混合抗生素骨水泥填充技術對糖尿病足患者創面愈合情況、足背動脈血流動力學及下肢功能的影響

吳冬冬，萬 能，楊衛璽

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院燒傷整形科，江蘇 淮安 223300）

糖尿病足是臨床常見的糖尿病并發癥之一，是由于患者合并神經及末梢血管的病變而引起的下肢感染、潰瘍，嚴重者可發展為肢端壞疽[1]。相關研究顯示[2]，約五分之一的糖尿病患者在病程中會伴發足部潰瘍，若局部感染較重，難以修復則不得不選擇截肢。糖尿病足日益影響糖尿病患者的生活質量及生命安全。臨床治療中，我們通過查閱相關文獻[3，4]，對糖尿病足患者系統深入的研究，發現對糖尿病足患者手術清創后，采用抗生素骨水泥覆蓋封閉創面及誘導膜技術能夠有效促進足部潰瘍創面的愈合，改善糖尿病足患者預后。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018-09～2020-12于本院治療的88例糖尿病足患者作為研究對象，將患者隨機分為兩組，實驗組和對照組，每組44例。其中實驗組男女患者各22例；年齡36～77歲，平均（55.38±4.12）歲；病程3～15年，平均（4.62±1.13）年；Wagner分級：1級30例，2級14例。對照組男性23例，女性21例；年齡39～65歲，平均（57.36±2.99）歲；病程2～15年，平均（5.35±1.27）年；Wagner分級：1級31例，2級13例。實驗組和對照組的年齡、性別、Wagner分級等資料信息比較差異無統計學意義，具有可比性。（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

診斷標準參照《糖尿病足與相關并發癥的診治》[5，6]規定；糖尿病足分級參照Wagner分級系統規定[7]。

納入標準：①均符合西醫診斷標準，確診為糖尿病足患者；②胰島功能尚可；③簽署相關知情同意書；④患者的依從性好，配合本次研究。排除標準：①由非糖尿病足引起的足部潰瘍；②對本研究所使用藥物過敏；③依從性差；④有嚴重凝血功能障礙、心血管疾病及精神病。

1.3 治療方法

患者入院后予以完善術前檢查，排除手術禁忌癥后安排手術清創治療。在神經阻滯麻醉下對照組采用常規潰瘍創面清創后聯合負壓封閉引流術（vacuum Sealing Drainage，VSD）治療。具體步驟如下：潰瘍創面沖洗后電刀切除明顯壞死組織，間生態組織視情況予以保留，止血后以碘伏雙氧水溶液及生理鹽水反復沖洗糖尿病足創面，將VSD材料（山東威高集團有限公司）適當裁剪后完全封閉糖尿病足潰瘍創面并連接負壓吸引裝置，間歇吸引模式下的負壓值為范圍為-0.017～-0.06 MPa。1周左右視創面外敷料滲液情況予以及時更換。需要及時觀察創面基底肉芽生長情況，當糖尿病足潰瘍創面局部肉芽點狀出血、未見明顯壞死化膿組織時，則將VSD材料去除，創面清洗包扎。然后選擇游離皮片移植方式修復殘余創面或者保守換藥治療促進殘余創面愈合。

實驗組患者初期同對照組一樣采取常規清創后，按照每3 g萬古霉素粉劑混合40 g骨水泥粉的配比調成糊狀制備抗生素骨水泥，將抗生素骨水泥根據創面大小塑形后覆于創面，當抗生素骨水泥產生熱量后及時從創面取下，避免灼傷創面。抗生素骨水泥熱量散發冷卻后再次覆于創面，透明貼膜覆蓋，再次使用VSD材料覆蓋創面形成封閉環境。同樣1周左右視創面外敷料滲液情況予以及時更換VSD材料，評估創面基底肉芽生長情況，后選擇植皮或皮瓣修復殘余的缺損創面。

