基于加速康復外科護理對手術減肥患者有效性的系統評價與Meta分析

甄海燕 魏花萍 付曉燕 陳 婷 岳偉崗 田金徽

肥胖是一個世界性問題，其患病率每年都在增長。手術減肥已經成為病態肥胖癥患者的一種治療方法[1]。病態肥胖的手術治療日益普及，這也給麻醉師和外科醫生帶來了特殊挑戰。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通過一系列具有理論依據的優化醫療處理措施，主要涵蓋微創技術、優化麻醉技術、多模式鎮痛及圍術期高效護理措施，采取多種模式聯合[2-3]，減少手術應激，促進術后快速康復。加速康復外科護理包括一對一宣教、手術前制定術后康復計劃、疼痛管理方案、術中保溫、術后采用多模式鎮痛,早期下床活動,早期進飲進食。本文采用Meta分析的方法評價加速康復外科護理對接受手術減肥的肥胖癥患者的干預效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以“(加速康復外科OR加速康復OR加速術后康復OR 術后快速康復)AND(減肥手術OR 減重手術OR 減肥外科)AND(護理)”檢索中國知網、中國生物醫學文獻、維普、萬方數據庫；以“(enhanced recovery after surgery OR fast track OR enhanced recovery OR ERAS)AND(bariatric surgery OR weight loss surgery OR bariatrics)AND(nursing)”檢索PubMed、Embase、Web of Sience、the Cochrane Library。檢索時間為數據庫建庫至2019年12月31日。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：(1)接受手術減肥的患者；(2)年齡≥18歲；(3)對照組采用傳統圍術期護理，實驗組采用加速康復外科護理干預；(3)研究類型包括隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、隊列研究及病例對照試驗；(4)結局指標至少包含以下1項：住院時長、再次入院發生率、并發癥發生率、住院費用。排除標準：(1)重復發表的文獻；(2)會議論文、文摘；(3)數據資料不全或無法獲得評價指標；(4)文體為非中、英文的文獻。

1.3 文獻資料提取

2位研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在去重和排除明顯不符合納入標準的研究后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標準。對意見有分歧的，通過討論協商或由第3 位研究者決定其是否納入。提取資料如下。(1)一般資料：文題、作者姓名、發表日期和文獻來源。(2)研究特征：研究對象的一般人口學特征、研究時間、基線可比性、研究目的、研究結果等。(3)結局指標：住院時長、再次入院發生率、并發癥、住院費用。

1.4 質量評價

2位研究員根據Cochrane 系統評價手冊對納入的文獻進行偏倚風險評價[4]，不一致的地方通過第三方評價員介入并通過討論達成一致，對以下方面進行評價：(1)隨機分配方案的產生；(2)分配方案的隱藏；(3)盲法的實施；(4)結果數據的完整性；(5)選擇性報告研究結果；(6)其他偏倚來源。

1.5 資料分析

采用Review Manger 5.2軟件進行Meta分析，計數資料采用比值比(OR)，計量資料采用均數差(WMD)為療效分析統計量，各效應量均以95%可信區間(CI)表示。各納入研究結果間的異質性采用I2檢驗進行分析。當各研究結果間同質性有統計學意義時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行 Meta分析；當各研究結果間異質性有統計學意義時(P<0.1，I2≥50%)，采用隨機效應模型進行 Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

初次檢索出文獻 268篇，經2名研究員獨立逐層篩選，剔除重復文獻19篇；閱讀文題和摘要，剔除研究對象不相符的文獻8篇，綜述或述評13篇；非RCT文獻137篇；閱讀全文復篩文獻，剔除文獻77篇，最終14篇文獻[5-18]被納入Meta分析。納入文獻的特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質量評價

納入的14篇文獻中，2篇文獻[6，13]采用隨機分配方案，4篇文獻[7-8，10，14]為隊列研究，8篇文獻[5，9，11-12，15-18]為病例對照研究；14篇文獻均未采用分配隱藏及盲法，數據完整，無失訪或退出；14篇[5-18]文獻其他偏倚來源為不清楚。見表2。

表2 納入文獻的偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 ERAS護理對手術減肥患者住院時長的影響

11篇文獻[5-8，10-13，15-16，18]報道了患者住院時長指標。經異質性檢驗(P<0.0001，I2=100%)，采用隨機效應模型，其效應值[SMD=-2.33，95%CI(-3.43～-1.24)，P<0.0001]，結果顯示， ERAS護理可明顯縮短手術減肥患者的住院時長，與傳統護理組比較，差異具有統計學意義。

