創傷中心基于協同護理模式下1例多發傷患兒的護理

多發傷是指機體在同一致傷因素作用下人體2個或2個以上解剖部位同時或相繼遭受損傷，即使只有一處損傷單獨存在也可危及生命[1-2]，具有傷情變化快、救治難度大、致殘率高、病死率高的特點[3]?；谝陨蠁栴}和響應國家衛生和計劃生育委員會頒布的《突發事件緊急醫學救援“十三五”規劃(2016—2020年)》政策[4]，我院創傷中心于2019年3月應運而生，采用整體一段式模式，由專業化的創傷外科或急診外科負責創傷病人的院內早期救治，主要是手術和監護，對多發傷救治、復蘇性的手術具有明顯優勢，其具有“多發傷等嚴重創傷病人集中病房收治”和“實體化的多外科和重癥醫師團隊”的特點，使病人接受最佳治療，改善病人預后[5]。有研究表明，應用協同護理模式能夠縮短病人住院天數，減輕術后疼痛和焦慮[6]，在提高護理質量的同時提升病人的滿意度[7-8]。協同護理模式(collaborative care model,CCM)是由Lott等[9-10]在1992年提出來的，指的是在責任制護理基礎上，最大限度發揮病人的自護能力，強調病人自身、家屬、醫護人員共同參與進來，從而促進病人的康復，節約護理人力資源和提高護理質量。而2011年加拿大初級衛生保健綱領賦予協同護理模式新的含義：兩個或兩個以上的學科合作，為病人或家屬提供跨學科的合作，以其獨特的技能和知識幫助病人或家屬處理各種健康問題[11]。由于該患兒傷情危重，涉及多系統、多器官且為未成年人，具有特殊性，故我院急診科對其運用多學科協作的協同護理模式，經過專業的診療與護理，患兒順利康復出院?，F將護理總結如下。

1 病例介紹

患兒，男，13歲，學生，因“胸腹部貫通傷5 h”于2019年11月8日00:51急診平車就診于我院急診外科。患兒于2019年11月8日從2樓滾落至建筑工地，鋼筋從右側陰囊，貫穿胸腹部，從左頸部穿出；傷后感胸腹部疼痛，伴口干、發冷，家屬訴傷后見少許流血。無暈厥、黑蒙及意識障礙，無氣促、呼吸困難，無大小便失禁等不適。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏102/min，呼吸20/min，血壓112/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識清楚，可見鋼筋從右側陰囊下方進入，貫穿腹部、胸部，從左側頸部穿出(見圖1)。顱腦+頸部+肺部+腹部CT提示：左側頸根部—鎖骨上窩—胸腔—心臟及肝臟前緣—腹壁—右腹股溝區異物并周圍軟組織腫脹積氣。疑右側小腦半球稍高密度影，雙肺多發滲出；左側少量液/血氣胸；左側胸腔高密度影。患兒于2019年11月8日01：00進入手術室，01:20進行氣管插管，02:00～05:40急診外科、胸外科、小兒外科醫生共同為患兒進行手術，06:30手術結束。術后診斷為多發傷：頸部異物貫通傷；左胸鎖乳突肌斷裂；左頸根部皮膚軟組織撕裂傷；左鎖骨下靜脈損傷；心臟挫傷；胸導管損傷；胸膜粘連；左頸根部皮膚軟組織裂傷；心包損傷；肺部開放性損傷；前胸壁皮膚軟組織裂傷；會陰部異物貫通傷；右陰囊挫裂傷；右陰囊皮膚軟組織裂傷。因該患兒病情危重，需重癥監護，遂轉入急診重癥監護病房(EICU)監護治療。術中出血約3 500 mL，靜脈輸注O型RhD(+)去白細胞懸浮紅細胞12 U、O型RhD(+)冰凍血漿1 600 mL、O型RhD(+)血小板1治療量和O型RhD(+)冷沉淀劑量5 U。2019年11月17日血常規：白細胞計數12.28×109/L↑，紅細胞計數3.86×1012/L↓，血紅蛋白113 g/L↓,血小板計數580×109/L↑。生化檢查：總蛋白60.2 g/L↓，白蛋白37.4 g/L↓。凝血功能：凝血酶原時間13.8 s↑，凝血酶原國際標準化比值(INR)值1.21↑，纖維蛋白降解產物29.91 μg↑，D-二聚體11 μg/mL↑。2019年11月18日17:50由EICU轉入急診外科病房，于2019年12月3日順利康復出院。

圖1 多發傷患兒胸腹部貫通傷

2 護理

2.1 啟動創傷中心流程，開啟綠色通道，組建CCM團隊 醫院領導高度重視，對該患兒啟動創傷中心流程，開啟綠色通道；從急診外科、小兒外科、血管甲狀腺外科、心外科、胸外科、EICU、泌尿外科、藥劑科等科室抽調8名臨床經驗豐富的醫生、2名EICU護士和2名急診外科護士組建CCM團隊，通過文獻分析法和頭腦風暴法制訂病人的診療和護理計劃。

