女性盆底功能障礙與性功能障礙的關系

葉俊彤 李夢熊 費慧 劉筠 杜靖然 劉麗香 賀娟 李娟華 李田

中山大學附屬第七醫院婦科（廣東深圳518107）

隨著社會進步及人們生活水平的提高，女性性功能日益受到重視。由于生活壓力的提高，越來越多的女性受到性功能障礙困擾，43%的女性曾經歷過性功能障礙，其中12%因此產生焦慮、抑郁情緒［1-2］。美國婦產科醫師協會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）將女性性功能障礙（female sexual dysfunction，FSD）定義為在性欲、性喚起、性高潮或疼痛方面發生的一種或多種障礙，其可能的病因較復雜，與體格、內分泌和精神心理因素等關系密切。

妊娠、分娩等因素常造成女性盆底肌損傷，引起一系列盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）癥狀，包括壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）、膀胱過度活動癥（overactive bladder，OAB）、盆底器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、排便困難等。對于有PFD 癥狀的女性，50% ～83% 存在性功能障礙［3］，兩者的具體關系和機制目前研究較少且具有爭議性，有文獻報道PFD 與FSD 無獨立的相關關系［4］，亦有研究認為PFD 增加了性生活的不適感和焦慮感，與FSD 有緊密聯系［5-6］。以往研究多著重于部分PFD 癥狀對女性性功能或性滿意度的影響，對PFD 的評估依賴患者的主觀敘述，缺乏盆底肌電、肌力測試等精準評估手段。本回顧性研究從多方面評估PFD 及盆底功能，探究FSD 與多種PFD 癥狀的關系，為PFD 患者性功能障礙評估及治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年5月至2020年1月在中山大學附屬第七醫院婦科門診盆底中心進行盆底功能檢查的婦女作為研究對象。納入標準：有明確的性生活、無泌尿生殖系統炎癥，無宮頸、子宮以及附件病變，無妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠并發癥史，無產鉗助產史。排除標準為產后6 周內婦女、妊娠期或經期、生殖器官畸形、有泌尿生殖系統炎癥、慢性咳嗽、婦科或泌尿外科手術史、肛腸或神經肌肉疾病、長期服用激素類藥物者。本研究經中山大學附屬第七醫院倫理委員會批準，所有受檢者均簽署盆底及性功能檢查知情同意書。

1.2 觀察指標（1）盆底表面肌電分析：采用盆底肌電生物反饋儀（偉思醫療科技股份有限公司）進行盆底肌電分析。陰道電極置于陰道側壁，采集并測量盆底肌肉進行收縮和放松動作時的表面肌電，記錄前靜息、Ⅰ類肌電、Ⅱ類肌電、后靜息每項平均值［7］。（2）POP-Q（pelvic organ prolapse quantification）分度：對研究對象進行POP-Q 盆腔器官脫垂分度評分［8］，記錄陰道前、后壁以及子宮/穹窿POP-Q 分度。（3）盆底肌力評估：手測盆底?、耦惣×Αⅱ蝾惣×Γ∣xford 評分法）［9］，以示指及中指放入被檢者陰道內囑其收縮，根據收縮力量和持續時間分為0 ～5 級。（4）問卷調查：囑患者按照實際情況填寫、盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）［6］、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［10］。（5）收集研究對象的一般資料，包括年齡、BMI（body mass index）、孕次、產次、是否絕經、是否哺乳期等。

