引導下的微創治療因其可視化、創傷小的優勢在疼痛治療領域被廣泛應用[3]。已有研究報道超聲引導下針刀治療對肩背部、腰腿部疼痛的療效優于缺乏可視化條件的傳統針刀治療[4]。超聲彈性成像可以反映組織內部的硬度信息[5-6]，在療效評估方面，超聲彈性成像由于能夠實時、客觀評估肌肉硬度，有助于更全面地評價患者疼痛治療的療效[7]。已有研究指出可以通過測量剪切波速度(shear wave velocity，SWV)指導頸肩肌筋膜疼痛綜合征治療方案的選擇[8]。但關于多模態超聲指導肩袖鈣化性肌腱炎治療的研究仍鮮有報道。本研究比較超聲引導下細針改良小針刀療法與傳統針刀在治療肩袖鈣化性肌腱炎方面的療效，并基于治療后患者肌肉組織的SWV建立列線圖預測患者1年內的疼痛復發情況，旨在探討多模態超聲在改善患者疼痛以及關節活動度、減少肌腱炎復發的價值。

材料與方法

1.病例資料

選取2017年2月-2020年2月在甘肅省第二人民醫院確診為單側肩袖鈣化性腱炎的患者96例，患者年齡(55.2±8.6)歲。病例納入標準：①肌骨彩超及X線檢查證實鈣化病灶存在；②肩關節疼痛及繼發肩關節外展、前屈、后伸以及旋轉功能受限。病例排除標準：①合并其他肩關節疾病，如肩袖外傷、凍結肩、肱二頭肌長頭肌腱炎等；②患側肩近期行手術、注射等有創操作及局部皮膚有水泡、缺損、感染者；③合并嚴重心、肝、腎及血液系統疾病、有出血傾向和凝血功能障礙者；④治療依從性差，難以配合疼痛康復治療及隨訪者。按照隨機數字表法將96例患者分為治療組和對照組各48例，其中治療組男23例，女25例，年齡(55.1±8.3)歲，病程1～3個月；對照組男22例，女26例，年齡(56.5±8.6)歲，病程1～3個月。兩組患者的一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究獲我院倫理委員會批準。

2.儀器與方法

超聲檢查采用三星RS80A彩色多普勒超聲診斷儀，L3-12探頭頻率(3～12 MHz)，對患者進行高頻肌骨超聲掃查，觀察肌腱鈣化情況并行超聲引導下細針改良小針刀治療。采用佳能Aplio i800超聲診斷儀，探頭頻率5～18 MHz，對患者疼痛部位進行剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)檢查并記錄SWV。

治療方案：治療組患者在超聲引導下進行細針改良小針刀治療。超聲定位方法：①肩胛下肌肌鍵。患肩關節外旋，掌心向上，肘關節屈曲90°，分別在長軸和短軸方向觀察肩胛下肌肌腱及其在小結節上的附著點。再將肩關節被動內旋和外旋，動態觀察肩胛下肌肌腱活動；②岡上肌肌鍵。患肩關節后伸、內收、內旋，肘關節屈曲在長軸和短軸方向分別觀察岡上肌肌腱及肩峰下滑囊；③岡下肌和小圓肌腱。探頭置于盂肱關節后側，患側手置于對側肩關節上方，觀察岡下肌和小圓肌肌腱。穿刺操作技巧：常規消毒、鋪洞巾，在高頻超聲實時引導下將18G-PTC穿刺針刺入皮下，避開血管、神經，利用針尖斜面順肌纖維或肌腱分布方向，在肌腱和腱鞘之間用針尖的斜面做松解、剝離，使橫向粘連的組織纖維斷離，然后調整針尖角度，使得針尖和鈣化灶在一個平面內，用針尖擊破鈣化灶并搗碎，直至超聲顯示原有強回聲團塊分散，持續5～8 min(圖1)；再于肩峰滑囊內注入藥物混合液4 mL，若肩峰下滑囊有積液可先抽出再注入藥物。混合液藥物組成：鹽酸利多卡因注射液2m L+復方倍他米松注射液1 mL+生理鹽水1 mL(品名：鹽酸利多卡因注射液，廠家：山東華魯制藥有限公司，規格：5 mL：0.1 g，批準文號：國藥準字H37022147；品名：復方倍他米松注射液，廠家：杭州默沙東制藥有限公司，規格：1 mL：(5+2)mg，批準文號：國藥準字J20140160)。超聲引導下細針改良小針刀治療1周1次，連續治療4周。對照組患者接受傳統針刀治療，1周1次，連續治療4周。觀察兩組患者可能出現的不良反應，如暈針、出血、感染、頭暈、心慌、血壓波動等。

圖1 超聲引導下細針改良小針刀療法，穿刺針(箭)在肌腱和腱鞘之間來回鏟剝分離粘連的組織。左圖為穿刺針進針的超聲圖，右圖為穿刺針退針的超聲圖。 圖2 肩袖鈣化性肌腱炎治療后的SWE檢查圖像。左圖為SWE圖像，患者治療后患處的彈性仍然高于周圍肌肉，呈現紅色，SWV為5.05m/s；右圖為SWE的質量模式。