2.3.2 ERAS護理對手術減肥患者再次入院的影響

12篇文獻[5-12，14-16，18]報道了患者再次入院指標。經異質性檢驗(P=0.05，I2=44%)，采用固定效應模型，其效應值[OR=0.83，95%CI(0.68～1.00)，P=0.05]，結果顯示在再入院率方面，ERAS護理組與傳統護理組比較 ，差異無統計學意義；但ERAS組有降低術后患者再入院率的趨勢。

2.3.3 ERAS護理對手術減肥患者并發癥的影響

11篇文獻[5-11，13，15-16，18]報道了患者術后相關并發癥的發生情況。經異質性檢驗(P=0.05，I2=45%)，采用固定效應模型，其效應值[OR=0.94，95%CI(0.81～1.10)，P=0.44]，結果顯示ERAS護理并未降低術后相關并發癥發生率，與傳統圍術期護理組比較，差異無統計學意義。

2.3.4 ERAS護理對手術減肥患者住院費用的影響

2項文獻[6,17]針對手術減肥患者的住院費用進行了研究。Lemanu等[6]研究結果表明，ERAS護理組患者平均住院費用明顯低于對照組，主要是因為采用ERAS理念，術前做好康復計劃，術后做好保溫措施，術后早期下床活動，早期進飲食，促進患者康復，縮短住院時間，進而減少住院費用等，而Taylor等[17]研究結果也顯示，隨著臨床圍手術期優化護理措施的改進，ERAS組患者的整體住院費用會有所降低，而其他文獻中均未提及患者住院費用的情況。

3 討論

Elliott 等[19-20]對ERAS在減肥手術中的效果進行了系統性綜述，但這些文章不包括任何比較研究或薈萃分析，因此證據質量有限。本研究Meta分析結果顯示，加速康復外科護理使手術減肥患者住院時長顯著縮短，并有降低術后患者再入院率的趨勢，加速康復外科護理的優勢在于優化護理處理措施，主要采用多模式鎮痛及圍術期高效護理措施等多種模式聯合，減少手術應激，促進患者術后快速康復運動。對總體發病率或特定并發癥發生率無顯著影響，納入研究中明確定義的標準化圍手術期方案[21]、使用腹腔鏡手術、接受過適當教育的醫療團隊以及適當的患者教育和依從性對縮短減肥手術患者住院時長是非常重要的。隨著ERAS理念在減肥手術中的應用，明確的出院標準也可能會縮短患者的住院時長[22]。同時，住院時長的縮短也跟圍手術期科學的護理指導密不可分，首先由責任護士給予患者術前一對一宣教，如使用視頻、宣教手冊等，并開展肥胖預防知識教育,手術前制定術后康復計劃、疼痛管理方案并讓患者與家屬參與，做好術后配合工作，以避免因灌腸或口服瀉藥導致術前水電解質失衡,使得減肥手術患者術后應激反應的減輕，從而使患者康復更快；術中保溫及引流管的放置;術后采用多模式鎮痛,早期下床活動,早期進飲進食,減少液體輸注。

Meta分析結果顯示，與傳統護理比較，ERAS護理對手術減肥患者術后并發癥(術后惡心、嘔吐，傷口出血、滲液、感染，疼痛等)發生率方面的影響無統計學差異，2組患者均進行了胃部縮容手術，均未造成消化道解剖結構的變化，同時接收手術的患者并沒有胃部疾病，因此2組患者在術后并發癥的發生方面并無統計學差異。

在納入的文獻中針對減肥手術患者住院費用的研究僅有2項，Lemanu等[6]研究結果表明使用ERAS理念，優化手術方案及麻醉方式，優化圍術期護理措施從而使減肥手術患者平均住院費用明顯低于對照組。

3.4 研究質量評價

本研究檢索數據庫廣，檢索全面，納入的14 項研究均為英文文獻，共計納入10 044例患者，樣本量大，但研究類型僅有2 項為 RCT，其余為臨床對照研究，由于ERAS理念的實施，很難對納入的研究者實施盲法，因此納入的14篇文獻中均未對研究對象實施盲法。因此仍需高質量的研究來作為證據支撐。

3.5 研究的局限性

納入的14篇文獻中僅有 2 項為 RCT，其余為隊列研究、病例對照研究，因此納入文獻的質量并不高，基于ERAS 理念本身的性質，難以對住院患者實施盲法，很難做到完整的RCT。納入研究的總體樣本量雖多，但各研究間異質性較大。

4 結論

本研究主要采用系統評價的方法探討ERAS護理應用于手術減肥的肥胖癥患者中的療效，ERAS護理的應用可以顯著縮短患者的住院時間，同時有降低手術患者再次入院的趨勢。