王君雅 薛利敏 羅昆 曲藝 王沛然

【摘要】目的：探討Rhupus綜合征的臨床特征、診斷方法及延遲診斷原因。方法：結(jié)合1例老年男性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE），即Rhupus綜合征患者的臨床資料進(jìn)行討論，闡述RA重疊SLE的隱蔽性及造成延誤診斷的原因。結(jié)果：Rhupus綜合征起病隱匿，當(dāng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情加重且出現(xiàn)多系統(tǒng)損害如白細(xì)胞低、漿膜腔積液時(shí)要警惕合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能。結(jié)論：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)容易誤診，盡早行抗核抗體譜檢驗(yàn)，以免延誤診治影響預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】Rhupus綜合征，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡

[中圖分類號(hào)]R593.241 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）05-0201-02

1 臨床資料

患者，男性，70歲，主因咳嗽、咳痰、伴胸悶氣短3月余于2020年3月26日入我院呼吸科?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色稀痰，伴胸悶氣短，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)?shù)鼗?yàn)：血常規(guī)：白細(xì)胞2.95（10^9/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.91（10^9/L），中性粒細(xì)胞百分比 94.7（%），紅細(xì)胞 3.9（10^12/L），血紅蛋白 107（g/L），血小板 103（10^9/L）；胸部CT：雙側(cè)胸腔積液；腹部超聲：膽囊壁毛糙；PET/CT診斷報(bào)告：①右肺下葉斑片影，代謝增高，考慮炎性病變可能性大，建議抗炎治療后隨訪觀察，必要時(shí)對(duì)右肺病變活檢以除外不典型腫瘤可能；右肺及氣管隆突下高代謝淋巴結(jié)，考慮與右肺病變同源：左側(cè)腋窩可見無(wú)代謝小淋巴結(jié)，考慮反應(yīng)性增生可能性大；全身其他部位未見明顯惡性腫瘤高代謝病灶。②雙側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞；③左側(cè)上頜竇炎；④前列腺鈣化；⑤脊柱退行性改變。當(dāng)?shù)卦\斷為“胸腔積液、膽囊炎”，予抗炎、消炎利膽、胸膜腔積液置管引流等治療后病情稍好轉(zhuǎn)出院。出院后3 d上述癥狀再次出現(xiàn)，且逐漸加重，就診于我院呼吸科，呼吸科以“胸腔積液性質(zhì)待查”收入院治療。患者自發(fā)病以來精神差，腹脹厭食，體重減輕約10kg。既往患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史5年，間斷口服來氟米特片及骨化三醇治療，病情時(shí)好時(shí)壞。入院查體：T 36.0℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，H 174.0cm，W 52.0kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，精神差，皮膚彈性差，消瘦，輪椅入病房，皮膚無(wú)紅斑、皮疹，舌表面干燥有裂紋，無(wú)猖獗齒，雙肺呼吸音稍低，兩肺可聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，心率90次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢指凹性水腫。雙手中指、食指天鵝頸畸形，雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。其他各關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹、壓痛及活動(dòng)受限。病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 2.44（10^9/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.75（10^9/L），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.50（10^9/L），中性粒細(xì)胞百分比 71.9（%），紅細(xì)胞 3.88（10^12/L），血紅蛋白 105（g/ L），紅細(xì)胞壓積 33.90（%），血小板 104（10^9/L），C反應(yīng)蛋白 26.88（mg/L）。胸部正位片：兩側(cè)肋隔角變鈍；腹部超聲：膽囊壁毛糙、脾內(nèi)鈣化灶，肝、胰、雙腎未見異常。

