預測難治性兒童肺炎支原體肺炎生物標志物研究

陳若紅

（海南醫學院第一附屬醫院兒科，海南 海口 570100）

肺炎支原體肺炎是臨床上一種常見的肺炎類型，主要是由肺炎支原體感染而導致的肺炎，兒童為高發群體[1，2]。以往多認為兒童肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）屬于自限性呼吸系統病感染性變，預后良好[3，4]。但近年來隨著MPP發病率的上升，逐步發現MPP中一部分患兒可出現肺內、外的嚴重并發癥，甚至并發血栓、呼吸功能障礙等危重并發癥，且經常規治療后無明顯療效或病情進展，這一部分MPP被稱為兒童難治性支原體肺炎（refractory pneumonia mycoplasma pneumonia,RMPP）[5～7]。RMPP可 對 患 兒 健康、生長發育甚至是生命安全構成不良影響。RMPP通過糖皮質激素、纖維支氣管鏡灌洗等治療多可獲得良好預后[8]。因此，盡早識別、預判RMPP對于提高臨床療效與預后均具有重要意義。生物標志物的檢測具有操作便捷，結果量化性、時效性理想，重復性好等優勢。研究RMPP預測的生物標志物能夠為RMPP的預判、盡早診斷以及后續治療方案的選擇提供必要支持。為了明確兒童RMPP預測的生物標志物及其對兒童RMPP的預測閾值，本院特開展此項研究。現將研究情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017-01～2020-06間收治的支原體肺炎患兒的資料，從中選取37例兒童難治性支原體肺炎（RMPP）患兒納入RMPP組，選取37例兒童普通支原體肺炎（MPP）患兒納入MPP組。診斷標準：2015年版兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識[9]。納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡3～12歲；③本院首診；④在本院的相關臨床、檢查、化驗等資料完整；⑤入院后經本院應用大環內酯類藥物治療72 h后無明顯療效的患兒納入RMPP組。排除標準：①先天性呼吸系統畸形、先天性心臟病、先天性免疫系統疾病；②合并川崎病、肺結核、傳染性單核細胞增多癥等需與肺炎甄別的疾病；③入組前接受過相關治療；④原有凝血功能異常、血液系統疾病；⑤細菌性肺炎、混合性肺炎等其他類型的肺炎；⑥入組時處于其他感染性疾病急性期，手術或創傷后14 d內；⑦合并嚴重肝、腎功能不全或有器質性病變；⑧對于研究用藥與治療方式有過敏史、禁忌癥。

1.2 治療方法

全部患兒入院后均給予常規大環內酯類藥物治療72 h，經評估患兒臨床癥狀、醫學影像學特征、實驗室指標等均有改善的維持治療。無明顯療效的改用糖皮質激素甲潑尼龍治療，有必要的采用纖維支氣管鏡肺葉灌洗術治療。

1.3 研究指標與方法

對比兩組患兒入院時的生物標志物：白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素18（IL-18）、乳酸脫氫酶、血清鐵蛋白（SF）、D-二聚體（D-D）表達水平的差異性，以Logistic法分析具有差異性的標志物是否為RMPP的預測因素；以受試者工作特征（ROC）曲線分析各項預測因素的預測閾值及對RMPP的預測價值。

采集全部患兒的靜脈空腹靜脈血樣3 mL，使用離心機按3000r/min轉速處理10 min后取得血清待檢。WBC與中性粒細胞百分比使用流式細胞計數儀檢測。以LDH釋放試驗檢測乳酸脫氫酶水平，以熒光免疫層析法檢測SF水平，以免疫酶聯吸附法檢測血清CRP、IL-6、IL-18、PCT、D-D水平。

1.4 統計學處理

使用SPSS 23.0進行統計學分析。計量數據對比采用獨立t檢驗，按（±s）表述；計數數據采用卡方檢驗，按（n，%）表述；以ROC曲線參數曲線下面積（AUC）分析預測價值，預測價值結果標準：AUC＞0.9為較高；0.7＜AUC≤0.9為中等；0.5≤AUC≤0.7為較低；AUC＜0.5為基本無價值。預測因素以Logistic分析，以OR＞1為預測因素。檢驗水準為α＝0.05，均以P＜0.05為具有統計學意義標準。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患兒一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 一般資料對比[(x±s)（n，%）]

2.2 生物標志物對比

兩組患兒WBC、中性粒細胞百分比、PCT水平差異無統計學意義（P＞0.05）；RMPP組患兒CRP、IL-6、IL-18、乳酸脫氫酶、SF、D-D水平均高于MPP組患兒（見表2）。

表2 兩組患兒生物標志物表達水平對比(±s)

表2 兩組患兒生物標志物表達水平對比(±s)

組別RMPP組MPP組χ2/t P n 37 37 WBC（×109/L）7.61±1.64 7.34±1.52 0.734 0.465中性粒細胞（%）58.62±14.31 57.95±13.62 0.206 0.837 PCT（ng/mL）0.12±0.04 0.11±0.03 1.217 0.228 CRP（mg/L）29.43±6.92 26.49±5.55 2.019 0.047組別RMPP組MPP組n 37 37 t P IL-6(pg/mL)9.5±1.55 6.14±1.35 9.953＜0.01 IL-18(ng/mL)181.38±30.31 143.72±22.09 6.107＜0.01乳酸脫氫酶(IU/L)58.86±162.86 351.82±125.41 3.167 0.002 SF(μg/L)234.37±75.82 106.18±41.76 9.007＜0.01 D-D(μg/L)1.16±0.59 0.72±0.32 4.013＜0.01

