剪切波彈性成像評估鼻咽癌放療后腮腺損傷

王丹丹，周歷安，張建輝，徐金順

1.海口市人民醫院超聲科，海南 海口 570208；2.四川大學華西醫院超聲科，四川 成都 610041；*通信作者 徐金順 jsxu86@163.com

放射治療是鼻咽癌的主要治療方法，口干是鼻咽癌患者放療后最常見的并發癥，主要與放射性腮腺損傷有關。腮腺損傷常引起口腔不適、口腔感染或齲齒、講話和吞咽困難等，嚴重影響了患者的生活質量。研究表明：30～40 Gy的放射線劑量即可造成腮腺功能不可逆損害[1]，而影像學準確評估放射性腮腺損傷有助于臨床及早采取干預措施，提高鼻咽癌患者放療后的生活質量。超聲和MRI具有很高的軟組織分辨率，是涎腺病變常用的影像學檢查方法。既往有較多研究應用MRI、二維超聲、彩色多普勒超聲等評價放射性涎腺損傷[2-6]，但應用剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）評估放射性涎腺損傷的研究較少。本研究擬探討SWE評估鼻咽癌放療后腮腺損傷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1－12月海口市人民醫院行鼻咽癌放療后腮腺損傷患者25例，均行雙側腮腺SWE檢查。納入標準：①病理確診為鼻咽癌；②完成適形調強放射治療；③根據有無口干癥狀，臨床診斷為腮腺損傷。排除標準：①彌漫性腮腺病變，如干燥綜合征；②超聲檢查發現腮腺內占位性病變。放療結束后，所有患者根據復診時口干評級結果判斷腮腺損傷。根據歐洲癌癥研究與治療中心腫瘤放射治療學組（RTOG/EORTC）晚期放射反應分級標準[7]將口干程度分為5級。0級：無變化；1級：輕度口干/對刺激有反應；2級：中度口干/對刺激反應差；3級：明顯口干/對刺激無反應；4級：纖維化。根據腮腺損傷發生時間進一步分為早期損傷組（放療結束3個月以內，14例）和遠期損傷組（放療結束3個月以上，11例）。同期選取20例健康志愿者作為對照組，均無口干癥狀和其他涎腺疾病。本研究經我院醫學倫理委員會批準（批準號：KY-2019-017），并獲得所有患者知情同意。

1.2 儀器與方法 使用Supersonic Imaging Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz。患者取仰臥位，檢查一側腮腺時臉偏向對側，探頭輕放垂直皮膚放置于耳前區獲得腮腺長軸切面，囑患者放松頸部肌肉，屏住呼吸，切換至SWE模式，將取樣框置于腮腺實質內，待圖像穩定后測量感興趣區楊氏模量。楊氏模量平均值（Emean）定義為雙側腮腺測值的平均值，每側腮腺重復測量3次（圖1、2）。

圖1 正常腮腺SWE圖及測值。男，50歲，健康志愿者，無口干，右側腮腺Emean為12.5 kPa

圖2 鼻咽癌患者放療后腮腺SWE圖及測值。男，59歲，鼻咽癌放療后6個月，口干程度為2級，右側腮腺Emean為50.8 kPa

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件，計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料使用正態性檢驗，符合正態分布的資料以±s表示，不符合正態分布的資料以M（Qr）表示。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析；采用Spearman相關分析評價腮腺Emean與口干程度的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 25例鼻咽癌患者中，男17例，女8例，年齡20～67歲，平均（49.5±7.0）歲；20例健康志愿者中，男15例，女5例；年齡22～69歲，平均（50.2±7.0）歲。兩組年齡及性別比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 鼻咽癌放療后腮腺SWE 鼻咽癌組Emean為（48.5±24.4）kPa，高于對照組的（22.5±9.4）kPa（F=48.890，P<0.01；圖3A）。25例鼻咽癌患者中，早期損傷組腮腺Emean為（36.6±20.8）kPa，低于晚期損傷組的（63.6±20.4）kPa（F=0.023，P<0.01；圖3B），放療后早期損傷組Emean明顯高于對照組（F=10.405，P<0.05；圖3C）。

