基于同伴支持的自我肯定訓練對慢性精神分裂癥病人生活技能及病恥感的影響

慢性精神分裂癥或步入疾病穩定期會出現生活能力下降、情感淡漠等陰性癥狀為主的臨床表現，生活技能水平下降且難以成功融入社會[1]。臨床上以心理、社會、職業能力等全面恢復、提升生活技能作為精神障礙病人康復的主要方向。同時，精神分裂癥融入社會的難易程度取決于公眾對其接納程度[2-3]。病恥感是病人重新步入社會后能否適應社會對病人自身形成的負面認識及歧視等負面標記所形成的特定感受，直接影響病人的社會接納程度及預后社會功能恢復[4]。因此，深入探究慢性精神分裂癥病人生活技能及病恥感的改善方式，更有助于改善病人預后。生活技能訓練是精神分裂癥病人增加社會適應能力的常規護理方式。但生活技能訓練難以改善病人的病恥感，受出院后外界社交環境影響，病人出院后經常復發，病情遷延不愈。研究證實，自我肯定訓練能夠提升精神障礙病人的自尊感，增加接觸社會機會[5]。同伴支持是以具有相似經歷、身體狀況、心理狀態的病人為主體的，所形成的互助分享，病人可通過同伴支持達到生活技能訓練效果[6]。本研究旨在探究將運用同伴支持理念構建自我肯定訓練模式，以期改善精神分裂癥的社會功能及病恥感。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取本院2018年1月—2020年1月的198例慢性精神分裂癥病人為研究對象。納入標準：病人均符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》中精神分裂癥的相關診斷標準；病人及家屬同意參與本項研究；言語溝通順暢；治療分期處于疾病穩定期，即疾病穩定時間>3個月，疾病穩定定義為陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)陽性癥狀中妄想、概念紊亂、幻覺、猜疑/迫害等條目評分均≤3分(屬于輕度)；年齡20～55歲。排除標準：存在嚴重肢體殘疾；無法進行生活技能訓練；疾病治療期間出現急性發作者。本研究符合赫爾辛基宣言，經本院倫理委員會審議并通過。采用隨機數字表法分為對照組及觀察組各99例。對照組男56例，女43例；年齡20～55(41.26±6.75)歲；病程7～15(9.26±3.76)年；文化程度：初中及以下37例，高中及以上62例。觀察組男55例，女44例；年齡20～55(41.41±6.79)歲；病程7～15(9.26±3.68)年；文化程度：初中及以下38例，高中及以上61例。兩組病人性別、年齡、病程、文化程度、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規精神科護理及生活技能訓練。病人均接受常規抗精神病藥物治療，護理人員以一對一指導形式進行生活技能訓練，主要內容包括自理能力訓練、社會功能訓練、社交技能訓練3個方面。如刷牙、洗臉、整理內務等屬于自理能力方面；讀報、聽音樂、手工制作等屬于社會功能訓練方面；邀請、求職等屬于社會技能訓練內容。

1.2.2 觀察組 在常規精神科護理及生活技能訓練基礎上進行基于同伴支持的自我肯定訓練，首先，制定實施方案，組織本院的1名精神科主任醫師、1名心理治療師、1名心理科醫生、6名護理人員組成同伴自我肯定訓練支持小組(簡稱同伴訓練小組)，以護理學博士Salter所構建的自我肯定訓練模式作為護理干預的理論框架。組織科室內醫護人員推薦10名同伴支持人員(病人)，同伴支持人員入選標準為病人自理能力好、為人熱情、理解能力及語言表達能力強，已經在院治療時間>30 d、預期住院時間>4個月。由同伴訓練小組成員共同制定自我肯定訓練內容雛形，結合精神分裂癥病人的特殊性，在研究開展前選定5例精神分裂癥恢復期病人進行為期30 d的預試驗，對試驗過程中的存在的部分問題進行細化及修訂，最終形成可行性強的基于同伴支持的自我肯定訓練實施方案。具體實施方案見表1。

表1 基于同伴支持的自我肯定訓練實施方案

1.2.3 評價工具及方法 由2名專業心理治療師于干預前后運用心理測查工具對病人進行生活技能、病恥感、自尊水平評價。

1.2.3.1 生活技能 采用住院精神病人社會功能評定量表(Scale of Social of Psychosis Inpatients，SSFPI)，該量表涵蓋日常生活能力、動性與交往情況、社會性活動技能3個維度，得分越高表明生活技能水平越好。每個條目評分0～4分，總分0～48分，該量表的內部一致性系數為0.89[7]。

