老年骨折患者治療管理中“動”與“靜”的辯證思考

劉亞歐，劉 剛，楊 勇，劉志躍

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨外科；2.病理生理學教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059）

隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，老年人健康問題日益凸顯，尤其是由各種意外導(dǎo)致老年人骨折引起的失能、半失能老人數(shù)量急劇增多，以及隨之增加的致殘率和病死率等問題受到社會廣泛關(guān)注[1]。而老年人骨折后正確運用“動靜結(jié)合”的康復(fù)治療理念對患者預(yù)后獲得良好生活質(zhì)量意義重大。

1 骨折患者治療管理中“動”與“靜”的現(xiàn)代認知

1.1 骨折治療的基本原則

生命是運動著的個體。骨骼作為人體的支架，它的功能作用只有在運動中才能完成和體現(xiàn)，“動”是絕對的，“靜”是相對的。理想的骨折治療目標是骨折部位能在相應(yīng)活動中愈合，受累肢體功能在骨折愈合過程中盡快恢復(fù)，避免引起各種并發(fā)癥。因此，骨折的治療方案亦應(yīng)與之相適應(yīng)，只有動靜平衡才能適應(yīng)肢體固有的生理功能。骨折治療歷史悠久，中外治療理念并不完全一致，國外遵循AO、BO治療原則，國內(nèi)基于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學提出中西醫(yī)結(jié)合的CO治療原則，AO、BO與CO理論并稱為骨折治療的三大原則[2]。AO所倡導(dǎo)的內(nèi)固定技術(shù)，長久以來經(jīng)過不斷的臨床實踐驗證已經(jīng)成為骨折治療的經(jīng)典理論，其中解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定達到無骨痂一期愈合是其思想核心。BO理論的指導(dǎo)思想是遵循骨的生物學特性，最低限度減少骨折治療所帶來的創(chuàng)傷，其核心理念是間接復(fù)位、生物學固定,骨折塊間不予以加壓，不強求堅強固定。BO實際上是AO理論的補充與完善。中醫(yī)骨傷CO理論有深厚的歷史淵源，特色明顯，非常重視整體觀念和動靜結(jié)合，確立了“動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”的骨折治療指導(dǎo)原則[2]。近期，戴閩等[3]基于現(xiàn)代骨科治療應(yīng)兼顧骨折愈合和運動系統(tǒng)功能恢復(fù)的觀點，提出了現(xiàn)代骨科學（Current orthopedics，CO）的骨折治療理論，其核心內(nèi)容是在現(xiàn)代康復(fù)觀的指導(dǎo)下，運用AO、BO理論的原則、方法、設(shè)備和器材以促進骨折的愈合并且最大程度地恢復(fù)運動系統(tǒng)的功能。這是在傳統(tǒng)CO（Chinese orthopedics，CO）意義基礎(chǔ)上的傳承與發(fā)展。我們在骨折治療原則發(fā)展演變的過程中可以發(fā)現(xiàn)，從強調(diào)堅強固定的AO到重視骨生物學特性的BO，其發(fā)展觀點和中醫(yī)提倡動靜結(jié)合、筋骨并重的CO原則是高度吻合的。這也就是骨折治療從絕對“靜”向相對“動”的轉(zhuǎn)換過程。盡管目前在骨折治療三大原則的選擇上還有很多爭論，但是隨著生命基礎(chǔ)學科研究的深入和現(xiàn)代科學技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上對骨折損傷的“動”與“靜”之間的辯證關(guān)系以及在結(jié)構(gòu)完善與生物功能平衡方面的認知將不斷深化，這些理念在各自的理論體系中已有體現(xiàn)且各有側(cè)重，在臨床思路和治療效果方面也必將逐漸趨于一致。

1.2 “動靜平衡”理論的基本內(nèi)涵

骨折處理原則中始終存在著“動”與“靜”的辯證關(guān)系。骨折后為重建機體的“動態(tài)平衡”，遂以復(fù)位恢復(fù)骨之結(jié)構(gòu)，以固定強制體位變動和肌肉、肌腱對骨折斷端的牽拉，此為“靜”；為保證骨折肢體的功能恢復(fù)，防止肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵硬，須進行相應(yīng)的功能鍛煉，此為“動”。其中，受累肢體進行功能活動有賴于骨折處堅強有效的固定，而合理的活動又是促進骨折愈合的重要條件。“動”與“靜”表現(xiàn)為一種矛盾的對立統(tǒng)一關(guān)系，“動”是以骨折斷端穩(wěn)定和骨折愈合為前提的，而骨折斷端制動、骨折愈合的“靜”，又是以受累肢體功能最佳恢復(fù)為目標的，二者相互促進，相輔相成，缺一不可。在骨折治療管理中處處體現(xiàn)著“動靜平衡”的理念，但二者在不同階段有著不同的特點，動靜結(jié)合的最佳效果就是在骨折復(fù)位、固定和功能康復(fù)的相應(yīng)階段既能夠最大限度的保證骨折愈合，又能促使肢體功能恢復(fù)，即達到“動靜平衡”[4]。

