督灸聯合基于鏡像療法的上肢力反饋運動控制訓練對急性缺血性腦卒中患者上肢功能恢復的療效分析

徐寧 董衛華 高赟 王渭芳

〔摘要〕 目的 探討督灸聯合基于鏡像療法的上肢力反饋運動控制訓練對急性缺血性腦卒中患者上肢功能恢復的效果。方法 選取2019年1月至2021年1月在南京中醫藥大學武進附屬醫院就診的急性缺血性腦卒中患者76例，按隨機數字表法分為治療組（n=38）和對照組（n=38）。兩組均給予西醫常規治療，對照組予常規康復訓練措施，治療組給予督灸聯合基于鏡像療法的上肢力反饋運動控制訓練。連續治療2周后，比較兩組Fugl-Meyer上肢運動功能（FMA-UE）、Wolf 運動功能測試（WMFT）、Barthel指數（BI）評分以及臨床療效、血液流變學改善情況。結果 治療后，兩組FMA-UE、WMFT、BI評分顯著增加，且治療組顯著高于對照組（P<0.01）;治療組的總有效率顯著高于對照組（P<0.05）;治療后，兩組纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度明顯下降，且治療組明顯低于對照組（P<0.01）。結論 督灸聯合基于鏡像療法的上肢力反饋運動控制訓練，能改善急性缺血性腦卒中患者的上肢功能和日常生活能力，提高臨床療效，改善血液流變學指標。

〔關鍵詞〕 急性缺血性腦卒中;督灸;鏡像療法;運動控制訓練;上肢運動功能

〔中圖分類號〕R24? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.09.009

Efficacy of Du-moxibustion Therapy Combined with Upper Limb Force Feedback Motion Control Training Based on Mirror Therapy on the Recovery of Upper Limb Function in Acute Ischemic Stroke Patients

XU Ning， DONG Weihua*， GAO Yun， WANG Weifang

（Department of Rehabilitation， Wujin Affiliated Hospital， Nanjing University of Chinese Medicine， Changzhou， Jiangsu 213100， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the efficacy of Du-moxibustion therapy combined with upper limb force feedback motion control training based on mirror therapy on the recovery of upper limb function in acute ischemic stroke patients. Methods A total of 76 patients with acute ischemic stroke admitted to Wujin Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from January of 2019 to January of 2021 were selected and divided into treatment group （n=38） and control group （n=38） according to random number table method. Two groups were given conventional western medicine treatment. The control group received routine rehabilitation training measures. The treatment group was given Du-moxibustion therapy combined with upper limb force feedback motion control training based on mirror therapy. After continuous treatment for 2 weeks， scores of Fugl-Meyer upper limb motor function （FMA-UE）， Wolf motor function test （WMFT）， Barthel index （BI）， the clinical efficacy， and improvement of hemorheology were compared between the two groups. Results After treatment， scores of FMA-UE， WMFT and BI were significantly increased in the two groups， and the treatment group was significantly higher than the control group （P<0.01）. The total effective rate in treatment group was significantly higher than that in control group （P<0.05）. After treatment， fibrinogen， plasma viscosity， whole blood low-cut viscosity and whole blood high-cut viscosity were significantly increased in both groups， and the treatment group was significantly lower than the control group （P<0.01）. Conclusion Du-moxibustion therapy combined with upper limb force feedback motion control training based on mirror therapy can improve upper limb function and lifer quality in acute ischemic stroke patients， increase the efficacy， and improve hemorheology index.

〔Keywords〕 acute ischemic stroke; Du-moxibustion; mirror therapy; motion control training; upper limb function

急性缺血性腦卒中損傷了神經功能，患者出現肢體偏癱、認知功能障礙、失語等，其中上肢功能不全占發病總人數的60%以上，且手部功能恢復明顯滯后于下肢，給患者的生活帶來嚴重不良影響[1-2]。臨床對缺血性腦卒中上肢功能缺損采取單一康復訓練措施難以達到理想效果，仍需要綜合方案的干預[3]。針灸結合現代康復措施是當前治療缺血性腦卒中的趨勢。急性缺血性腦卒中的病機本質為本虛標實，氣虛血瘀證是其常見證型之一，病機表現為氣虛血滯、腦絡失養，導致肢體運動功能障礙[4]。督脈總督人體一身陽經，“治中風獨取督脈”，督灸也具有溫陽散寒、破瘀散結、通痹止痛的功效，是臨床治療腦卒中偏癱的有效療法[5]。鏡像療法作為腦卒中臨床康復治療方法之一，在改善患者的上肢功能障礙方面有確切的效果[6]。上肢力反饋運動控制訓練系統（傅利葉M2）是基于力反饋等核心技術的虛擬現實訓練措施，能有效提高腦卒中后偏癱患者上肢運動功能恢復[7]。本研究旨在探討督灸聯合基于鏡像療法基礎的上肢力反饋運動控制訓練對急性缺血性腦卒中患者上肢功能恢復的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1? 病例選擇

