血液感染患者的病原菌分析

張彩虹，樊淑珍

（內蒙古醫科大學附屬醫院 檢驗科，內蒙古 呼和浩特 010050）

血液感染是威脅患者生命的嚴重感染性疾病，近20多年來，伴隨著侵入性醫療器械操作技術的廣泛應用，特別是血管內導管技術在臨床上的大量使用，血液感染的發生率也逐漸的在增加。筆者對2019-01～2020-11臨床送檢的血液培養中分離到的致病菌菌株及其耐藥性進行了回顧性的統計分析，可以提供給臨床，在預防和治療血液感染時有一個可靠的參考。

1 資料與方法

1.1 菌株

使用2019-01～2020-11臨床血液培養中所培養出來的致病菌。

1.2 致病菌的鑒定和藥物藥敏試驗

致病菌鑒定儀器，法國梅里埃VITEK2-COMPACT高智能全自動微生物分析系統細菌鑒定分析設備，藥物敏感性試驗同上設備；結果判讀依據CLSI2019年版抗菌藥物敏感性試驗的折點進行。抗菌藥物包括:頭孢唑林、復達欣、頭孢呋辛、氨曲南、苯唑青霉素、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢替坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢西丁、紅霉素、亞胺培南、丁胺卡那、替考拉寧、環丙沙星、慶大霉素等。

1.3 室內質量控制

室內質量控制使用國家衛健委臨床檢驗中心購買的標準菌株：鉛黃腸球菌ATCC700327、銅綠假單胞菌ATCC27853、陰溝腸桿菌ATCC700323、金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922菌株。

1.4 統計學分析

對所有致病菌進行耐藥性分析，采用每個患者第一次培養得到的菌株，運用WHONET5.6對致病菌的耐藥情況和分布進行統計。

2 結果

2.1 病原菌分布構成

自2019-01～2020-11止，培養出血液來源的致病菌共956株，包括革蘭陽性菌418株（43.7%）、革蘭陰性桿菌514株（53.8%）以及酵母樣真菌24株（2.5%）。致病菌菌株中比例多的是大腸埃希菌，共286株（30.0%）；人葡萄球菌148株（15.5%）；肺炎克雷伯菌93株（9.7%）等（見表1）。

表1 續表

表1 956株血培養病原菌的分布構成比(%)

2.2 致病菌的耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬，未發現葡萄球菌對利奈唑胺和萬古霉素耐藥或中介。金葡菌對奎奴普丁的耐藥率為2.1%（見表2）。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.2 腸球菌屬，腸球菌屬主要包括糞腸球菌與屎腸球菌，其耐藥率見表3。

表3 續表

表3 糞腸球菌與屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.3 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對一代和二代頭孢類抗菌藥物表現為較高的耐藥率，特別是大腸埃希菌對氨曲南、頭孢吡肟、頭孢曲松、復達欣的耐藥率顯著大于肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌對亞胺培南和米洛培南的耐藥率分別是0.6%、0.4%（見表4）。

表4 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

3 討論

自2019-01～2020-11血液培養出致病菌956株，在這些收集到的菌株中，革蘭陰性桿菌有514株（53.8%）、革蘭陽性菌有418株（43.7%）、酵母樣真菌的菌株有24株（2.5%）。統計發現，革蘭陽性菌的分離率（43.8%）相對于革蘭陰性細菌的分離率（53.8%）低一些，這一點與相關文獻的報道很接近[1，2]。對所有分離到的致病菌菌株數進行分析，大腸埃希菌的分離率位居第一，其次是人葡萄球菌人亞種，再次是肺炎克雷伯菌，以及數量不多的酵母菌。此次統計數據中，導管相關性血流感染的致病菌主要是酵母菌屬菌株和革蘭陰性桿菌。可以看到葡萄球菌屬的分離率也較高[3]，表皮葡萄球菌86株（9.0%）、人葡萄球菌148株（15.5%）。引起患者的導管相關性血流感染是常見的致病原因，與患者免疫功能低下等各種因素有著一定的聯系[4，5]；凝固酶陰性葡萄球菌出現在血培養中，很大一部分因素是在血培養采集過程中由于護士在穿刺部位消毒不夠嚴格而污染所造成的。

耐苯唑青霉素金黃色葡萄球菌的分離率是42.4%，耐苯唑青霉素凝固酶陰性葡萄球菌的分離率是74.2%；對利奈唑胺和萬古霉素中介及耐藥的葡萄球菌在此次統計沒有發現[6，7]，與國內報道一致。對頭孢唑啉、環丙沙星、慶大霉素抗菌藥物的耐藥率都小于28.0%。耐苯唑青霉素的凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對紅霉素類、喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率超過了苯唑青霉素敏感的凝固酶陰性葡萄球菌和苯唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌，針對葡萄球菌用藥時應該值得注意。糞腸球菌對氨基芐西林的敏感率高于86.1%，而屎腸球菌對氨基芐西林的敏感率是13.3%，差別比較明顯。屎腸球菌對糖肽類的萬古霉素有1.6%耐藥率，糞腸球菌對糖肽類的萬古霉素有2.8%[8～10]，差別不大。糞腸球菌對左氧及環丙沙星的敏感率高于55.0%，超過了屎腸球菌的敏感率。除萬古霉素、四環素、利奈唑胺外，屎腸球菌對其余抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌對其余抗菌藥物的耐藥率[11，18]。血液細菌培養中比較多的革蘭陰性菌是大腸埃希菌和克雷伯菌，它們對頭孢唑林和頭孢呋辛鈉的耐藥率都比較高[12，13，20]。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均發現有1.2%和0.6%的菌株對亞胺培南耐藥，其耐藥機制中，常見的是產生了能夠水解耐碳青霉烯類抗菌藥物的碳青霉烯酶，耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科的細菌（CRE）在全球都有傳播，這樣的情況是對臨床治療感染的一個重要挑戰[16]。大腸桿菌對丁胺卡那的耐藥率均較低，僅有5.1%；大腸桿菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率超過了65.0%。

目前，血培養中病原菌的分離率雖然不是非常理想，但是隨著檢驗方法的不斷改進，臨床醫師對臨床檢驗及血培養認可程度在不斷提高，分離率比過去有明顯增加[17，19]。我們需要逐步建立合理使用抗菌藥物的行為規范，使應用抗菌藥物逐步合理化[14，15，21]，堅決遏制耐藥菌株，特別是多重耐藥菌株的不斷產生與傳播趨勢。建議盡量減少經驗用藥，用藥時積極做藥物敏感試驗，根據結果合理選用藥物，檢驗科應該定期向臨床提供致病菌的耐藥狀況，避免抗菌藥物的不規范使用，減緩致病菌耐藥率的逐年攀升。