2 老年骨折患者的特點

與中青年骨折患者相比，老年骨折患者因其生理、病理、心理等方面的特殊性，在治療管理上的側(cè)重點也有不同。概括而言，老年骨折患者的臨床特點主要表現(xiàn)在以下幾方面[5]：

①意外跌倒為最常見原因。這是由于其生理機能逐漸退化，平衡能力減弱，運動系統(tǒng)協(xié)調(diào)性降低所致。②多伴有骨質(zhì)疏松，低能量損傷即可導(dǎo)致骨折。老年人隨著年齡增長，常伴有骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)退行性改變，女性患者尤為明顯。③常伴有不同程度慢性疾病。這些基礎(chǔ)疾病使老年人應(yīng)激能力低下，手術(shù)耐受力減低，骨折預(yù)后差。④治療難度大、功能恢復(fù)緩慢。由于老年人骨量流失，導(dǎo)致骨折復(fù)位、維持及固定難度加大，骨折可能延遲愈合，從而需要更堅強的內(nèi)固定，甚至骨水泥加強技術(shù)等復(fù)雜操作，存在整體護理和康復(fù)訓(xùn)練困難等問題。⑤并發(fā)癥、后遺癥多見。嚴重骨折患者長期臥床易引起褥瘡、下肢靜脈血栓及墜積性肺炎等并發(fā)癥，活動不良可致骨折肢體畸形愈合或造成殘疾等。⑥心理負擔重。老年骨折患者由于體能弱、自主性差等原因，容易產(chǎn)生恐懼緊張、悲觀絕望、擔心預(yù)后、擔心增加子女經(jīng)濟和生活負擔等多方面的不良心理反應(yīng)，不利于醫(yī)患合作和疾病康復(fù)。

3 “動靜平衡”理念在老年骨折患者中的應(yīng)用

老年人群是骨折的高發(fā)群體，骨折風險隨年齡增長而增高，老年女性更為多發(fā)[6]。文獻報道，老年骨折的突出特點是發(fā)病部位相對集中，主要為胸腰椎骨折、股骨近端骨折和尺橈骨遠端骨折，這3種骨折占所有老年骨折的60%以上，且與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[6～8]。

在老年胸腰椎骨折患者治療管理中，主要有非手術(shù)與手術(shù)兩大類治療方法，近些年應(yīng)用三維有限元模型，對胸腰椎壓縮性骨折患者進行生物力學分析的數(shù)字化骨科技術(shù)也受到臨床日益廣泛的關(guān)注和應(yīng)用[9]。非手術(shù)治療多以靜為主、動為輔，包括靜臥休息、手法正骨、墊枕復(fù)位、佩戴支具、中西藥物以及適量功能鍛煉等。其優(yōu)點是對機體干擾小，比較安全，適合于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折及高齡、心肺功能差、不能耐受手術(shù)的不穩(wěn)定性骨折[10]。尤其是采用綜合康復(fù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體壓縮骨折能夠取得較好的治療效果[11]。非手術(shù)療法創(chuàng)傷雖小，但由于長時間靜臥，主動運動不能或不足，恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥多，遠期效果差，且可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨折-臥床-加速骨質(zhì)疏松-骨折的惡性循環(huán)。手術(shù)治療則及時采用椎體成形術(shù)，使骨折在有效固定“靜”的基礎(chǔ)上，早期即可進行“動”的康復(fù)訓(xùn)練，在骨折愈合過程中的這種動靜結(jié)合，有效縮短了康復(fù)周期。近年由于生物力學、材料學、多種內(nèi)固定系統(tǒng)以及微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展進步，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）與椎體后凸成形術(shù)（PKP）兩種新型脊柱微創(chuàng)技術(shù)成為了治療骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折的有效方法，PKP利用骨水泥固定患者脊柱，能夠穩(wěn)定椎體，使塌陷椎體部分復(fù)位，矯正后凸畸形，促進骨愈合，具有微創(chuàng)、止痛迅速的優(yōu)勢。患者可早期下床活動、早期負重和功能訓(xùn)練，住院時間縮短，生活質(zhì)量提高，是一種符合生物學與力學原理以及“動靜平衡”理念的治療方式，已獲得臨床廣泛認可[12]。