1.1診療經(jīng)過 我院呼吸科診斷為“胸腔積液性質(zhì)待查，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膽囊炎”，予對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持及抗炎等治療。考慮患者胸水情況結(jié)核、免疫可能性大，腫瘤、炎癥導(dǎo)致可能性低，為明確積液性質(zhì)于4月1日轉(zhuǎn)胸外科行胸膜活檢，4月2日在全身麻醉方法下行胸腔鏡下胸膜粘連松解+胸膜活檢+胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中見：胸腔粘連，可見少許淡黃色滲液，未見明顯腫物，以電鉤分離粘連后，于后縱膈胸膜取組織兩塊送病理活檢，4月7日胸外科醫(yī)生與病理科溝通：切除物主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮免疫性疾病可能性大。經(jīng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診后考慮“系統(tǒng)性紅斑狼瘡 IgG4相關(guān)疾??？”，于4月8日轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科診治。轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科后檢查及化驗(yàn)回報(bào)：4月8日胸部CT：兩肺感染性病變兩側(cè)胸腔積液，主動(dòng)脈硬化。化驗(yàn)回報(bào)：2020-04-08 生化：★白蛋白（溴甲酚綠法）30.30（g/L）↓，白球比 0.8↓，★鉀2.98（mmol/L）↓，★鈉134.8（mmol/L）↓，★鈣 1.89（mmol/ L）↓，★磷 0.54mmol，肝、腎功能正常；血常規(guī)：★白細(xì)胞 2.83×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.99×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 70.2（%）↑，★紅細(xì)胞 3.80×1012/L，★血紅蛋白 101g/L，血小板 103×109/L；C反應(yīng)蛋白 103.9mg/L， 血沉67mm/h； 尿常規(guī)正常；抗核抗體譜：抗核抗體（IIF）陽(yáng)性，抗核抗體 412AU/mL，抗雙鏈DNA抗體（+）149 IU/mL、抗Ro-52抗體 251 AU/mL、抗核糖體P蛋白抗體115AU/ mL、抗核小體抗體339AU/mL、抗組蛋白抗體 412AU/mL；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體：抗核周因子（+）、抗CCP抗體72.3U/mL、類風(fēng)濕因子 227AU/mL。免疫球蛋白IgG分型測(cè)定：免疫球蛋白G 27.5（g/L），免疫球蛋白IgG1 16.8（g/ L），免疫球蛋白IgG2 4.77g/L，免疫球蛋白IgG3 0.26（g/ L），免疫球蛋白IgG4 8.3（g/L）；尿常規(guī)正常。免疫球蛋白：IgG 2220.00（mg/dl）↑，IgE 361.00（IU/mL）↑，補(bǔ)體C3 48.10（mg/dl）↓，補(bǔ)體C4 13.30（mg/dl）↓；胸膜組織活檢病理：間質(zhì)纖維組織增生明顯，伴玻璃樣變性，部分間質(zhì)可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組化，漿細(xì)胞所占比例大約為60%，淋巴細(xì)胞所占比例大約為40%，IgG4陽(yáng)性比例約為20%，結(jié)合臨床考慮為慢性胸膜炎可能性大。

1.2最后診斷 ①Rhupus綜合征（RA重疊SLE）；②低蛋白血癥；③電解質(zhì)紊亂。予甲潑尼龍40mg靜脈注射，硫酸羥氯喹口服及繼續(xù)抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；治療1d患者精神、飲食較前好轉(zhuǎn)，腹脹癥狀消失；治療2 d復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常；治療1周，患者咳嗽、咳痰及胸悶、氣短較前明顯減輕，可自行下床活動(dòng)，予靜脈注射環(huán)磷酰胺0.2g/周，我科住院2周。患者咳嗽、咳痰及胸悶、氣短癥狀基本消失，復(fù)查胸片胸腔積液基本消失，血沉及C反應(yīng)蛋白明顯下降，免疫球蛋白及補(bǔ)體接近正常，帶藥出院，出院后患者服用甲潑尼龍片30mg/d， 硫酸羥氯喹 0.2 2/d。定期門診復(fù)查，甲潑尼龍逐漸減量，間斷靜點(diǎn)環(huán)磷酰胺0.4/2周，隨訪至今，病情穩(wěn)定，無(wú)胸悶、氣短及關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作。