療效評價：治療前及治療開始后每周記錄患者的視覺模擬疼痛評分(visual analogue scales，VAS)、Constant-Murley肩關節功能評分(Constant-Murley score，CMS)[9,10]以及SWV。依據ΔVAS(ΔVAS=(治療前VAS-末次VAS)/治療前VAS×100%)以及CMS判斷治療效果。治療療效判定標準：療效優，ΔVAS≥50%，局部無疼痛，關節功能恢復正常(CMS≥80)；療效良，ΔVAS為30%～50%，局部無疼痛，關節功能大部分恢復(CMS≥70)；療效差，ΔVAS≤30%，治療前后癥狀、體征無改善或加重(CMS<70)。計算兩組患者的治療優良率(優良率=療效優、良患者數/患者總數×100%)。

SWE檢查：患者取坐位背向檢查者，根據患者病變部位選取不同的體位。將探頭輕放于患者肩部，使其與肌腱纖維走行保持一致，分別在長軸和短軸方向觀察肌腱及其附著點，動態觀察肌腱活動情況。進入SWE模式后，根據檢測的部位調整感興趣區，采用矩形取樣框，待圖像穩定后凍結圖像，在確保圖像質量模式合格的情況下記錄SWV值(圖2)。SWV測量3次后取中位數作為患者的SWV值并記錄。

3.隨訪

所有患者在治療后每3個月進行1次隨訪，共隨訪1年。以患者自覺肩關節疼痛并入院檢查后VAS≥5或CMS≤70定義為復發；分析治療方式以及治療后VAS、CMS、SWV預測患者復發的價值。

4.統計學分析

采用SPSS 22.0和Medclac 22.0.4軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，不同時間點VAS、CMS及SWV的組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。使用X-tile 3.6.1軟件將連續變量轉化為二分類變量。通過Log-rank法檢驗并進行單因素預后分析，并將檢驗中P<0.05的變量納入多因素COX回歸模型中進行預后分析。根據多因素分析結果，使用R4.0.2軟件中的rms包構建列線圖模型。通過Bootstrap重采樣(1000次)分析得到模型性能的相對無偏差估計。利用受試者工作特性(receiver operating characteristic ，ROC)曲線的曲線下面積(area under curve,AUC)評價列線圖的區分度，利用校準曲線和Hosmer-Lemeshow檢驗評價列線圖的校準度。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.療效評價

治療組患者的療效優良率(95.8%，46/48)高于對照組(72.9%，35/48)。重復測量方差分析組內比較結果顯示，兩組患者VAS、SWV隨時間推移不斷下降，CMS逐漸上升，差異有統計學意義(P值均<0.05)。組間比較結果顯示，治療組與對照組患者的VAS、CMS、SWV差異有統計學意義(P值均<0.05)，進一步的兩兩比較結果顯示VAS、CMS、SWV均在治療后2周開始兩組差異有統計學意義(P值均<0.05)。交互作用的分析結果顯示，治療方法的不同與時間存在交互作用，差異有統計學意義(P值均<0.05，表1～3)。

表1 治療組與對照組患者的治療前后VAS比較

表2 治療組與對照組患者的治療前后CMS比較

表3 治療組與對照組患者的治療前后SWV比較

2.隨訪結果

Kaplan-Meier生存曲線顯示，治療組1年內的復發率為8.3%，低于對照組(27.1%)，差異有統計學意義(P<0.05)(圖3a)。X-tile軟件分析末次治療后的VAS(5分)、CMS(79分)以及SWV(6.15 m/s)是預測預后的最佳分界值，Log-rank分析結果表明上述指標均與治療后的復發有關，差異有統計學意義(P值均<0.05，圖3b～3d)。

圖3 患者治療后復發情況(Kaplan-Meier法)。a)不同治療方式對患者治療后1年內復發情況的影響;b)VAS對患者治療后1年內復發情況的影響;c)CMS對患者治療后1年內復發情況的影響;d)SWV對患者治療后1年內復發情況的影響。

3.影響患者預后的獨立影響因素分析

多因素COX回歸分析結果顯示，治療方式、VAS、CMS、SWV是影響患者預后的獨立影響因素(P值均<0.05，表4)。

表4 影響患者治療后復發的獨立影響因素分析

4.預測患者預后的列線圖模型建立

基于多因素COX分析結果建立用于預測肩袖鈣化性腱炎預后的列線圖(圖4)，治療方式、VAS、CMS和SWV在列線圖中根據自身的HR進行了分布。每位患者可以根據各自情況在各項因素對應的軸上找到對應的點，通過累積各點對應的分數即可計算總分，從而評估該患者在治療后1年內復發的概率。

