縮減約束方案在預防重癥監護室氣管插管病人非計劃性拔管中的應用

針對重癥監護室(ICU)重癥病人的身體損傷狀況、不科學的非計劃性拔管以及病人墜床情況等破壞安全方面因素采取身體約束方式，國外醫療機構的ICU病人身體約束率與我國醫療機構關于身體約束率方面數值相對比較接近[1]。資料顯示，臨床上有諸多ICU護士表示身體約束可以一定程度上預防或避免病人非計劃性拔管情況，但是存有一定爭議。根據資料得知，ICU病人發生非計劃性拔管情況中有35.9%～90.9%被采取身體約束。美國醫學衛生保健中心在2012年就提議最大限度地將縮減約束運用于ICU病區，在使用前對ICU病人采取認真全面估評[2]。有些研究機構在身體約束整體過程體系里面引入估評相關內容，從而重點強調評估的關鍵性。國外研究學者詳細闡述了病人的約束決策論，讓臨床病人約束率縮減31%以上。國內諸多研究人員運用美國醫療機構編纂的《約束必要性等級技術評估臨床指南》縮減了針對重癥病人的相應身體約束[3]。目前我國醫院欠缺身體約束使用方面的具體指證以及相應工具，醫院護士通常依據自身經驗采取判定，致使出現一些欠合理的身體約束。此次調查研究重點在于縮減約束方案對預防ICU氣管插管病人非計劃性拔管方面效果的評定分析。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究經我院倫理委員會批準，病人及家屬簽訂知情同意書。選擇2018年6月1日—2019年6月1日來院就診的291例ICU氣管插管病人為研究對象。納入標準：①知情同意情況下病人自愿進行研究；②年齡18～35歲；③住院期間采取氣管插管；④病人被約束之前皮膚沒有受損，無相應的肢體運動性障礙，肢體末梢血液循環無礙，無水腫狀況發生。排除標準：①采取氣管切開嚴重影響插管的病人；②患有皮膚病或者身體免疫疾病(如艾滋病、白血病等)病人；③嚴重骨折類或運動功能受阻類病人；④思維不清晰，交流有障礙病人；⑤治療途中出現其他嚴重癥狀轉科、轉院、死亡類病人。按隨機數字表法將病人分為觀察組145例、對照組146例。小組成員：1名科室主任，1名ICU科室護士長，2名ICU病區護士長，4名重癥專科護士，5名具有3年ICU護理經驗及了解病人身體約束整體流程的護士。兩組病人年齡、性別、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ)評分、留置氣管插管時間、臨床診斷等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對病人實施ICU規定的常規方式身體約束護理基本流程。小組護士對病人基本情況實施評估，包含病人病情、意識狀態、肢體運動能力、皮膚完

整狀況等；認真對病人及其家屬講解以上內容，爭取認同，選取合適的身體約束器具，器具的松緊程度、固定狀況良好；每隔2 h根據情況適當對約束帶放松1次，仔細認真對約束部位末梢循環進行觀察，出現異常情況馬上對其進行適當處理；病人無拔管傾向時可以根據情況解除身體約束。

1.2.2 觀察組 在常規身體約束護理基礎上實施縮減約束方案。

1.2.2.1 制訂約束方案 對ICU病人的身體約束方案制訂流程。

1.2.2.2 方案制定條件 病人氣管插管非計劃性拔管不安全因素(病人藥物使用狀況、術前插管類掌握情況、插管過程順利程度、插管數量及選擇路徑、病人心理情緒、相關類負面癥狀)，病人Richmond鎮靜程度評估表 (Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)測評、ICU病人監護篩查管理、對病人疼痛實施觀測儀器、病人肌肉力量的分級。

1.2.2.3 方案決策條件 ①不需要對病人實施約束：RASS評分≤4分；思維意識清晰、正確理解插管的必要性、與護士具備很好的默契配合及態度良好的病人；肌力≤2級。②病人選取相關替代方案：病人的思維意識正常、相關注意力分散、缺乏定力；肌力>2級；病人疼痛難忍；插管實際數量≥2根；態度不積極、對插管用意不明白，配合程度欠佳。③預防性約束：RASS評分在-3～0分；肌力>2級；腦部有出血性疾病史或者服用過誘發精神癥狀相關藥物的病人。④完全約束：持續出現張望、不安異動；肌力>2級；插管實際數量>2根；鎮靜、鎮痛類藥物誘發負面反應，出現嚴重躁動、反抗情緒，對插管目的完全不清楚、配合度極低的病人。