2.3 預測因素Logistic分析

IL-6、IL-18、乳酸脫氫酶、SF、D-D為兒童RMPP的獨立預測因素（P＜0.05）（見表3）。

表3 預測因素Logistic分析統計值明細

2.4 ROC曲線分析

患兒血清IL-6、SF對兒童RMPP具有較高預測價值（P＜0.05），IL-18、乳酸脫氫酶、D-D水平具有中等預測價值（P＜0.05）；IL-6預測閾值為7.105 pg/mL，IL-18為164.950 ng/mL，乳酸脫氫酶為358.300 IU/L，SF為166.860 μg/L，D-D為1.105 μg/L；（見表4），ROC曲線圖見圖1。

表4 兒童RMPP預測價值ROC曲線分析統計值明細

圖1 生物標志物對RMPP預測價值ROC曲線圖

3 討論

RMPP為兒童階段一種較為嚴重的呼吸系統感染性病變，是由肺炎支原體感染而誘發的肺炎[11，12]。其病理變化主要為急性毛細支氣管炎與間質性肺炎，其發病機制主要與MPP的直接毒性與免疫損傷相關[13]。RMPP可并發多種危重癥而危及患兒的健康發育與生命安全。與MPP不同，RMPP患兒對于常規大環內酯類藥物多不敏感，因此盡早識別RMPP預防患兒病情進展并及時給予有效治療是提高RMPP臨床療效的重要基礎。然而，在MPP疾病早期對于RMPP預測與識別具有一定難度。RMPP患兒在醫學影像學等方面多無特異性表現，臨床多依靠療效評估對RMPP進行識別。因此研究RMPP的預測生物標志物對于臨床療效、療效評估與預后分析等具有重要價值。

拜世英等研究表明，RMPP患兒可合并有血栓形成，說明RMPP可誘發患兒高凝狀態[14]。D-D為交朕纖維蛋白的一種特異性降解物，可提示凝血與纖溶系統的異常激活。顧海燕等研究認為D-D的表達水平與MPP患兒病情的嚴重程度呈正相關性[15]。本次研究結果與這一觀點相符。本次研究結果表明，RMPP患兒D-D水平高于MPP患兒，提示RMPP在炎性應激反應、免疫應答等作用下出現凝血與纖溶系統的異常激活，這一點為D-D成為RMPP預測的標志物提供了支持。本次研究結果表明，D-D為RMPP的獨立預測因素，預測閾值為1.105 μg/L，提示MPP患兒入院后如檢測D-D水平高于1.105 μg/L則應考慮為RMPP。SF為人體內的主要血清鐵蛋白，同時也是一項重要的炎性標志物。SF水平多與肝損傷及其知識性的炎性反應相關。陳巧琳等研究認為，SF與兒童MPP的病情嚴重程度相關[16]。本次研究結果表明，RMPP患兒的SF水平高于MPP，提示RMPP患者或存在不同程度的肝損傷，可能對患兒的免疫功能造成不良影響，從而干擾了臨床療效。SF為兒童RMPP的獨立預測因素，預測閾值為166.860 μg/L，提示MPP患兒如SF水平高于166.860 μg/L可考慮為RMPP可能，應據此調整治療方案。乳酸脫氫酶廣泛存在于人體的各種組織細胞的胞質之中，以心肌、骨骼肌和腎臟的含量較豐富[17]。鄭雪香等研究認為，乳酸脫氫酶對于兒童RMPP具有重要預測價值，是RMPP的獨立預測因素[18]。這一結果與本次研究相符。本次研究結果表明RMPP患兒乳酸脫氫酶水平高于MPP患兒，提示RMPP患兒多存在組織細胞損傷，特別是可能存在不同程度的腎損傷，其對于RMPP具有明確的預測價值，預測閾值為358.300 IU/L，當MPP患兒乳酸脫氫酶水平高于預測閾值時可考慮為RMPP可能，應給予關注。IL-6、IL-18均為白細胞介素家族成員，均為促炎因子，二者所介導的炎性反應在RMPP中發揮著重要作用。吳瓊等研究認為，RMPP患兒可見IL-18的異常升高表達且可能與患兒的耐藥性相關[19]。本次研究結果表明，IL-6、IL-18均為RMPP的獨立預測因素，預測閾值分別為7.105 pg/mL、164.950 ng/mL，提示臨床治療中MPP患兒如見IL-6、IL-18表達水平超過預測閾值，可提示RMPP的可能性，特別是IL-18高表達提示患兒可能存在對常規用藥的耐藥性。本次研究顯示，兩組患兒的CRP水平差異有統計學意義，但經Logistic法分析并非RMPP的獨立預測因素；主要是由于CRP為急性時相反應蛋白，當機體發生炎性反應時即可升高，而MPP與RMPP具有相同的致病機制，且均為炎性反應性疾病，因此其難以為RMPP的預測作為準確判斷，但由于CRP對于炎性反應的敏感度較高，對于臨床用藥后的反應也較快，因此可為臨床療效的評估提供參考。

綜上所述，IL-6、IL-18、乳酸脫氫酶、SF、D-D為兒童RMPP的獨立預測因素，對于RMPP均具有預測價值，其中以IL-6、SF預測價值較高。臨床上可通過早期檢測上述各項生物標志物水平提高RMPP的預測水平，為后續治療方案的制訂提供必要基礎。