2 病例特點(diǎn)及診斷分析

老年男性，慢性病程，急性加重，既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史5年，診斷明確；此次以咳嗽、咳痰伴胸悶氣短、食欲不振為主要臨床表現(xiàn)；診斷分析：①患者有明確診斷的RA病史5年，雙手小關(guān)節(jié)對(duì)稱性受累，手指多關(guān)節(jié)變形，化驗(yàn)RF、CCP、抗核周因子抗體均陽(yáng)性，血ESR、CRP均高，符合RA診斷；②患者有ANA、ds-DNA、抗核糖體P蛋白抗體、抗組蛋白抗體等多種自身抗體陽(yáng)性、低補(bǔ)體血癥、白細(xì)胞低、胸腔積液，亦符合SLE診斷。該患者RA重疊SLE，故臨床稱為Rhupus綜合征[1]。

3 討論

Rhupus綜合征是指同時(shí)或先后出現(xiàn)RA與SLE的特征性臨床表現(xiàn)的一組綜合征，臨床上較少見。國(guó)內(nèi)外病例組研究中，Rhupus綜合征均好發(fā)于中青年女性，多以RA起病，但亦有同時(shí)起病或以SLE首發(fā)的病例，且以RA臨床癥狀和體征表現(xiàn)突出[2-3]，本例患者以RA為首發(fā)癥狀，大約5年后出現(xiàn)SLE表現(xiàn)，與上述研究相符；Rhupus綜合征均好發(fā)于中青年女性，老年男性患者較少見，是造成延誤診治的主要原因。

老年RA患者出現(xiàn)胸腔積液要想到如下可能：RA本身引起、合并結(jié)核、腫瘤或者其他結(jié)締組織病；RA患者約10%～30%可出現(xiàn)胸膜和肺的損害，常見的損害有胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺血管炎和肺動(dòng)脈高壓，其中肺間質(zhì)纖維化和胸膜炎最為常見。相關(guān)研究提示，RA相關(guān)肺部病變患者43.5%合并胸膜病變，83%表現(xiàn)為胸膜局限或不規(guī)則增厚，17%為少量胸腔積液，雙側(cè)較多見[4]。 本例患者經(jīng)PET-CT檢查、胸膜活檢排除結(jié)核、腫瘤，結(jié)合血液系統(tǒng)損傷、胸腔積液、心包積液、多種自身抗體陽(yáng)性，診斷為Rhupus綜合征明確，因此，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者合并胸腔積液時(shí)要盡早完善抗核抗體譜檢驗(yàn)，以免延誤診治，影響預(yù)后。

綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)， Rhupus綜合征患者的遺傳學(xué)特征、臨床特征和血清學(xué)特征表現(xiàn)為RA和SLE的重疊[5]，在治療上也與RA有不同。Rhupus綜合征一般單病種規(guī)范藥物治療反應(yīng)差，RA與SLE在激素應(yīng)用原則上有較大不同，RA主張小劑量、短療程，而治療SLE激素是最重要、最有效的藥物，也是治療SLE的基礎(chǔ)藥[6]，因此盡早明確診斷，予合適劑量激素治療對(duì)改善預(yù)后很重要。此患者遷延3個(gè)月余才明確診斷，導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展，食欲差得不到改善，出現(xiàn)低蛋白血癥、各種電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致恢復(fù)周期長(zhǎng)，影響預(yù)后。

總之，Rhupus綜合征是以嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎和相對(duì)較輕的系統(tǒng)癥狀為特征的RA和SLE重疊綜合征。在高度懷疑Rhupus綜合征時(shí)，盡早進(jìn)行特異性抗體檢測(cè)對(duì)本病盡早診斷十分必要。以往研究提示Rhupus綜合征預(yù)后好于SLE但較RA差，因此及早診斷對(duì)選擇更合理的治療方案對(duì)改善預(yù)后有重要意義。男性狼瘡患者一般預(yù)后不佳，早診斷對(duì)改善預(yù)后尤為重要。

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作者簡(jiǎn)介：王君雅（1973.12-），女，漢族，河北省石家莊市人，現(xiàn)就職于河北燕達(dá)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，副主任醫(yī)師，學(xué)士學(xué)位，研究方向：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等疾病中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：junya898@163.com