1.2.2.4 身體約束方案內容 身體約束前：待ICU病人病情穩定，研究小組人員根據情況實施相應縮減約束方案，然后對病人相關數值內容科學評估。145例病人中45例不需要約束，49例實施上面所述的替代方案，29例病人采取預防性的身體約束措施，剩下22例病人嚴格遵照要求采取完全約束。進行身體約束病人需要醫生開具體的臨時相關性醫囑，然后由護士快速詳細對病人及家屬講述身體約束實際作用目的以及與之相關的并發癥情況，最后病人或家屬簽訂知情同意書。實施替代措施的ICU病人，讓病人有能夠抓握的堅固性物品；提高護士與病人間交流，告知病人管道所在位置，增強病人對管道了解及相關維護認知；盡力去緩解病人負性情緒。

身體約束期間：①身體約束實施2 h后仔細認真測評病人約束帶的松緊情況、病人約束位置的皮膚完好程度；病人插管的實際深度、外面預留尺度、插管的固定情況。假如病人受約束肢體出現一定水腫情況，對肢體下面墊上軟物品(如枕頭、坐墊等)，適當升高受傷部位，在約束帶內適當添加軟物棉墊等實施有效護理；假如病人的皮膚出現破損情況，運用備用的水膠體敷料的透明貼外貼到該處，外部用紗布實施合理防護，然后對受約束位置實施更換；假如病人的管路出現松動情況，運用棉帶等物品進行加固。②護士每班進行縮減約束方案然后對各項因素必須重新進行仔細評估，以此確保病人約束的必要性，實施差異化決定。假如未實施約束的病人因為出現鎮靜不足情況，身體表現十分亢奮的不穩定狀態、病人肌力漸漸恢復正常、采取替代措施病人由于病情的突然復雜加重，然后出現意識上的不清晰、定向力產生障礙等情況，必須進行重新實施身體約束。假如ICU病人的病情出現一定好轉、思維清晰正常，正確認識置管的真正目的且配合度較高，或停止使用鎮定藥物后病人表現出比較理想鎮靜的程度，沒有出現拔管的意圖，這時能夠視情況解除病人的身體約束。③撤銷機器流程中，由于停止使用鎮靜劑或者由于病人術后產生劇烈疼痛等不良狀況，讓病人的情緒出現煩躁，可以采取相應的預防性身體約束方案，對病人提高監測力度，到病人可以安全脫機之后對身體約束進行解除。④ICU病人在院內實施轉運過程中對插管牢固性、置管的深度情況、病人心理變化情況采取適當評估，提升與清醒病人之間的交流，盡量疏導病人緊張等負面情緒，針對思維意識表現欠佳病人，采取上述的預防性約束方案。⑤針對家屬進行探視后情緒變化明顯的病人采取預防性約束；倘若病人出現下列情況，如休克、呼吸不暢、昏迷不醒、血壓急劇下降，應該馬上告知相關醫生，同時立即解除病人的身體約束。

身體約束后：研究小組的護士仔細記錄病人身體約束評估及使用記錄表，研究小組每班護士換班時對病人表現出的身體約束狀況進行交流對接。

1.3 評價指標

1.3.1 身體約束評價指標 依照《護理敏感質量指標實用手冊》把ICU病人的身體約束率以及非計劃性拔管率當作采取監測的護理重要敏感指標[3]。ICU每個班的責任護士認真觀測并且仔細記錄病人身體約束評估，將記錄表每個月向護理部上報1次，采取科學的數據處理。見表2。

表2 身體約束評價指標表

1.3.2 約束質量控制 身體約束進行前針對ICU護士進行身體約束方面專家授課以及對應的病例分析培訓，使其能夠熟練掌握約束評估方面的技巧[8]。在插管防脫及身體約束示意圖上面用筆標記病人的管路和相應的身體約束位置，在鎮靜管路采用紅色標簽實施準確標記，避免護士工作方面漏評。病人病情出現變動的不穩定情況時馬上告知相關醫生，然后醫生配合護士進行相關的測評。按規定固定病人的氣管插管[9]，達到拔管指標時候立即拔除插管，嚴格遵照規章進行操作，同時防止人為等主觀因素致使的拔管情況發生。護士長把病人的身體約束以及非計劃性拔管引入常規查房工作中[10]，每天對病人的縮減約束方案進行仔細檢查，避免護士因為追求降低護理工作量而對病人采取的經驗性身體約束。

2 結果

表3 兩組病人身體約束時間比較單位：h

表4 兩組病人各項指標比較 單位：例(%)

