超聲評價體格檢查在嬰兒發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良中的診斷價值

袁振宇，栗 平

（1.內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010059；2.內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院超聲科）

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）是一種嬰幼兒髖關節(jié)發(fā)育異常的疾病，分為髖關節(jié)發(fā)育不成熟、髖關節(jié)半脫位、髖關節(jié)全脫位[1]3種類型。如果能早期診斷并給予及時有效的治療，大部分的DDH患兒能夠徹底恢復正常，因此早期發(fā)現DDH對預防殘疾及減少晚期DDH病例至關重要[2]。DDH的常規(guī)篩查方法有體格檢查和超聲檢查。臨床體格檢查是早期篩查DDH的常用方法[3]。DDH患兒髖關節(jié)體格檢查可能會表現出以下幾種陽性體征：腿紋不對稱、臀紋不對稱、髖關節(jié)外展受限、髖關節(jié)彈響和雙下肢不等長等[4]，但目前各陽性體征的臨床診斷價值尚存在爭議。超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷等特點，并可實現動態(tài)觀察，是早期DDH有效的影像診斷方法，但超聲篩查目前尚未普及，因此DDH的前期診斷仍依賴于小兒骨科醫(yī)生的臨床體格檢查。本研究以超聲Graf法作為診斷DDH的金標準[5]，分析嬰兒體格檢查中出現的陽性體征在DDH中的診斷價值，為DDH的早期診斷和治療提供理論上的幫助[6]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析2019-06～2020-12在內蒙古各醫(yī)院行體檢發(fā)現DDH陽性體征（臀紋不對稱、腿紋不對稱、髖關節(jié)外展受限、髖關節(jié)彈響、雙下肢不等長）而轉診到我院或至我院進行DDH常規(guī)篩查的所有嬰兒資料。納入標準：（1）受檢者年齡1～6個月；（2）首次來我科進行DDH檢查。排除標準：（1）病理性髖關節(jié)脫位；（2）合并有畸形或外傷。符合納入標準嬰兒共631例。其中男嬰288例（45.6%），女嬰343例（54.4%），平均年齡為（3.78±1.63）個月。183例（29.0%）順產，剖腹產448例（71.0%），頭位為569例（90.2%），臀位為62例（9.8%）。（見表1）

表1 嬰兒基本情況

1.2 方法

1.2.1 體格檢查方法 由接受過DDH篩查培訓的小兒骨科醫(yī)生對嬰兒進行專科查體：①腿紋、臀紋不對稱：受檢嬰兒取仰臥位、俯臥位，雙膝、踝關節(jié)并攏，觀察雙側大腿或臀部皮膚褶皺是否對稱。②髖關節(jié)外展受限及彈響：受檢嬰兒取仰臥位，雙髖關節(jié)屈曲成90°，充分外展雙側髖關節(jié)，如外展程度小于70°或雙側外展不對稱，即診斷為雙側髖關節(jié)外展受限。在外展受限的一側，向內輕推大轉子，若聽到響聲，則為髖關節(jié)彈響，即Ortolani征陽性。③雙下肢不等長：受檢嬰兒平臥雙腿并攏，保持骨盆水平，使髖、膝關節(jié)完全伸直，觀察雙足跟是否在同一水平，如不在同一水平即為雙下肢不等長[7，8]。對每名嬰兒是否出現、出現那類或哪幾類陽性體征進行記錄。

