普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤臨床療效評價與應用護理方法最佳證據總結

嬰幼兒血管瘤(infantile hemangiomas,IH)是最常見表征為血管內皮細胞增殖胚胎性良性血管性腫瘤，發病率在4%～5%，且女嬰、早產、低出生體重嬰幼兒發病率更多[1-2]。目前該病發病機制尚不明確，臨床治療方法諸多，如激光、局部糖皮質激素注射、介入及手術、口服或局部外用藥物治療等，存在不同弊端，若自行消退或處理不當則易造成顏面部位外觀不佳、遺留瘢痕、潰瘍或功能障礙等問題[3-4]。自Léauté-Labrèze等[5]首次將普萘洛爾(propranolol)運用于血管瘤治療，取得良好效果。國內外相關指南均推薦普萘洛爾成為一線嬰幼兒血管瘤治療藥物，其不僅終止血管瘤增長，還可促進其消退，臨床效果滿意[6-7]。但與此同時，新近引入普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤仍存在諸多未知，其用藥周期長，增加藥物副作用風險，依據治療嬰幼兒病人人群年齡較小等陸續報道，部分學者指出3個月以上患兒可居家監測用藥，而<3個月患兒則建議住院監測生命體征、血糖、心電圖、超聲心動圖等指標[8]。鑒于我院醫療水平與經濟發展巨大差異，血管瘤患兒就診于多個不同學科，完全按照國外標準缺乏科學性，所以服藥期規范化護理至關重要。查閱大量文獻發現，我國臨床上對于口服普萘洛爾治療IH的不良事件以及護理經驗報道偏少[9]。本次研究旨在系統循證、提取、評價和分級證據，為醫護人員普萘洛爾臨床運用實踐提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以“Propranolol/Propranolol treatment”“Hemangioma”“Clinical efficacy/Applied nursing method”為英文關鍵詞；以“普萘洛爾/普萘洛爾治療”“血管瘤”“臨床療效/應用護理方法”為中文關鍵詞，檢索NGC、NCBI、Europe PMC、NICE、Cochrane Library、Wiley、RNAO、中國知網(CNKI)、Nature、PubMed Central、BMJ最佳臨床實踐(Best Practice)、WHO官方網站、ENA等權威數據庫或網站。檢索時間均為從建庫至2020年1月。

1.2 證據質量評價 ①證據總結、共識、臨床決策均追溯至相關原始證據所依據文獻質量評價。本次研究共納入證據總結1篇，共識2篇，臨床決策1篇。②系統評價采用AMASTAR量表評價[10]，該量表包括11個條目，各項條目評價選項為“是、否、不清楚、未采用”4項。③調查研究、試驗研究分別選取JCI制定的“調查研究或試驗研究質量評價工具”進行評價，包含14個評價條目，各條目選項為“是、否、不清楚”3項內容。

1.3 證據質量評價過程 本研究納入文獻質量評價由3名循證培訓專業人員獨立完成。個人依據上述標準獨立評價后，達成最終一致結果。不同來源證據出現差異， 遵循循證證據、近期發表、高質量證據、國內指南優先原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 檢索上述電子數據庫最終獲取247篇文獻。經2名研究員閱讀、評價、剔除后，最終納入文獻8篇[11-18]：證據總結1篇[11]，評價1篇[12]，調查研究2篇[13,17]，共識2篇[14-15]，臨床決策1篇[16]，試驗研究1篇[18]，僅1篇中文文獻，其余均為英文文獻。納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質量評價結果 ①證據總結1篇文獻質量評價結果為A級。②評價1篇文獻質量評價結果為A級。③調查研究2篇文獻質量評價結果均為B級。④共識2篇文獻質量評價結果均為A級。⑤臨床決策1篇總體質量評價結果綜合為A級。⑥試驗研究1篇文獻質量評價結果為B級。

2.3 最佳證據總結 最終從8篇文獻總結出22項證據，包括普萘洛爾臨床用藥有效性及安全性、適應證與給藥前評估、正確給藥不良反應防護、嬰幼兒血管瘤療后觀察及記錄、做好患兒家屬心理護理與出院指導5個方面，按照Joanna Briggs 循證衛生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)2019版干預研究證據推薦級別系統對證據進行評價。見表2。

表2 普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤臨床療效評價與應用護理方法證據匯總

(續表)

3 討論

3.1 普萘洛爾臨床用藥有效性及安全性 目前2項隨機對照試驗(RCT)與一項Meta分析顯示，使用每天2～3 mg/kg劑量普萘洛爾治療6個月有效率高達98%，還證實用藥多在24 h內起效，不良反應較少，見效表現為瘤體顏色質地變軟，顏色由紅變紫，是替代激素等高風險血管瘤的一線用藥。對于療效評價，常采用國際通用Achauer等提出4級(Ⅰ-Ⅳ級)標準，內容包括瘤體縮小比例、瘤體表面顏色變化等指標。為確保其在嬰幼兒血管瘤臨床安全性，多項證據顯示低血糖、無癥狀性血壓降低、睡眠紊亂、腹瀉、心動過緩、哮喘、手足發涼等均為治療主要不良反應[19]，對應采取保心肌等治療或調整口服劑量，但目前尚無證據證實該藥影響嬰幼兒認知功能與神經系統。