1.2.3.2 病恥感 采用病恥感評估量表，該量表由曾慶枝等[8]編制，包括社交、能力、治療3個維度，共32個條目，每個條目0～3分，總分0～96分，得分越高表明病恥感越高，量表的內部一直性系數為0.90。

1.2.3.3 自尊水平 采用自尊量表(Self-esteem Scale,SES)對自尊水平進行評估，該量表由季益富進行翻譯，共涉及10個條目，應用1～4級評分法，總分10～40分，分值越高表示自尊水平越好，該量表的內部一致性系數為0.88[9]。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，定性資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，定量資料依據數據特征選擇兩獨立樣本t檢驗、配對t檢驗和非參數檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病人干預前后SSFPI量表評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后病恥感評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后SES量表評分比較 單位：分

3 討論

慢性精神分裂癥病人多需要長期住院，長期住院的精神疾病病人往往缺乏自主性，不會主動完成某項工作，出現社會功能下降甚至完全喪失社會功能[9]。為修復精神分裂癥病人的社會功能，多數醫院采用生活技能訓練方式，幫助病人重塑生活技能水平。研究顯示，始動性訓練能夠幫助慢性精神分裂癥病人改善淡漠退縮等陰性癥狀，在同伴支持配合下，能夠促進社會交往能力提升[10]。但在長期臨床工作中，筆者發現，慢性精神分裂癥再次入院與外界對精神病人的刻板印象及歧視存在密切聯系。研究證實，精神分裂癥病人具有嚴重的病恥感感知，多數病人明確表示對自身疾病存在厭惡和屈辱感[11-12]。同時，精神分裂癥病人注意力、執行力及記憶力下降，使得部分病人在疾病穩定期和恢復期仍存在認知功能缺陷，出院后普遍存在適應社會困難、生活技能下降等問題[13]。

自我肯定訓練具有幫助病人接納自身疾病，本研究以同伴支持形式，將自我肯定訓練內容通過團體干預形式，透過相互觀察、互相學習、相互支持，逐步幫助病人明確自身認知誤區，找尋解決方案，促使病人樹立回歸社會的自信心，逐漸改善不良認知[14-15]。觀察組病人的訓練方法將生活技能訓練內容巧妙融入自我肯定訓練中，以情景模擬、角色扮演等喜聞樂見的形式，病人更樂于接受。在自我肯定訓練過程中采用同伴支持形式，相互分享被歧視經歷及回歸社會所遇到的困境，認為自身并非特例，使得病人在精神上得到慰藉，降低自身孤獨感，達到釋放悲觀情緒[16]。通過近3個月的自我肯定訓練有效強化病人對歧視的有效應對能力。同時通過同伴支持，病人與周圍病友相互交流共性問題，彼此間形成互惠互助的良性循環，降低病人的社會交往壓力，降低負性心理[17]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人SSFPI評分、SES評分均高于本組干預前及同期對照組(P<0.05)。因此，基于同伴支持的自我肯定訓練能夠有效改善病人的生活技能及自尊水平。

通過同伴支持進行自我肯定訓練，慢性精神分裂癥病人的自信心、自知力有所恢復。單純采用的自我肯定訓練，用于慢性精神分裂癥病人發現，在干預過程中受到病人難以完整執行活動指令，注意力不集中，需要在實施過程中不斷調整方案，才能促進目標達成[18]。本研究以同伴支持為基礎，避免醫生單方面說教，造成病人心理抵觸。以同伴支持形式進行鼓勵宣泄、控制情緒、降低自責及憤怒等訓練，病人的病恥感得以有效改善[19]。本研究發現，觀察組病人干預后病恥感評估量表各維度評分及總分下降更為顯著(P<0.05)。表明基于同伴支持的自我肯定訓練能夠有效降低病人的病恥感。與吳麗華等[20]研究結果相似。但該研究僅采用自我肯定訓練，并未對生活技能加以干預。由于本研究屬于院內干預，并未對出院后病人的生活技能及病恥感變化進行追蹤隨訪，不能確定遠期干預效果，未來本院將進一步推進院后延續護理階段的干預方式改革。

綜上所述，基于同伴支持的自我肯定訓練能夠有效改善慢性精神分裂癥病人的生活技能水平，降低病恥感，改善自尊水平，效果優于常規護理。