1.1.1? 診斷標準? 急性缺血性腦卒中診斷標準根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]擬定，經CT、MRI等檢查確診。

1.1.2? 納入標準? 具備急性缺血性腦卒中診斷者;年齡18～65歲;發病在2周以內;格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale， GCS）[9]在12分以上;首次腦卒中并伴一側肢體功能障礙;上肢Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅳ期[10];對本組治療方案依從性良好者;患者及其家屬簽署《知情同意書》。

1.1.3? 排除標準? 伴其他重要臟器功能不全;合并引起上肢功能障礙的其他疾病;對本次治療方案過敏或不能耐受者;有精神障礙者。

1.2? 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在南京中醫藥大學武進附屬醫院就診的急性缺血性腦卒中患者78例，按隨機數字表法分為治療組（n=39）和對照組（n=39），治療中兩組均有1例患者因胸悶、氣促等脫落。治療組：男/女為21/17;年齡55～65（61.31±7.51）歲;病程：（11.46±1.83） d;Brunnstrom分期[10]：Ⅱ期12例，Ⅲ期21例，Ⅳ期5例。對照組：男/女為22/16;年齡56～65（61.44±7.74）歲;病程（11.63±1.93） d;Brunnstrom分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期20例，Ⅳ期4例。兩組一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究獲得南京中醫藥大學武進附屬醫院倫理委員會同意（倫理審批號為LW-001）。

1.3? 治療方法

1.3.1? 基礎治療? 根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]予抗血小板聚集、控制血壓血糖、維持水電解質平衡、改善腦循環、營養神經等措施。

1.3.2? 對照組? 予常規康復訓練措施。根據患者病程發展階段不同采取合適的康復措施，主要有良肢位擺放、神經生理療法、作業治療等改善肢體功能。

1.3.3? 治療組? 督灸治療操作：取背部正中線從“大椎穴”至“腰俞穴”的督脈經穴;患者取俯臥位，顯露背部，選擇三孔督灸盒，每孔放入點燃艾條，置于上述督脈經穴局部，距皮膚3～5 cm為度，每次約15 min，1次/d，6次/周。基于鏡像療法基礎的上肢力反饋運動控制訓練：采取上肢運動訓練控制系統（上海傅利葉智能科技有限公司，型號Fourier M2），該系統精確模擬實際生活中的力學場景，提供被動、助力、主動、抗阻4種訓練模式，且被動與主動訓練模式之間可根據患者的主觀用力程度實時切換，監控患者的主動運動程度，鼓勵患者最大程度的主觀發力。通過視、聽、觸的多反饋結合沉浸式的虛擬場景以提高患者主動參與訓練的積極性，量化的康復評估與實時的訓練參數有助于個體化康復計劃的制定。

1.3.4? 療程? 每次訓練20 min，6次/周。兩組療程各為2周。

1.4? 觀察指標

1.4.1? 上肢運動功能評分? 參照Fugl-Meyer上肢運動功能（Fugl-Meyer assessment upper extremity， FMA-UE）量表[11]評價患者的上肢反射活動、腕穩定性、手功能等10維度（33項），總分66分，得分越高表明上肢運動功能更佳。

1.4.2? Wolf 運動功能測試（wolf motor function test， WMFT）量表[12]評價項目共15項，1～6分為簡單關節活動，7～15分為復合的功能性動作，均按6個等級對應記分，為0、1、2、3、4、5分，總分75分，分數越高表明患者的上肢功能越佳。

1.4.3? 日常生活能力改善評價? 采取Barthel指數（barthel index， BI）評分法[13]，指標共10項，總分100分，得分越高說明日常生活能力更佳。

1.4.4? 血液流變學改善情況? 在治療前及治療結束后，清晨抽取患者空腹時的靜脈血約3 mL，采用血流動力學檢測儀測定血液流變學指標：纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度。

1.5? 療效評價標準

參照《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）》[10]評定，顯效：肢體Brunnstrom分級提高≥2級;有效：肢體Brunnstrom分級提高1級;無效：肢體Brunnstrom分級無改善;惡化：肢體Brunnstrom分級下降≥1級。總有效率=顯效率+有效率。