2.2 EICU護理 CCM團隊對該患兒進行持續血流動力學監測、預防呼吸機相關性肺炎、正確使用抗生素、早期腸內營養支持治療等常規護理以外，還給予以下護理措施。

2.2.1 持續監測生命體征，預防低血容量休克 2019年11月8日06:30轉入EICU監護治療，轉入后予氣管插管接有創呼吸機輔助通氣，采用壓力調節容量控制通氣(PRVC)模式，呼吸頻率15/min，潮氣量(VT)400 mL，吸入氣氧濃度(FiO2)50%～80%，予以特級護理，急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ)評分16分，損傷嚴重度評分(ISS)評分20分?；純禾幱跍\鎮定狀態，瞳孔直徑約3 mm，等大等圓；有低熱，當日體溫波動在36～38.5 ℃，心率波動在117～157/min，持續有創動脈血壓監測，血壓波動在(112～164)/(70～117) mmHg，患兒24 h出量3 560 mL，遵醫囑靜脈輸入液體4 274.5 mL；患兒2019年11月8日高敏肌鈣蛋白I 10.630 μg/L，立即報告醫生，經討論考慮是重創導致心臟挫傷，專人動態觀察肌鈣蛋白及心電圖。2019年11月9日凝血酶原時間100.4 s，凝血酶原INR值10.97，經CCM團隊討論考慮與原發病有關，分別于當日09：50、11:20、19：25分3次輸注O型RHD(+)共600 mL，輸血過程中密切觀察病情，無任何輸血不良反應，復查凝血酶原時間13.0 s，凝血酶原INR值1.13。2019年11月11日紅細胞計數2.42×1012/L，血紅蛋白69 g/L，紅細胞比容20.5%，遵醫囑輸入紅細胞2 U，輸血完畢復查示紅細胞計數3.23×1012/L，血紅蛋白91 g/L。

2.2.2 預防靜脈血栓栓塞癥(VTE)的護理 VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PE)，外科手術病人在無任何預防措施的情況下術后晚期的DVT發生率為10%～40%[12]。如采取恰當的預防措施，DVT相對風險可降低50%～60%，PE相對風險可降低近2/3[13-14]。該患兒術后靜脈血栓栓塞風險評分(Caprini)為8分，屬于VTE高度危險，根據指南和相關研究推薦[15]，Caprini評分為高危(≥5分)時應采用藥物預防聯合物理預防(間歇充氣加壓裝置或者梯度壓力襪)，但由于該患兒凝血功能障礙，屬于出血高風險，故采用物理預防[16]。予使用氣壓治療儀每天2次，每次15 min；每日指導患兒進行肢體功能鍛煉：踝泵運動、內外踝旋轉、小腿肌肉收縮及股四頭肌收縮等，每次20～30個，每天3次。同時加強病情觀察，如有1側或2側肢體腫脹、疼痛；突發呼吸困難；新發生的咳嗽、咯血、氣短；黑蒙、低血壓、突發暈厥；胸痛、胸悶等癥狀時及時處理。

2.2.3 管道護理 患兒在EICU期間氣管插管98 h,此外還有中心靜脈置管、左頸根部引流管、2條縱隔引流管、右下腹皮下引流管、左側胸腔閉式引流管、留置尿管、胃管。由于該患兒病情嚴重，導管多，所以對管道進行標識，分區管理，防止交叉感染[17]；每小時觀察并記錄1次引流液的顏色、性質和量，采用新型管道法固定，避免管道扭曲、打折，脫落[18]；每天更換傷口敷料，觀察傷口敷料是否有滲血、滲液，一旦污染，立即更換。30 min擠壓引流管1次，觀察是否有活動性出血。2019年11月13日予脫機并拔除氣管插管導管；14日拔除中心靜脈置管；2019年11月15日拔出右下腹皮下引流管、胃管、尿管；2019年11月18日拔出左頸根部引流管和2條縱隔引流管。

2.2.4 預防壓力性損傷的護理 患兒入EICU時全身皮膚多處擦傷伴破潰青紫，Braden壓力性損傷評分為11分，為高度危險，隔3 d復評1次，轉為中度危險后每1周評1次?？紤]到病人需要臥床休息，所以給該病人應用防壓瘡氣墊；為患兒2 h翻身1次；每日早晚用溫水給病人擦浴1次，在患兒的骶尾部、腳跟處各墊一軟枕，保持處于懸空狀態；避免拖、拉、拽等動作，每日按摩受壓處4～5次；此外，每日為患兒更換床單、被套；若被污染、浸濕，立即給予更換。2019年11月18日患兒可下床活動，在家屬陪同下在病房活動，直至出院均未發生壓力性損傷。