圖3 各組Emean比較。A.鼻咽癌組與對照組Emean比較；B.放療后早期損傷組與晚期損傷組Emean比較；C.放療后早期損傷組與對照組Emean比較。aP<0.01，bP<0.05

2.3 腮腺Emean與口干程度的相關性 25例鼻咽癌患者均經臨床診斷為口干，其中14例（56%）口干程度為1級，腮腺Emean為（52.5±24.4）kPa；8例（32%）口干程度為2級，腮腺Emean為（42.6±26.7）kPa；3例（12%）口干程度為3級，腮腺Emean為（45.1±21.7）kPa，三者間差異無統計學意義（P>0.05，圖4）。Spearman相關分析顯示，腮腺Emean與口干程度無顯著相關性（r=-0.162，P>0.05）。

圖4 不同口干程度鼻咽癌患者Emean比較

3 討論

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，尤其在華南地區發病率高，鼻咽癌對放療非常敏感，放療是其首選的根治性治療[8]。然而高達80%的患者會發生放療相關的涎腺損傷，患者幾乎均有不同程度的口干癥狀[9]，其原因為腮腺緊鄰咽旁間隙，在鼻咽癌放射照射野內涎腺不可避免地受到較高劑量射線的照射，引起急性涎腺損傷與晚期功能障礙[10]。及早發現放療引起的涎腺損傷，能幫助臨床醫師調整治療方案或及早干預，減輕遠期并發癥的發生及嚴重程度。目前研究表明：X線涎腺造影、超聲、CT、MRI、MR涎腺造影、PET/CT檢查等在評估腮腺損傷的嚴重程度及正常組織對放療的反應方面具有重要價值[2-3]。

SWE是一種新型聲脈沖輻射力彈性成像技術，與傳統超聲彈性成像相比，SWE可直接獲得組織楊氏模量絕對值，定量評估組織硬度，且不易受操作者影響，可重復性較好。本研究使用SWE評估鼻咽癌患者放療后腮腺楊氏模量，發現鼻咽癌放療后腮腺損傷患者腮腺硬度Emean約為49 kPa，明顯高于健康志愿者，可能是由于放射線造成腮腺實質細胞損傷，腮腺發生了慢性炎性浸潤、纖維化、腺體增生等病理改變。彭銀鳳[11]采用壓迫式彈性成像技術評估鼻咽癌患者放療后涎腺纖維化程度，發現放療后腮腺和頜下腺硬度增加，隨著放療時間延長，頜下腺纖維化程度加重，而腮腺纖維化有小幅度減輕趨勢。Ka?u?ny等[12]使用實時SWE發現頭頸惡性腫瘤放療后涎腺硬度增加，腮腺Emean為41.7 kPa，頜下腺為37.6 kPa。

此外，本研究發現鼻咽癌放療后早期損傷者腮腺硬度增加，放療后晚期損傷者腮腺硬度較早期損傷者更高，可見隨著放療后隨訪時間延長，腮腺纖維化程度進一步增加，推測可能與腮腺實質不可逆受損有關。因此SWE可用于評估鼻咽癌放療后涎腺組織纖維化改變，有助于觀察和監測放療后涎腺組織損傷的變化。本研究所有鼻咽癌患者放療后均出現口干癥狀，其中88%為輕中度口干，12%為重度口干，鼻咽癌患者放療后出現口干主要是由于具有分泌功能的腺泡細胞大量萎縮、死亡，導致唾液分泌減少。而口干程度與腮腺Emean無明顯相關性，由此可見放療后口干與腮腺硬度改變無關。推測這可能是由于口干是腮腺分泌功能受損的結果，而腮腺硬度反映腮腺結構的改變。既往研究也表明涎腺組織的彈性與涎腺功能無直接相關性[12]。

本研究的局限性為樣本量較小，僅將鼻咽癌患者按放療后3個月以內及3個月以上分為放療后早期損傷組和晚期損傷組，未對比觀察放療后不同時間如6個月、12個月、24個月等的腮腺硬度變化。此外，本研究未測定唾液腺流量。

總之，實時SWE可用于評估鼻咽癌放療后腮腺損傷，鼻咽癌放療后腮腺硬度較正常腮腺硬度增加，放療后晚期腮腺硬度較早期更大。