1.2.2 超聲Graf法檢查 進行超聲檢查時使用DDH專用檢查床及機械支架固定探頭。應用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，采用ML6-15線陣探頭。受檢嬰兒取側臥位固定于檢查床，以先左后右的順序進行檢查，嬰兒待檢測的髖關節(jié)維持生理狀態(tài)（屈曲15°～20°）。于股骨大粗隆處，和軀體縱軸平行地放置超聲探頭，使聲束垂直于身體矢狀面，獲得髖關節(jié)冠狀切面標準超聲圖像。標準圖像要清晰顯露出骨軟骨交界面、滑膜折返點、盂唇、髂骨平面、骨性髖臼頂、髂骨轉折點和髂骨下緣點這7個標志[9]，（見圖1A）。用超聲儀內置的髖關節(jié)測量軟件對圖像進行測量。基線：沿髂骨平面做的切線；軟骨頂線：通過盂唇中點和髂骨轉折點做連線；骨頂線：通過髂骨下緣點和骨性髖臼頂外緣做切線[10]。α角為基線與骨頂線形成的夾角，可以反映骨性髖臼的發(fā)育情況；β角為基線與軟骨頂線的夾角，反映軟骨性髖臼的發(fā)育情況。Graf分型根據髖關節(jié)的超聲圖像形態(tài)及α、β角的角度將髖關節(jié)分為4種類型[11]（見表2）。其中I型為正常髖關節(jié)，IIa型和IIb型為發(fā)育不成熟髖關節(jié)（見圖2A），IIc、D型（本研究中未檢出）、III型和IV型都屬于病理性髖關節(jié)，（見圖2BCD），GrafⅡ～Ⅳ型可統稱為異常髖關節(jié)[12]。將髖關節(jié)冠狀切面標準超聲圖像按Graf標準對受檢嬰兒髖關節(jié)進行分型，所有受檢嬰兒分為DDH組與正常髖關節(jié)組。

圖1 超聲髖關節(jié)標準冠狀切面解剖結構及測量方法

圖2 Graf不同分型髖關節(jié)超聲聲像圖

表2 Graf分型標準

1.2.3 統計學方法 采用IBM SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，計數資料采用率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素和多因素logistic回歸分析確定性別、年齡、生產方式、胎位及各陽性體征與DDH的關系，單因素分析中P＜0.1者歸為強危險因素，隨后納入多因素回歸分析。以非參數檢驗比較各陽性體征群體中DDH分型的構成比。檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖3 腿紋不對稱、雙下肢不等長、髖關節(jié)外展受限

2 結果

2.1 一般特征與DDH

本研究共納入受檢嬰兒631例，其中男嬰288例，女嬰343例；平均月齡3.78±1.63個月。48例超聲診斷為DDH，檢出率為7.6%（48/631）。在男嬰與女嬰中，DDH的檢出率分別為5.2%與9.6%（χ2=4.337，P＜0.05）；在月齡≤3月與＞3月的嬰兒中，DDH檢出率分別9.1%與6.7%（χ2=1.195，P＞0.05）；在順產與剖腹產的嬰兒中，DDH檢出率分別為6.0%與8.3%（χ2=0.934，P＞0.05）；在胎位為頭位與臀位的嬰兒中，DDH檢出率分別為7.2%與11.3%（χ2=1.327，P＞0.05）。綜上，本組病例中，女嬰DDH檢出率高于男嬰，差異有統計學意義（P＜0.05）；而月齡≤3月、剖腹產及胎位為臀位的嬰兒中，DDH檢出率稍高于其他嬰兒，但差異無統計學意義。（見表3）

表3 受檢嬰兒基本情況與DDH檢出率

2.2 體格檢查與DDH

所有嬰兒均順利接受體格檢查，其中腿紋不對稱的嬰兒288例（45.6%），臀紋不對稱的258例（40.9%），髖關節(jié)外展受限的52例（8.2%），髖關節(jié)彈響的27例（4.3%）及雙下肢不等長的15例（2.4%）。在腿紋對稱與不對稱的嬰兒中，DDH檢出率分別為7.6%與7.6%（χ2=0.001，P＞0.05）；在臀紋對稱與不對稱的嬰兒中，DDH檢出率分別為5.9%與10.1%（χ2=3.790，P＞0.05）；髖關節(jié)外展受限與不受限的嬰兒中，DDH的檢出率分別為11.5%與7.2%（χ2=1.302，P＞0.05）；在髖關節(jié)彈響與不彈響的嬰兒中，DDH檢出率分別為22.2%與7.0%（χ2=8.573，P＜0.05）；在雙下肢等長與不等長的患者中，DDH的檢出率分別為6.7%與46.7%（χ2=33.354，P＜0.05）。在體格檢查發(fā)現髖關節(jié)彈響及雙下肢不等長的嬰兒中，DDH檢出率顯著高于相應體征陰性的嬰兒群體，差異有統計學意義；而臀紋不對稱及髖關節(jié)外展受限的嬰兒群體中，DDH檢出率稍高于相應體征陰性的嬰兒群體，但差異無統計學意義；腿紋對稱與不對稱的兩組嬰兒中DDH檢出率差異無統計學意義（見表4）