1.6? 統計學方法

數據采取SPSS 21.0統計分析。計量資料用“x±s”表述，符合正態分布，比較均用t檢驗;計數資料以“例數（%）”表示，比較均用χ2檢驗。均P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 兩組FMA-UE、WMFT、BI評分比較

治療前，兩組FMA-UE、WMFT、BI評分差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組FMA-UE、WMFT、BI評分顯著高于治療前（P<0.01），且治療組顯著高于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2? 兩組臨床療效比較

治療組的總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組血液流變學改善比較

治療前，兩組纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度明顯下降（P<0.01），且治療組明顯低于對照組（P<0.01）。見表3。

3 討論

隨著鏡像神經元理論在神經科學領域的應用，鏡像療法為缺血性腦卒中患者的肢體運動功能康復提供了新的治療借鑒[14]。鏡像療法通過“幻象”提供的視覺反饋作用于大腦，使支配患肢運動的神經元被激活，從而有助于腦功能的重組[14]。然而，常規鏡像療法過程枯燥，患者易喪失興趣，依從性有待提高，影響康復效果[1]。本研究采取的基于鏡像療法的上肢力反饋運動控制訓練將鏡像療法與虛擬現實訓練（上肢力反饋運動控制訓練系統傅利葉M2）相結合，在鏡像療法后立即給予上肢力反饋運動控制訓練，并且選擇與鏡像療法相同的動作路徑，以強化鏡像療法作用，使兩項治療方法相互促進及效果疊加，且在訓練時給予不同的場景配以輕松歡快的音樂，使患者產生視、聽、觸等感覺，有助于運動功能的改善。同時，上肢力反饋運動控制訓練涵蓋了整個康復期的上肢功能訓練，滿足了不同病情和不同恢復期的腦卒中患者上肢功能康復需求，進階的訓練難度使患者的主動參與最大化，實現大腦功能重組，有助于上肢功能的重塑。

急性缺血性腦卒中屬中醫學的“中風”病范疇，氣虛血瘀是其基本病機[15]。《醫林改錯》中記載“人過半百元氣已虛，氣虛無力推動血行，使之瘀血偏滯于體，乃罹患偏癱”。老年患者素體氣虛，不能助血行，血運不暢阻于脈絡產生瘀血，瘀阻腦絡，則腦絡失養，從而筋脈失養，導致肢體拘攣偏癱[15]。故治宜益氣活血、化瘀通絡。督脈通髓達腦，總督一身之陽脈，是陽氣陰精入腦的途徑，對氣血具有調節作用[16]。《素問·骨空論》中記載：“督脈者……上額交巔上，入絡腦。”通過刺激督脈可宣通督脈陽氣運行至全身，血隨氣運，氣血運行至肢體四末，使肢體筋脈得以氣血濡養，從而緩解肢體痙攣[17]。現代醫學研究[17]證實，電針督脈穴位能夠增加腦部血流和腦組織氧分壓，加速腦組織的自我修復，對腦缺血所致神經損傷具有保護作用，從而有助于腦功能重塑。艾灸通過刺激體表穴位或特定部位，激發經氣活動，以調整紊亂的機體功能，故在督脈上施以灸法，可激發協調諸經，發揮溫陽益氣、活血通絡的效果，對氣虛血瘀型缺血性腦卒中患者的肢體功能障礙具有改善作用[18]。

本研究結果顯示，治療后兩組FMA-UE、WMFT量表、BI評分顯著增加，且治療組顯著高于對照組（P<0.01）;治療組的總有效率顯著高于對照組（P<0.05）;表明督灸聯合基于鏡像療法基礎的上肢力反饋運動控制訓練能改善急性缺血性腦卒中患者的上肢功能障礙和日常生活能力，提高臨床效果。缺血性腦卒中過程中，血小板活化、血小板黏附聚集增強，使血液黏度增加，血液流變學異常，加重神經損傷[19]。本研究結果顯示，治療后兩組纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度明顯降低，且治療組明顯低于對照組（P<0.01）;說明督灸聯合基于鏡像療法基礎的上肢力反饋運動控制訓練能降低急性缺血性腦卒中患者的血液黏稠度，改善腦組織供血。

綜上，督灸聯合基于鏡像療法的上肢力反饋運動控制訓練，能改善急性缺血性腦卒中患者的上肢功能和日常生活能力，提高臨床療效，改善血液流變學指標，具有良好的臨床應用價值。

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