圖4 用于預測肩袖鈣化性肌腱炎患者治療后復發概率的列線圖。 圖5 列線圖預測患者復發風險的效能驗證。a)ROC曲線分析列線圖的區分度；b)校準曲線用于分析列線圖的校準度。

5.列線圖的效能評估及驗證

列線圖預測治療后1年內復發情況的AUC為0.921(圖5a)，Bootstrap重采樣(1000次)后獲得了近似的一致性指數(0.903)，顯示出良好的區分度(>0.75)。校準測試表明沒有明顯的偏離(圖5b)，且Hosmer-Lemeshow檢驗提示差異無統計學意義(χ2=9.157，P=0.329)，說明列線圖的校準度較好。

討 論

本研究利用多模態超聲指導肩袖鈣化性肌腱炎治療，發現超聲引導下的改良小針刀治療相比于傳統針刀治療能夠顯著改善患者的疼痛感覺以及關節活動度，其治療療效的優良率高于傳統針刀治療，且1年內的復發率較低。在預后評估方面，SWV聯合治療方式、VAS、CMS建立的列線圖顯示出良好的預測效能，能夠準確預測患者治療后1年內的復發風險。

傳統針刀治療效果受醫生的臨床經驗影響，在不可視情況下進行操作，對病變位置、針尖角度等判斷不準，容易出現過度治療或者治療不到位的情況，延長患者治療后的恢復時間[11,12]。超聲引導針刀治療可以精準引導針尖直達病變部位，實時監測針刀操作，準確避開血管神經，避免正常組織損傷[13]。朱婷等[14]和王麗彬等[15]的研究表明，超聲引導下針刀治療能夠在肩關節周圍病變中清晰辨認關節結構，有利于精準治療以及術中風險控制。目前超聲引導下針刀治療已被廣泛用于關節、軟組織疾病的治療中，并有逐漸取代傳統針刀治療之勢[16]。相比于傳統針刀治療，超聲引導下針刀治療能夠保證針刀治療的安全性，顯著降低針刀治療的不良反應率，提高治療的精準性，減少單次治療時長及復發率，減輕患者痛苦[17-19]。本研究結果同樣表明，超聲引導下改良針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎的療效更優。

在療效評估方面，目前臨床上主要通過VAS、CMS以及患者主觀感受評估患者的治療效果，缺乏客觀定量的評估手段[7]。SWE對肌肉組織細微病理改變敏感性較高，因此被應用于骨骼肌肉系統疾病的早期臨床診斷及預后評價中[20]。已有研究報道，通過SWE定量測量肌肉組織SWV值能夠客觀反映患者治療后的恢復情況[21,22]。通過對大鼠肌腱愈合的研究發現[23]，相較于康復后前3周，第4周時肌腱恢復速度達到最大。本研究中治療后前3周患者的SWV值波動較大，病灶附近組織細胞處于高度炎癥時期，對鈣化灶的吸收達到峰值，肌肉組織硬度會暫時升高。在第4周左右，會逐漸趨于平穩，此時測量SWV值，對患者的病情變化以及治療后的恢復情況有一定的預測價值。本研究通過對患者采用的治療方法以及治療后第4周的VAS、CMS、SWV進行分析，發現上述因素均是影響患者治療后1年內復發的獨立影響因素。因此，筆者認為治療后4周時的上述指標可以作為反映治療效果的客觀指標。

列線圖作為可視化的臨床輔助決策模型，可以聯合常用且易于開展的常規臨床檢查指標，為臨床醫師提供簡易且較準確的臨床預測工具。例如當1位患者采用超聲引導下細針改良小針刀療法進行肩袖鈣化性腱炎的治療，治療后第4周時VAS為4分、CMS為80分、SWV為5.5 m/s，列線圖的總分約為70，提示該患者治療后1年內的復發概率小于10%。臨床醫生可以據此推斷患者的復發概率，有助于臨床及早干預、及時調整治療方案。

本研究也存在一定局限性:首先,本研究列線圖的準確性僅依賴于本組患者資料的內部驗證，仍然需要更大樣本量進行外部驗證；此外，盡管列線圖能夠量化提示患者治療后1年內的復發風險，但本研究沒有對存在高復發風險的患者采取進一步治療干預，尚不清楚進一步超聲引導下細針改良小針刀療法對于預期預后不佳患者的作用；最后，本研究并未納入只接受抗炎止痛等藥物治療的患者，因此無法比較其與治療組和對照組疼痛復發情況的差異。筆者后續計劃通過大樣本研究，對列線圖的準確性和可靠性進行進一步驗證，并對治療后通過列線圖預測存在高復發風險的患者進行進一步治療，以更全面地觀察超聲引導下細針改良小針刀治療對肩袖鈣化性肌腱炎的療效。

綜上所述，超聲引導下細針穿刺改良小針刀法療效確切，且基于SWE建立的列線圖有助于早期評估患者治療后的復發風險，有望幫助臨床及時準確診斷及干預，減少復發帶來的痛苦，值得在各級醫療機構推廣應用。