1.3 診斷標準所有盆底功能障礙性疾病診斷標準參考最新指南：（1）壓力性尿失禁（SUI）：根據國際失禁協會的定義，SUI 為在進行增加腹壓的動作如打噴嚏、咳嗽、大笑和做運動時不自主地漏尿，但沒有任何急迫癥狀［5］。（2）慢性盆腔痛（CPP）：由美國婦產科醫師學會（ACOG）定義，CPP指始于盆腔器官或組織，持續超過6 個月的疼痛癥狀［11］。（3）膀胱過度活動癥（OAB）［12］：根據國際尿控協會報告，OAB 是一種以尿急為特征的癥候群，伴或無急迫性尿失禁，常伴有尿頻和夜尿。（4）排便障礙：在本研究中，排便障礙局限于便秘，根據羅馬Ⅳ標準［13］定義為排便困難、頻率過低、感覺排便不完全或阻塞。（5）性功能障礙：根據ACOG 指南［1］，性功能障礙包括性喚起障礙、性欲障礙、性交痛、性高潮障礙。本研究性功能障礙由患者填寫PISQ-12 量表各項評分結合臨床癥狀診斷。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0 進行統計學分析。單因素分析：計量資料統計描述若服從正態分布以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；不服從者以中位數及四分位數表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。多因素分析：對差異有統計學意義的單因素納入多因素logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料本研究最終納入841例研究對象，年齡分布在19 ～76歲，PFD患者有603例（71.4%），FSD 有518 例（61.6%），PFD 患者中存在397 例FSD（65.8%）。FSD 中性欲障礙285 例（33.9%），性交痛292 例（34.7%），性喚起障礙137 例（16.3%），性高潮障礙190 例（22.6%）。研究對象的臨床資料見表1。對于有FSD 和無FSD 的研究對象，BMI、CPP、排便障礙、SDS 評分的差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 臨床資料Tab.1 Clinical characteristic例（%）

2.2 單因素分析結果單因素分析結果見表2，年齡、絕經、CPP、SDS 評分在性欲障礙與無性欲障礙中的差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡、BMI、CPP、排便障礙、SDS 評分在性交痛與無性交痛中的差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡、哺乳期、絕經、孕次、產次、陰道分娩數、剖宮產數、子宮/穹窿POP-Q 分度、SUI、SDS 評分在性喚起障礙與無性喚起障礙中的差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡、絕經、產次、陰道分娩數、陰道后壁POP-Q 分度、CPP、SDS 評分在性高潮障礙與無性高潮障礙中的差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 多因素分析結果將4 種性功能障礙分別作為因變量，納入表2 中具有統計學意義的自變量進行多因素logistic回歸分析，校正年齡、BMI、哺乳期、陰道分娩數、剖宮產數、SDS，排除具有共線性的因素。結果顯示CPP 患者的性欲障礙患病風險較高（OR=1.028，95%CI：1.012 ～1.043），年齡、SDS評分是其危險因素（P＜0.05）；CPP 患者的性交痛患病風險是無CPP的30.731倍（OR=30.731，95%CI：17.942～52.635），年齡是其保護因素，SDS 為其危險因素（P＜0.05）；年齡、SDS 評分是性喚起障礙的危險因素（P＜0.05）；陰道后壁POP-Q（Ⅰ度）（OR=1.620，95%CI：1.073 ～2.445）、慢性盆腔痛患者（OR=1.55，95%CI：1.043 ～2.304）的性高潮障礙患病風險增高，絕經和SDS評分是其危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 各類型FSD 單因素分析Tab.2 Univariate analysis of different kinds of FSD

表3 多因素logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

3 討論

FSD 受到生理、心理、激素和遺傳因素的復雜變化和平衡的影響，當排除泌尿系炎癥和生殖系統腫瘤等明確的病因后，應該關注女性機體的功能性改變以及社會心理因素對其性功能的影響，有針對性地進行預防和治療。FSD 是否受PFD 影響目前尚缺乏明確證據，且FSD 本身受到關注較少，2005年一項關于我國7 省FSD 的研究顯示女性因皮膚泌尿生殖系疾病就診而發現FSD 者占54.2%［14］，英國和美國僅有22%的泌尿外及婦科醫師常規篩查FSD［3］。本研究通過門診常規篩查女性FSD 及PFD，研究各類型PFD 與FSD 的關系，得出PFD 患者中FSD 患病率高達65.8%，CPP 與FSD關系密切，充分說明FSD 列入盆底功能篩查的重要性。