3 討論

非計劃性拔管對護士工作內容評定的重要標準，基于病人安全性考慮把身體約束能夠有效減少其發生率[11]，身體約束也是非計劃性拔管產生危險因素根源之一。本研究結果顯示，觀察組病人非計劃性拔管發生率為2.07%，低于對照組的8.22%(P<0.05)。提示縮減約束方案的科學合理運用能夠減少病人的非計劃性拔管發生率。對觀察組認真采取非計劃性拔管等不良因素測評，仔細選取病情嚴重病人，最大限度減少因工作疏忽致使的拔管現象發生[12]；合理運用約束替代措施能夠把ICU病人關注點轉移，間接增強病人對管路了解及護理意識，對負面情緒起到疏解作用，降低病人自行拔管發生率[13]。但是依然有3例病人由于家屬對其探視過程中自行打開身體約束帶導致拔管情況發生。而且對照組的拔管率相對比較高，分析其原因：①較長時間對意識清晰病人進行約束，讓病人情緒煩躁不安；②護士交班時候缺少及時護理監測；③麻醉尚未清醒的病人，護士憑借自身工作經驗，進行腕帶的手臂約束，然后固定在床欄上面，當病人清醒身體的移動致使手觸碰到管路導致拔管現象[14]。由此可見評估工具以及病人動態監測欠缺，針對清醒病人進行的可避免性身體約束，因為身體約束方法的欠妥，導致非計劃性拔管發生率得到提升。所以在護士進行氣管插管護理時候，認真執行約束指證，對家屬執行告知義務，提高對病人及其家屬身體約束方面的科學護理教育[15]。

本研究結果顯示，觀察組病人總體身體約束時間為(29.31±11.25)h，短于對照組的(40.28±12.89)h(P<0.05)；觀察組病人身體約束率為43.45%，低于對照組的 67.80%(P<0.05)。與眾多研究資料結果基本一致。研究結果得知縮減約束方案能夠相對有效地減少病人平均身體約束時間，有效地降低約束率。這個結果與方案中說明的約束實施指證、合理評估拔管可行性一致，間接提示身體約束的必要性[16]。知情同意書的有效簽訂能夠直接防止因口頭敘述所帶來遺漏內容情況發生；約束前的科學合理培訓能夠增加研究小組護士對病人身體約束直接判斷能力，防止不合理約束情況發生[17]；約束前準備的評估量表合理運用，直接為病人身體約束方案實施帶來簡單易懂的量化指標內容，讓醫護人員針對病人選取合適身體約束方案及約束工具和相應的替代措施變得簡單易行。此次研究證明對病人采取身體約束必要性評估能夠有效降低ICU病人身體約束率，直接確保了病人安全性。

科學合理地對病人實施身體約束，其約束程度及頻率的降低，可以縮減其身心的不適感。根據資料顯示，ICU病人被身體約束可以致使其皮膚受損、瘀血等，從而讓病人產生不良的焦躁情緒[18]。本研究結果顯示，觀察組病人皮膚損傷發生率低于對照組，病人及家屬對治療滿意程度高于對照組(P<0.05)。觀察組病人采取適當的縮減約束方案后，首先在寬度、柔軟性、透氣性方面選取十分合適的約束帶，進而減少不必要的摩擦，提升受力面積保證受力部位皮膚干燥[19]；其次依據病人身體狀況合理控制約束帶的松緊程度，規定約束帶松解的時間，及時觀察皮膚狀況，護士交班時，有問題馬上解決。相反對照組的病人皮膚破損、瘀血等狀況相對較為突出，可能原因：①身體受約束時期沒能合理評估，導致約束部位血液循環不暢；②身體約束時病人自身情緒激動，掙扎過程中容易導致皮膚受損[20]。有分析得到ICU病人身體約束時，依然有一部分病人缺乏全面評估以及護士的定時觀察，身體約束導致的情緒易怒可以對病人自身產生一定程度的傷害[21]。綜上所述，醫護人員一定要合理地從病人具體情況入手，提高評估能力，不間斷動態監測，保護好病人的皮膚，增強病人滿意度以及治療配合度。

4 小結

目前病人身體約束在ICU護理之中應用十分普遍，但是我國在ICU病人身體約束評估工具方面尚有不足，護士對病人身體約束方面欠缺科學合理的指導。所以在ICU病人身上采取縮減約束方案更顯其重要性，對病人身體約束運用指證以及約束時機得以明確說明，能夠減少ICU護理中氣管插管非計劃性拔管的發生率，顯示以病人為中心的護理理念，對病人身心都有一定的保證。此次研究出于對ICU病人的安全以及倫理原則方面著想，采取前后對照的試驗方法(因為ICU病人流量大、醫護人員有限)，質量方面略比隨機對照方法低一些，但是不影響總體效果與結論。希望后續研究能提高ICU身體約束評估方面循證的分析，建立多中心、大樣本量的臨床護理試驗，探尋出更加完善的身體約束方案。