老年人髖部骨折發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，對生活質(zhì)量影響嚴重[13]。臨床上，老年髖部骨折患者均應(yīng)盡早施行手術(shù)，以最大限度的減少骨折后發(fā)生失能和生活不能自理的比率，手術(shù)越早，死亡風險越小，術(shù)后肺炎和褥瘡的發(fā)生概率越小[14]。有研究表明，采用輔助步行移動能力的患者不如康復(fù)達到獨立步行移動能力的患者生存時間長，因此，患者術(shù)后需要早期提高其步行移動能力；髖部骨折手術(shù)后采用漸進式阻力運動（PRE），可以提高患者下肢力量，保持步態(tài)平衡、移動及日常生活水平[15,16]。一項骨骼肌基因水平的相關(guān)研究認為，老年髖部骨折術(shù)后的患者進行持續(xù)3個月的康復(fù)運動訓(xùn)練，可以減輕與骨骼肌炎癥和神經(jīng)酰胺代謝相關(guān)的骨骼肌基因表達，并可以改善手術(shù)肢體的瘦組織、力量和步行功能[17]。另一項采用DHS內(nèi)固定的老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后功能康復(fù)的研究結(jié)果表明，在“動靜平衡”理念指導(dǎo)下，應(yīng)用早期、少量、間斷、有效的科學量化功能康復(fù)方法在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有一定的可行性及優(yōu)勢[4]。上述研究均提示術(shù)后早期讓患者在“靜”的前提下，適時給予循序漸進的抗阻訓(xùn)練、適當?shù)呢撝匦凶哂?xùn)練等“動”的內(nèi)容，可提高患側(cè)肢體力量、平衡以及步態(tài)行走等功能。

對于四肢骨折的老年患者，依據(jù)其骨折程度與類型，運用“動靜平衡”理念，在充分考慮患肢相關(guān)組織生理適應(yīng)能力的基礎(chǔ)上，固定骨折處，使骨折局部形成相對穩(wěn)定的力學平衡系統(tǒng)，既保持骨折整復(fù)效果，又為患肢進行功能活動創(chuàng)造良好條件。因此，臨床上對老年人四肢骨折患者多采用多元化及個體化的治療方案。國內(nèi)外的多項研究表明，應(yīng)用髓內(nèi)釘、多種鎖定鋼板微創(chuàng)技術(shù)、外固定架以及傳統(tǒng)手法整復(fù)小夾板固定等手段治療老年人四肢骨折符合骨折治療中動靜結(jié)合的辨證關(guān)系，取得了良好的治療效果[18,19]。這些治療方案克服了以往堅強固定后造成的骨折端應(yīng)力遮擋、骨不連等弊端，有效促進了骨折愈合和骨痂的重塑，能夠使髓內(nèi)釘、鋼板、小夾板等固定的靜轉(zhuǎn)化為骨折端的動，避免了應(yīng)力遮擋，讓骨折斷端受到適當?shù)膽?yīng)力刺激，便于重塑堅強。只有在骨折自然重建的全過程中準確分析控制骨折端應(yīng)力變化的需要，注重動與靜的動態(tài)變化，方能促進骨折的加速愈合。

4 老年骨折患者“動靜平衡”治療管理中需注意的問題

4.1 精準評估，制訂切實可行方案

在應(yīng)用“動靜平衡”理念治療老年骨折患者時，需要首先全面評估其基礎(chǔ)健康狀況，詳盡了解病史。然后依據(jù)患者骨折類型、骨折部位、骨質(zhì)狀況、軟組織條件確定復(fù)位標準（解剖復(fù)位或功能復(fù)位）、選擇合適的外或內(nèi)固定物，充分利用各種智能技術(shù)和設(shè)備，盡可能使骨折達到智能微創(chuàng)固定。由于不同骨折類型所需的力學要求不同，同一骨折的愈合在不同階段所需生物力學要求也有差異，因此，重要的是針對每個老年骨折患者的整體情況及其對臨床處置的承受能力，充分認識老年骨折病人基礎(chǔ)狀態(tài)差、功能康復(fù)時間較長的特點，準確把握老年骨折患者在不同階段“動”與“靜”的主次關(guān)系與轉(zhuǎn)換時機，制訂客觀可行的個性化精準治療方案。杜絕醫(yī)生只重視骨折的手術(shù)治療，缺乏對患者康復(fù)訓(xùn)練的整體規(guī)劃和具體指導(dǎo)，患者過分依賴理療、藥物，缺乏主動功能鍛煉的錯誤認知。近年來，加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）治療管理理念在臨床各科的快速發(fā)展和應(yīng)用，能夠通過多學科合作的多模式鎮(zhèn)痛、炎癥控制、血液管理、早期活動、心理疏導(dǎo)等環(huán)節(jié)加速老年骨折患者的康復(fù)，其治療管理方案值得借鑒[20]。

