1例計時尿標本采集不良事件的根本原因分析

張海云 楊旻星 葉 赟 岳小林 韓文娟

計時尿是指采集規定時間段內(如24 h)的全部尿液標本，是臨床尿定量檢驗的重要科學依據之一[1-2]。計時尿標本采集過程持續時間長，流程較繁瑣，涉及人員多，導致尿液標本留取的正確率低[3-4]。根本原因分析(root cause analysis,RCA) 是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施[5]。在原因分析的基礎上追加行動，監督、落實解決方法，評價、反饋解決效果，從而更有效避免不良事件的再次發生[6]。本研究針對1例計時尿標本采集不良事件展開根本原因分析并實施對策，現報告如下。

1 臨床事件回顧

22床患者，史某，女性，于2019年8月10日以“糖尿病，高血壓，腔隙性腦梗死”收住入院。入院當日，醫生開具醫囑：8月12日06∶00—8月13日06∶00患者留24 h尿液查尿皮質醇。8月13日，早班護士A收取22床患者24 h尿液標本時，未找到對應的尿沉渣試管，追溯查找事件的原因，發現8月12日早班護士B(剛入科的輪轉護士)收取21床患者的計時尿標本時，誤將22床的尿標本收取，導致標本差錯發生。

2 原因分析

2.1 調查事件

科室成立調查小組，小組成員對患者、當日照顧家屬、責任護士、夜班護士、早班護士以及收取標本的醫工進行前期調查，適當運用技巧開展訪談[7]，查看科室的《計時尿標本采集流程》，查看患者計時尿留取的尿桶及尿沉渣試管收納袋等，還原事件的經過，按事件發生順序列出事件發生時間序列表(表1)。

表1 事件發生時間序列表

2.2 原因分析

小組成員進行頭腦風暴，并且通過表1分析，從人、機、料、法、環5個方面對事件的發生原因深入分析[8-9]，最終確認根本原因為：規培護士入科帶教的不完善，缺乏有效的防水標識，無計時尿標本采集交接單，同一患者的尿桶與試管分開放置，計時尿標本采集流程不完善。

2.3 實施改善計劃

2.3.1 完善培訓護士的培訓和考核

將計時尿標本采集要求納入《內分泌代謝科護士規范化培訓路徑表》中，根據科室《計時尿標本采集流程》，對全科所有護士進行培訓，輪轉護士在入科第1周內帶教護士對其進行培訓，并完成相關考核。

2.3.2 目視化管理

目視化管理是利用直觀、色彩適宜的視覺感知為對象提供結構化、簡潔化的信息進行傳遞、接收，結合它能使信息公開化、透明化，并能提高工作效率，保證工作質量等優勢[10-11]，筆者所在科室將其運用于尿標本留取質量改進措施，具體措施如下：(1)制定計時尿采集交接單，表格包括不同計時尿種類及患者信息，包括護士發放、護士指導、患者留取、護士回收、醫工送檢5個環節，每個環節設置簽名欄，確保每個環節準確實施并可責任到人；(2)宣傳科制作防水標簽，不同時間段尿標本采用不同顏色標簽進行區分：3h尿標本采用藍色標簽，24h尿標本采用黃色標簽，標簽上用記號筆寫明尿標本類型，顏色醒目，便于提醒核對；(3)衛生間內按床號制作醒目地標，指導患者將計時尿桶按地標對應床號定點放置在指示區域中，避免錯拿；改良尿桶與試管固定方式，將試管直接用皮筋綁在尿桶上，簡化流程；(4)科室錄制計時尿采集的宣教視頻，將常見尿標本采集錯誤制作成文字、圖片及音頻于一體，在患者病房進行播放。

3 小結

本研究通過目視化管理，改善了既往計時尿標本標簽不易辨認、缺乏分類、患者難以掌握、采集環節無法追溯等問題，實現了計時尿標本采集過程中標簽易辨認，尿桶擺放標準化以及登記規范化。將目視化管理應用于計時尿標本的采集中有利于提高標本采集準確率。