1.4 觀察指標

①臨床療效：顯效：臨床癥狀、體征完全消失或顯著減少，創面愈合超過90%；有效：臨床癥狀、體征明顯減少，創面愈合60%～90%；無效：臨床癥狀、體征無改善，甚至加重，創面愈合不足10%。總有效率=顯效+有效。②足部創面愈合情況：對比兩組患者治療前后創面面積，以及創面周圍3 cm處皮膚經皮氧分壓和創面pH值；③足背動脈血流動力學：采用超聲檢測儀，分別于采取不同的治療前及治療后對患者雙下肢動脈進行超聲檢查。檢查時，患者避免劇烈活動。在患者足部使用超聲探頭測雙側足背動脈，檢測指標包括血流量、峰值流速以及血管內徑；④下肢功能：患者平臥位下采用Keypoint IV肌電誘發電位儀檢測患者的患肢治療前后的神經傳導功能，其中包括感覺神經傳導速度指標以及運動神經傳導速度指標等。

1.5 統計學方法

用SPSS 19.0統計學軟件分析處理相關數據，以（±s）形式描述計量資料，用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數資料以（n，%）表示，組間采用χ2檢驗。檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

實驗組總有效率（88.64%）顯著高于對照組（61.36%），兩組之間差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較（n，%）

2.2 兩組患者治療前后足部創面愈合情況比較

治療前，兩組患者創面面積大小、經皮氧分壓和創面pH差異都無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的創面面積和創面pH都比治療前有所減小，經皮氧分壓有所升高（P＜0.05）；且實驗組創面面積顯著小于對照組，經皮氧分壓明顯高于對照組，創面pH明顯小于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者的愈合情況比較（±s）

表2 兩組患者的愈合情況比較（±s）

注：與治療前相比，P＜0.05。

組別對照組實驗組t值P值例數44 44治療后6.85±0.36 6.49±0.32 4.958 0.027創面面積大小（mm2）治療前494.43±41.16 491.83±43.14 0.289 0.773治療后201.76±26.18 82.19±9.10 28.616 0.002經皮氧分壓（mmHg）治療前23.81±2.19 24.13±2.27 0.673 0.503治療后28.96±2.84 36.12±2.72 12.078 0.015創面pH治療前7.14±0.46 7.16±0.44 0.208 0.835

2.3 兩組患者治療前后的足背動脈血流動力學指標比較

兩組患者足背動脈血管內徑、血流量和峰值流速等指標在治療前差異都無統計學意義（P＞0.05）。但是，在治療后兩組患者的足背動脈血管內徑、血流量都比治療前有所增加，峰值流速有所降低（P＜0.05）；并且實驗組血管內徑和血流量均明顯大于對照組，峰值流速小于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組患者足背動脈血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組患者足背動脈血流動力學指標比較（±s）

注：與治療前相比，P＜0.05。

組別對照組實驗組t值P值例數44 44治療后0.49±0.06 0.45±0.03 3.995＜0.01血管內徑（mm）治療前1.65±0.16 1.63±0.14 0.624 0.534治療后1.76±0.18 2.19±0.10 13.852＜0.01血流量（mL/s）治療前0.81±0.09 0.83±0.07 1.164 0.248治療后0.96±0.14 1.12±0.12 5.756＜0.01峰值流速（m/s）治療前0.54±0.06 0.54±0.04 0.000 1.000

2.4 兩組患者下肢神經傳導功能比較

兩組患者治療前腓總神經感覺傳導速度和脛神經運動傳導速度差異無統計學意義（P＞0.05）。相比治療前，治療后兩組患者腓總神經感覺傳導速度和脛神經運動傳導速度都有所上升（P＜0.05）。而且，治療后，實驗組腓總神經感覺傳導速度優于對照組，脛神經運動傳導速度也優于對照組（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組患者下肢神經傳導功能比較（±s，m/s）

表4 兩組患者下肢神經傳導功能比較（±s，m/s）

注：與治療前相比，P＜0.05。

組別對照組實驗組t值P值例數44 44腓總神經感覺傳導速度治療前39.73±6.61 39.22±5.41 0.396 0.693治療后45.62±4.49 52.44±6.45 5.756 0.093治療后45.84±6.82 51.95±6.13 4.420 0.079脛神經運動傳導速度治療前36.25±4.37 36.56±4.54 0.326 0.745