4.2 動靜有度，注重功能恢復(fù)

對于骨折受累肢體的功能恢復(fù)，其重點在于個性化的準確把握骨折患者治療和康復(fù)過程中的動態(tài)變化，保證受累肢體在“靜”的基礎(chǔ)上，做到最有效的“動”，使骨折重建與功能恢復(fù)最大限度地達到同步性復(fù)原，患者主動積極的鍛煉可以起到事半功倍的效果。早期功能康復(fù)原則可按肌肉功能、關(guān)節(jié)屈伸、床邊站立和外力協(xié)助行走等過程依次展開。對于老年胸腰椎骨折的非手術(shù)治療患者，初期可進行腰背肌等長收縮訓(xùn)練，2～3周后可采用五點或者三點支撐法進行腰背肌功能鍛煉，4周后可在腰圍保護下扶助行器進行適度的地面活動，逐漸適應(yīng)活動幅度，增加胸腰椎穩(wěn)定性和活動能力[21]。對于老年髖部骨折患者，早期干預(yù)、早期手術(shù)、早期康復(fù)鍛煉是治療的關(guān)鍵。患者術(shù)后6 h即可行主動踝泵訓(xùn)練和股四頭肌等長收縮以及關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后第2天在醫(yī)師指導(dǎo)下坐于床邊進行腿部肌肉的力量訓(xùn)練，如無其他不適，則在醫(yī)師協(xié)助下進行助行器站立及行走訓(xùn)練，之后每天在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下下床鍛煉6～8 h，直至出院[20]。對于四肢骨折患者，盡可能恢復(fù)其固有生理功能是訓(xùn)練重點，上肢以增強手的握力為核心進行訓(xùn)練；下肢則以訓(xùn)練負重行走能力為要點。

4.3 心靜氣和，加強心理調(diào)適

創(chuàng)傷可以引發(fā)強烈的心理應(yīng)激，老年骨折患者在整個病程中會產(chǎn)生一系列諸如恐懼、焦慮、悲觀、孤獨、抑郁、自卑等不良的情緒反應(yīng)。這些心理應(yīng)激反應(yīng)在骨折治療、護理及康復(fù)過程中，具有不可低估的負效應(yīng)，必須及時給予“動靜結(jié)合”的心理疏導(dǎo)和調(diào)適。這里的“靜”是通過藥物、語言等多種方式與患者進行有效溝通，使之能夠心靜氣和，正確面對疾病，消除不良情緒；“動”則是引導(dǎo)患者建立治愈疾病的信心，以主動、積極的良好心態(tài)配合治療及康復(fù)訓(xùn)練。

4.4 注重細節(jié)，防患于未然

對老年骨折患者要加強圍術(shù)期和康復(fù)期監(jiān)護與指導(dǎo)，穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病、補充營養(yǎng)，改善骨質(zhì)疏松，動靜適度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。謹防肺部、泌尿道的感染，避免壓瘡以及術(shù)后深靜脈血栓的形成，防止看護不當造成二次骨折等。

老年骨折患者的治療管理是個系統(tǒng)工程，它包括術(shù)前嚴謹、科學、完善的評估，治療的高質(zhì)量精準執(zhí)行以及術(shù)后康復(fù)的序列指導(dǎo)和實施，三者關(guān)系緊密，互相影響，動與靜的辯證關(guān)系貫穿其中。鑒于老年骨折患者的特點，其骨折的愈合及康復(fù)訓(xùn)練不宜急于求成。在應(yīng)用“動靜平衡”理念治療管理老年骨折患者時，需妥善處理固定和活動的關(guān)系，遵循骨折的愈合規(guī)律，合理地進行功能鍛煉，恰當調(diào)控活動中的相關(guān)因素,按照個性化方案，量力而行、循序漸進，杜絕各種并發(fā)癥的發(fā)生，才能達到機體功能最大程度的康復(fù)。