表4 體格檢查陰性及陽性體征群體中DDH檢出率

2.3 DDH與相關危險因素分析

將性別、年齡、生產方式、胎位及體格檢查各陽性體征納入單因素logistic分析，結果顯示性別（OR=1.937，95%置信區(qū)間：1.030-3.644，P＜0.05）、臀紋不對稱（OR=1.788，95%置信區(qū)間：0.990-3.230，P＞0.05）、髖關節(jié)彈響（OR=3.823，95%置信區(qū)間：1.464-9.984，P＜0.05）、雙下肢不等長（OR=12.271，95%置信區(qū)間：4.240-35.516，P＜0.05）為強危險因素，隨后將強危險因素納入如多因素回歸分析，結果顯示性別（OR=1.973，95%置信區(qū)間：1.023-3.806，P＜0.05）、髖關節(jié)彈響（OR=3.932，95%置信區(qū)間：1.458-10.608，P＜0.05）及雙下肢不等長（OR=12.018，95%置信區(qū)間：4.056-35.609，P＜0.05）為患DDH的獨立危險因素（見表5）。

表5 多因素logistic回歸中與DDH相關的獨立危險因素

2.4 各陽性體征與DDH分型

采用多個獨立樣本秩和檢驗對該組數據進行分析，結果顯示各陽性體征與DDH分型之間構成比差異無統計學意義（H=3.953，P=0.412），說明不同的陽性體征不能區(qū)分DDH患兒髖關節(jié)分型。（見表6）

表6 各陽性體征與DDH分型的比較（髖數）

3 討論

DDH是小兒常見的先天性發(fā)育疾病，我國進行DDH篩查的患病率為0.94‰～6.56‰[13]，本研究中DDH檢出率為7.61%，遠遠高于DDH的平均患病率，可能是由于研究對象均來自內蒙古地區(qū)，與地區(qū)和民族差異有一定的關系，并不能代表一般人群的患病率。本研究選擇1～6個月嬰兒作為檢查對象，因為1月齡以內的新生兒存在著生理性髖關節(jié)松弛，大多數會隨著嬰兒生長發(fā)育變成正常髖關節(jié)，國外學者報道了對新生兒進行超聲檢查會出現較高的假陽性結果，所以不建議對出生1個月內的新生兒進行超聲檢查，以減少假陽性的發(fā)現和不必要的治療增加家長負擔[14]。出生6個月內的嬰兒，由于股骨頭骨化中心尚未形成，未骨化的髖關節(jié)可以被超聲波穿透，對嬰兒髖關節(jié)的解剖結構可以進行動態(tài)的觀察[15]。6個月以上的嬰兒由于骨化中心形成和逐漸增大，影響了超聲對髖關節(jié)的顯像能力，歐洲小兒骨科學會成員也建議進行髖關節(jié)超聲檢查嬰兒應小于6個月[16]。因此，出生后1～6個月，是進行超聲DDH檢查的最佳時期。

根據國內外報道顯示，男性與女性DDH患病率存在明顯不同，女性患病率高于男性。本組女性DDH檢出率為9.6%，男性DDH檢出率為5.2%，該結果與上述報道基本一致[17，18]。造成這一差異可能是與新生兒期女嬰髖臼深度值小于男嬰有一定關系[19]，也可能與內分泌或雌激素導致的關節(jié)囊及周圍韌帶松弛有關[20]。