3 討論

隨著人們生活水平的提高，飲食習慣和結構的改變，我國居民的糖尿病發病率逐年升高，成為臨床常見的內分泌疾病，其可以引發一系列的并發癥[8]。糖尿病足是糖尿病患者最主要且嚴重的并發癥之一，同樣也是導致糖尿病患者殘疾、死亡的主要原因之一。一些患者身患糖尿病多年，肢體神經對于疼痛的敏感性較差，足部的皮膚情況變化不易察覺，因此容易發生糖尿病足[9]。患者往往住院時間長，花費較多，承受著身體和精神上的雙重折磨，是我科在創面修復過程中的一個棘手問題。研究顯示[10]，全世界范圍內的截肢病人中大約70%是由糖尿病足引起的，因此糖尿病足嚴重威脅著糖尿病患者的生命健康與安全。

糖尿病足的治療并不是單一的學科能夠主導的，需要內分泌科、燒傷整形科、血管外科、影像科等多學科的共同參與，選擇綜合的治療方法。積極的控制血糖，徹底清除壞死組織，避免局部感染擴散全身，改善患肢的血供等每一步都很重要[11]。在研究過程中，我們采用的清創后聯合抗生素骨水泥及VSD負壓治療方法能夠切實有效的改善糖尿病足患者的預后。

筆者總結發現臨床中應用抗生素骨水泥治療糖尿病足潰瘍有以下幾點優點：（1）在糖尿病足潰瘍創面表面的抗生素骨水泥能夠形成誘導膜，多種可以促進潰瘍創面的修復和愈合的細胞因子，如血管內皮生長因子、血管生成相關因子以及TGF-β等均可由誘導膜分泌而來[12]。（2）誘導膜能夠在潰瘍周圍形成的豐富血管網絡系統，對改善糖尿病足創面的血供，增加局部抗感染能力，促進糖尿病足創面后期植皮或皮瓣修復的存活起到很大作用[13]。（3）抗生素骨水泥緊貼創面，減少無效腔，能夠達到很好的抗生素治療效果。（4）抗生素骨水泥中混合的抗生素在糖尿病足潰瘍創面的作用濃度遠高于全身靜脈用藥，并且作用時間較長，其發揮的殺菌抑菌效果優于全身用藥，并且不太容易出現抗生素耐藥現象，能夠在創面構建一個相對封閉的抑菌環境，有助于控制創面的感染，減少全身長期用藥帶來的副作用[14]。（5）應用抗生素骨水泥手術操作快捷方便，病情易控制，住院時間短。并且，術后護理及換藥便捷，后期可門診或者當地醫院換藥。一般1周換藥1～2次，換藥頻率較低，總體治療費用降低。最終兩組創面都需要較長時間才能完全愈合。這可能與糖尿病足潰瘍下肢神經血管微循環長期病變以及周圍軟組織糖基化有關[15～17]。

本研究結果表明，實驗組總有效率明顯高于對照組，提示混合抗生素骨水泥填充技術有助于提高糖尿病足的治療效果。治療后實驗組創面面積大小顯著小于對照組，經皮氧分壓明顯高于對照組，創面pH明顯小于對照組，可見該治療方法有助于促使足部潰瘍創面愈合，使患者盡快康復出院。此外，實驗組血管內徑和血流量均明顯大于對照組，峰值流速小于對照組，其提示兩者聯合治療有助于改善足背動脈血流動力學，改善微循環，進而發揮治療效果。另外，相比治療前，治療后兩組患者腓總神經感覺傳導速度和脛神經運動傳導速度都有所上升，且實驗明顯優于對照組，提示該治療措施有助于改善周圍神經功能傳導。

綜上所述，在對糖尿病足潰瘍創面的臨床治療過程中混合抗生素骨水泥填充技術能夠有效促進局部創面愈合，改善局部血供，減少手術清創次數，從而間接的降低住院費用，縮短住院時間，能夠緩解患者的經濟壓力，有效的減輕患者的痛苦，愈合后足部功能得到最大程度的恢復，該方法值得在臨床治療中推廣應用。本研究仍存在一些不足之處，比如樣本量不夠大且是單家醫院的臨床研究，可能影響研究結論，需要更進一步多中心、大樣本驗證，為臨床更好地治療糖尿病足潰瘍提供理論依據。