本研究中CPP 是性欲障礙、性交痛、性高潮障礙的獨立影響因素，CPP 患者性交痛風險水平是非CPP 患者的30.7 倍（OR= 30.731，P＜0.001）。GUAN 等［15］在CPP 和FSD 關系的Meta 分析中闡述了CPP 與各類型的FSD 的關系：與正常女性比較，CPP 患者有更高的性欲障礙、性喚起障礙風險，且有較低的性生活滿意度、陰道潤滑度，其中與性交痛關系顯著（OR=11.27，P＜0.001），可見CPP 患者的性交痛風險明顯增高。BURGHMANS［16］指出CPP 患者中樞神經痛覺敏感化可影響連接α和γ運動神經元的中間神經元，引起盆底肌過度活動、痙攣，從而導致性交痛等性功能障礙。長期疼痛還可能導致悲觀、恐懼和失望的性心理障礙，患者可能出現性生活頻率的減少，厭惡性活動，進一步誘發性功能障礙［15］。以往研究有報道其他PFD 如SUI、OAB、排便障礙與FSD 有關［3，12］，而本研究中以上三者與FSD 無獨立的相關關系，這與一項關于PFD 與FSD 關系的大樣本研究是一致的［4］，但此研究涉及的PFD 癥狀未包括CPP。

本研究中陰道后壁脫垂（Ⅰ度）相比無脫垂者，性高潮障礙風險增高。以往研究有報道盆底器官脫垂與FSD 的關系，表示脫垂與性高潮障礙相關［4］，但未闡明脫垂的具體部位。目前有關女性性高潮的研究數量不多，性高潮的生理機制尚不清晰，有研究經免疫組化分析發現陰道的神經分布在各個壁及近端和遠端都是均勻的，陰道后壁還存在能刺激平滑肌收縮的Cajal 間質細胞，被認為是陰道平滑肌收縮的“起搏器”，與性高潮密切相關［17］。POP 本身亦可引起患者對性生活的焦慮從而加重FSD，關于具體部位的脫垂如何影響性高潮，需要更深入的研究進行探討。

年齡一直是公認的性功能影響因素，ACOG 指出，18 ～44 歲婦女FSD 患病率為10%，45 ～64 歲婦女FSD 率為15%，而到了65 ～85 歲性生活不活躍的階段，患病率下降至9%［1］。本研究中納入研究對象年齡≤76 歲，年齡越大，性欲障礙、性喚起障礙的患病風險越高；而年齡的增加降低了性交痛的風險。雌激素在女性性生理起著至關重要的作用，包括陰道組織的敏感性、彈性、分泌物、盆底肌結構的維持等，隨著年齡增長，雌激素水平逐漸下降，尤其對性欲、性喚起產生負面影響［18］。FSD 是絕經后泌尿生殖系統綜合征的癥狀之一，絕經期性激素大幅度下降，與性欲低下、陰道潤滑不良和性交困難關系密切［19］。本研究中單因素分析絕經對除性交痛外3 種類型的FSD 皆存在影響，但在多因素分析僅與性高潮障礙有相關性，說明絕經對性欲障礙和性喚起障礙的影響受其他因素調控。

除年齡外，抑郁情緒亦是FSD 的關鍵影響因素，本研究中SDS 評分是4 種類型FSD 的危險因素。早在1999年，DUNN 等［20］對4 000 例調查對象分析性功能障礙和生理、心理及社會因素的關系并發現，相比于男性，女性的性功能障礙更多與心理因素有關，抑郁和焦慮可作為性欲低下、性喚起障礙、潤滑不足、性高潮障礙和性交痛的預測因子。

綜上，本研究中PFD 患者有65.8%存在FSD，CPP 是FSD 的重要影響因素；除此之外，年齡、絕經和抑郁情緒亦與FSD 有緊密聯系，臨床上需重視PFD 患者以及中老年、抑郁人群的性功能評估，盡早對FSD 進行干預治療，提高女性的整體生活質量。