臨床體格檢查陽性（腿紋或臀紋不對稱、髖關節(jié)外展受限、髖關節(jié)彈響、雙下肢不等長）被認為是DDH的高危因素。有國外學者[21]研究表明，臨床檢查中出現一種及多種陽性體征的嬰兒，其DDH的檢出率比臨床檢查無陽性體征者高出16倍。本組超聲檢查結果表明，不同陽性體征的DDH檢出率不同，雙下肢不等長的DDH檢出率最高（46.67%，7/15），應對雙下肢不等長嬰兒給予重點關注，雙下肢不等長的嬰兒往往提示已經出現了單側髖關節(jié)發(fā)育異常即脫位或半脫位，當一側髖關節(jié)脫位時，股骨頭上移導致肢體的相對短縮，雙下肢長度不等[22]。所以要高度重視雙下肢不等長嬰兒，盡快的進行髖關節(jié)超聲檢查，以明確診斷，才能及早的進行治療，減低致殘率。髖關節(jié)彈響DDH患兒檢出率較高，髖關節(jié)彈響應該作為體格檢查中重要的體征，Marson BA[23]和Humphry S[24]的研究也支持這一結論，髖關節(jié)彈響是髖關節(jié)異常的重要預測指標，它應該被保留在轉診指南中，以防止有異常髖部被漏診錯過最佳的治療時間。并且，髖關節(jié)的體格檢查應由受過規(guī)范化培訓的超聲醫(yī)師或者小兒骨科醫(yī)生進行，以防止不恰當的檢查手法加重患兒病情或對患兒造成傷害。

本研究中，腿紋和臀紋不對稱是出現較多的兩種陽性體征。導致這一現象的原因可能是隨著醫(yī)院和媒體的不斷宣教，腿紋和臀紋不對稱這一簡單的疑似DDH的陽性體征已經逐漸被家長們熟知，因而多數患兒家長發(fā)現皮紋不對稱來我院進行DDH篩查。但是，通過研究發(fā)現皮紋不對稱對DDH診斷的預測價值并不高，這一結果與國內外學者研究[25]相符，他們的研究表明皮紋不對稱并不是6個月以下嬰兒疑似DDH的特異性表現。所以，我們并不推薦將腿紋不對稱和臀紋不對稱作為單獨疑似DDH的體征，這一觀點與Touzopoulos P和Anderton MJ研究結果一致[26，27]，但是，在DDH患兒中腿紋和臀紋不對稱出現的頻率也較高，我們不應放棄對腿紋不對稱和臀紋不對稱的檢查，以防漏診。

綜上所述，臨床工作中我們不能完全根據體格檢查就判斷髖關節(jié)是否正常，但是某些陽性體征還是可以作為早期的觀察指標，從而引起對嬰兒髖關節(jié)的關注，或在沒有條件進行超聲檢查的地區(qū)作為DDH的篩查項目，當發(fā)現這些高危的陽性體征后再進行超聲檢查，從而避免醫(yī)療資源的浪費和假陽性的發(fā)生。超聲Graf法對臨床體征陽性嬰兒DDH篩查價值顯著，能夠實現對嬰兒DDH的早期診斷，是一種較好的篩查手段。本研究尚存在一些不足：未對腿紋與臀紋不對稱褶皺存在的部位、數量、程度進行具體的記錄、統計分析，而且，本組研究未對嬰兒所屬民族及地區(qū)進行統計分析，以后可以在這兩方面做更進一步的統計研究。

4 結論

本研究發(fā)現髖關節(jié)彈響和雙下肢不等長及性別3個因素為DDH獨立危險因素，而臀紋不對稱及髖關節(jié)外展受限對DDH診斷的預測價值并不高，并且，腿紋對稱與不對稱的兩組嬰兒中DDH檢出率差異無統計學意義。