3.2 適應證與給藥前評估 Bota等[12]應用臨床普萘洛爾適應證與禁忌證探究，發現主要適宜功能損傷、顏面部、高于皮膚表面或瘤體直徑大、有潰瘍或毀形風險、危及生命等嬰幼兒血管瘤病人使用。全面問診和入院檢查是必不可少環節。來源于NCBI、Europe PMC的證據建議全面問診應包含有無心血管疾病(心律失常、心動過緩、心臟雜音、主動脈縮窄、傳導異常等)、呼吸困難、支氣管痙攣、睡眠紊亂、喂養不良、顱內動脈異常(如PHACE綜合征)、喘鳴及其他系統性疾病。入院檢查除體格、三大常規外，應綜合包括超聲心動圖、心肌酶譜、心電圖、血糖、生化常規、甲狀腺功能以及肺部評估等[20]，該結論整合2017年、2019年發表的相關診斷研究，納入樣本涵蓋291名研究對象。其中利用現有給藥前評估手段，根據檢查結果差異，對于心血管評估中新生兒(<1個月)心率<70/min、嬰兒(1～12個月)心率<80/min、幼兒(>12個月)心率<70/min患兒推薦常規行心電圖檢查，但無心血管相關疾病癥狀或家族史者無須進行超聲心動圖及心內科檢查。

3.3 正確給藥 給藥前完成評估，目前關于血管瘤患兒普萘洛爾服用標準劑量尚無定論。一項源于8個國家1 097例口服普萘洛爾劑量專題調查反映給藥目標劑量均在每天1～3 mg/kg，有效率在60%～97%，穩定療效治療時間常>6個月。綜合2016年共識、Smithson等[14]研究數據建議<8周患兒予住院治療，≥8周患兒予門診治療，初始劑量宜取每天1 mg/kg，分3次服用，首次改變劑量用藥后1 h、2 h應監測血壓、心率，持續3～7 d耐受后增至每天1.5 mg/kg，再持續3～7 d耐受后升為每天2 mg/kg，中途發生低血壓、低血糖、睡眠障礙等不良反應返回之前劑量重新評估該劑量療效。另外報道認為表淺血管瘤患兒部位在軀干、手足、腋窩與頸部等，局部外涂普萘洛爾治療，每天3次，持續3～6個月或瘤體顏色完全消退。盡管普萘洛爾的理想持續時間尚無準確證據，但為減少有關不良反應，建議理想停藥標準至少滿足以下2個條件：①年齡>1歲；②瘤灶不明顯或瘤體達最大消退量3個月。

3.4 不良反應防護 為防護竇性心動過緩、低血壓，用藥期應協助患兒半坐臥位或平臥位，強化服藥后心電監護儀監測血壓、心率、血氧飽和度異常狀況，必要時更換治療方案或減少藥量。該證據來源于Nature發表的一篇英文文獻，其他1篇文獻則提及腹瀉等消化系統不良反應產生是因普萘洛爾興奮副交感神經，致胃腸道分泌功能亢進，應遵醫囑調節輸液張力，對未停服普萘洛爾患兒制訂良好飲食計劃，向家屬強調充分保暖，此文獻方法學正確、步驟嚴謹、質量較高。其他最佳證據還認為，普萘洛爾的親脂性會經血腦屏障誘發中樞神經系統癥狀，包括睡眠紊亂等，護士需密切關注個體患兒睡眠習慣與周期，減少白日睡眠、增加夜間睡眠質量。綜合多項指導不良反應防護內容，查詢其他常見不良反應包括低血糖、血小板減少、皮疹、咳嗽、喘息、四肢發冷等，可采取避免空腹服藥，進食后30 min藥物混于食物內服用；進食軟爛食物、避帶骨帶刺；口服氯雷他定等抗過敏藥物以及做好保暖，提升免疫，必要時氧氣吸入、平喘藥物對癥處理。

3.5 嬰幼兒血管瘤療后觀察及記錄 加強護士嬰幼兒血管瘤療護知識培訓一直是藥物治療使用的重要組成部分，形式包括晨交班提問、床旁培訓、護理查房、講座等形式，內容包含疾病知識、嬰幼兒生命體征測定與正常值、普萘洛爾相關藥物知識等。證據顯示，借助當前互聯網等技術日益創新，除每日至少3次觀察并描述記錄血管瘤瘤體色澤、大小、表面張力轉變等外，還可拍攝圖片資料便于前后期療效對比，方便快捷。其他方法，如服藥前1 h、后1 h均需心電監測血壓、心率、呼吸等，每隔2 h再次監測記錄血壓，也獲得諸多學者研究證實[21]。

3.6 做好患兒家屬心理護理與出院指導 最后2條證據條目強調了做好患兒家屬心理護理與出院指導的具體方式與內容重要性。Dong等[18]調查研究發現，向家屬講解血管瘤相關知識、普萘洛爾藥物作用、療效及不良反應防護，積極溝通舒緩家長焦慮、恐懼心理，并要求其配合患兒體位轉變，可提升依從性、安全性與療效。一項對照試驗研究結果證實，出院前告知復診檢查血常規、生化常規、心肌酶譜等是十分必要的，而依據體重調節普萘洛爾劑量，教會家屬居家觀測血管瘤大小、患兒心率、呼吸、精神狀況、飲食、睡眠等，對普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤輔助作用顯著。

4 小結

本研究總結了普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤臨床療效評價與應用護理方法的最佳證據，旨在為臨床醫護人員提供合理使用普萘洛爾對嬰幼兒血管瘤干預的方法。臨床實際應用過程，應當充分考慮實際情景，遵醫囑與病人意愿，謹慎融合證據于臨床治療護理中。