2.2.5 用藥護理 由于該患兒為未滿14歲的兒童，其用藥與成人存在差異，故該患兒的所有用藥均在藥劑科和兒科專業醫生的指導下進行?；純喝隕ICU時遵醫囑應用咪達唑侖鎮靜、瑞芬太尼鎮痛；去甲腎上腺素維持血壓，矛頭蝮蛇血凝酶、氨甲環酸止血，泮托拉唑抑酸護胃，補液、糾正電解質紊亂等藥物治療?；純河捎趧撁孑^大，鋼筋至胸腹部貫通傷，累及心臟挫傷、左頸根部皮膚軟組織裂傷、胸部異物貫通傷、心包損傷及肺部開放性損傷并感染。經CCM團隊討論后考慮革蘭陰性菌及厭氧菌感染，給予頭孢噻肟鈉及奧硝唑抗感染藥物；嚴密監測病人的體溫變化，4 h測量1次體溫，5 d后患兒體溫恢復正常。2019年11月9日患兒心率較快，用艾司洛爾0.5 g泵入控制心率并動態觀察心率的波動情況。2019年11月11日病人仍未解大便，應用多潘立酮胃注增加腸道蠕動。2019年11月13日患兒突發呼吸困難、大汗，心率增快，氧飽和度下降，CCM團隊考慮氣管插管后導致喉咽部水腫、痰液黏稠不易咳出有關，立即將氧流量由5 L/min調至7 L/min，給予床旁吸痰，地塞米松5 mg靜推減輕水腫，半胱氨酸+布地奈德+沙丁胺醇霧化祛痰后，患兒呼吸急促較前好轉。密切觀察30 min后心率為100/min。2019年11月17日停用奧硝唑，血常規檢查提示血鉀5.5 mmol/L,給予葡萄糖酸鈣2 g+5%葡萄糖10 mL靜推，加強病情觀察，復查血鉀水平。

2.2.6 創傷后成長(心理護理) 意外創傷因具有突發性、不可預見性等特點，容易導致創傷者認知、情緒、行為等方面的異常，甚者會導致嚴重的心理障礙[19]；又由于該病人系未成年人，認知功能差，且性格內向，容易產生焦慮、抑郁、恐懼等情緒。因此，由擅長與孩子溝通的醫護人員和患兒進行溝通并給予患兒個性化的心理疏導，鼓勵患兒說出自己心中的想法，必要時讓其看電影、聽音樂、閱讀書籍轉移注意力，減輕患兒的緊張和焦慮情緒。因該患兒系家中獨子，平素父母對其十分寵愛，此時家屬出現了焦慮、煩躁不安的情緒，護理人員對家屬進行了全方位的心理疏導，采用共情的方式充分理解家屬的內心體驗，通過啟發、勸慰、傳遞成功的案例信息，贏得家屬的信任，說服家屬一起幫助患兒建立起戰勝疾病的信心，安撫和緩解患兒焦慮、抑郁的情緒。

2.3 急診外科護理 患兒2019年11月18日病情相對平穩轉入急診外科予泮托拉唑護胃，乙酰半胱氨酸霧化祛痰、地奧司明片改善循環、補液等治療。轉入時生命體征平穩，意識清楚，對答切題，術區無菌敷料包扎固定中，左側胸腔閉式引流管通暢在位，凝血功能、血常規及生化見異常，CCM對此問題展開討論并進行了及時的干預?；純篤TE評分為6分，CCM團隊利用動畫的形式向患兒及家屬宣教VTE的預防措施及其注意事項；充分評估患兒的出血風險以后采用物理預防(氣壓治療儀、踝泵運動等)的基礎上增加藥物預防，予注射用低分子肝素鈣2 500 IU皮下注射預防深靜脈血栓。每日監測患兒的出血情況，是否有黑色大便、牙齦出血情況；一旦出現，立即積極處理。2019年11月20日血小板升高，考慮術后應激性升高，遵醫囑予阿司匹林腸溶片100 mg口服，每日1次，預防血小板聚集；觀察患兒的牙齦、皮膚有無出血情況。2019年11月20日下午拔出左側胸腔閉式引流，無導管相關性感染發生。2019年12月3日患兒未訴明顯不適，術區愈合可，達到出院標準，予辦理出院。1個月、2個月、3個月后均對該患兒進行隨訪回顯示傷口恢復良好，患兒及家屬對護理滿意度高。

3 小結

外科病人由于深靜脈置管較多、術后長期臥床、患兒長時間受約束等因素導致靜脈血流速度緩慢、血液成高凝狀態或血栓形成[20]。所以VTE的預防是本例患兒護理的重點。多發傷患兒病情嚴重且患兒是未成年的中學生，在維持生命體征平穩的情況下對其進行個性化的心理護理也是護理的重點。醫護人員可以嘗試給患兒提供心理社會支持如治療性溝通、運動療法、認知行為療法、心理教育、音樂療法、放松訓練等改善病人的負性情緒，幫助患兒及家屬走出意外創傷帶來的心理陰影，使其更加積極地面對治療與護理[21]。本病例采用協同護理模式進行嘗試，取得了非常滿意的效果，CCM團隊中醫生及家屬、病人對護理配合給予了高度贊揚。