曹蛟 張杼惠 劉建和 王行寬
〔摘要〕 介紹全國名中醫王行寬治療病毒性心肌炎(viral myocarditis, VMC)經驗。王行寬教授認為VMC乃臟腑功能失常,正氣不足,外感邪毒,內舍于心,耗氣傷營所致。邪氣入心,營衛不和,使心主血、肝藏血功能俱損。王教授依據“損其心者,調其營衛”理論,創立寧心定悸湯治療VMC,治以益氣養陰、行氣疏肝、寧心安神,臨證時結合患者體質,辨證與辨病相結合,視其兼證而靈活用藥,獲得良好的臨床效果。
〔關鍵詞〕 病毒性心肌炎;心癉;寧心定悸湯;名中醫經驗;王行寬
〔中圖分類號〕R256.21? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2021.09.017
National Famous Traditional Chinese Medicine Expert Wang Xingkuan's Academic Thought and Clinical Experience in Treating Viral Myocarditis Based on the Theory of "Those Who
Damage Their Heart Should Adjust Their Ying Qi and Wei Qi"
CAO Jiao1, ZHANG Zhuhui1, LIU Jianhe2*, WANG Xingkuan2
(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China;
2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410007, China)
〔Abstract〕 To introduce national famous traditional Chinese medicine (TCM) expert Wang Xingkuan's experience in the treatment of viral myocarditis (VMC). Professor Wang Xingkuan thinks VMC is caused by dysfunction of Zang-Fu organs, deficiency of healthy Qi, feeling external evil Qi, and consuming Ying Qi and Wei Qi. The external evil Qi invading the heart and disharmony between Ying and Wei causes damage of function of the heart to control the blood, the liver to store the blood. According to the theory of "those who lose their heart, regulate their Ying and Wei", professor Wang established Ningxin Dingji Decoction to treat VMC, which can replenish Ying Qi and nourish Wei Qi, promote Qi and soothe the liver, calm the heart and calm the mind. In clinical practice, he combines with the constitution of patients, combines with syndrome differentiation and disease differentiation, and flexibly uses drugs according to the concurrent syndromes, which has obtained good clinical effect.
〔Keywords〕 viral myocarditis; Xindan; Ningxin Dingji Decoction; famous doctor's experience; Wang Xingkuan
病毒性心肌炎(viral myocarditis, VMC)是心血管系統常見疾病之一,多由于感染嗜心肌性病毒,引起免疫炎癥反應而導致心肌病變,此外,細胞損傷、心臟結構改變及心肌能量代謝障礙等多種病變均參與該病的發生發展[1]。約90%的VMC患者初期以心率失常為主訴或首發癥狀,輕者僅感心慌心悸,隨著疾病發展,可出現呼吸困難、急性心衰,甚至猝死,部分患者遷延不愈,可演變為各種心律失常或擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)[2-3]。VMC因其發病隱蔽、診斷困難,而成為心血管系統難治疾病之一,本病相當于中醫病名國家標準的心癉[4]。《難經·十四難》曰:“損其心者,調其營衛”,營衛乃水谷精微化生,營氣注之于脈,化以為血;衛氣行于體表,乃一身之藩籬。外感邪氣,使營衛不和,損傷臟腑;正氣不得抗邪于外,則邪陷入里,是VMC的重要病機。
王行寬教授是首屆全國名中醫,主任醫師,博士研究生導師,行醫五十余載,深諳中醫經典,經驗豐富,衷中參西,提出“雜病治肝”理論,重視“身心同治”,擅長內科雜癥及急危重癥,尤精于心系疾病的診治。筆者有幸跟師王行寬教授,現將其治療VMC的經驗總結介紹如下。
1 病因病機
1.1? 邪氣入侵是VMC發病的外因
葉天士言:“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。”肺居高位,外邪侵犯上焦,邪傷肺衛,而出現發熱、惡寒、咳嗽等外感之癥;邪氣經肺入血,內舍于心,損傷氣血,導致VMC發生[5]。現代醫學研究[6]表明,VMC的發病多具有病毒感染的前驅病史,符合中醫“伏邪”理論。郭芙蓉等[7]分析了117例VMC病例,66.2%的患者發病前有咳嗽、發熱、咽痛等典型的上呼吸道感染癥狀。VMC 病原體多具有嗜心肌特性,伏藏于心肌內,難以完全祛除,正氣虧虛或外邪引動均可使其發病[8]。如《素問·痹論》言:“復感于邪,內舍于心。”脾居中州而主運化,脾氣充盛,則化生精微,助心生血;心血充盈,則滋潤脾臟以助運化,二者相輔相成,共主氣血生成與運行。《靈樞·經脈》曰:“脾足太陰之脈……其支者,別上膈,注心中。” VMC發病以夏季居多,此時濕熱、暑濕較盛,暑為陽邪,耗傷陰津,濕為陰邪,易損陽氣,易致脾失健運,水谷不化而成內生濕邪,外邪經口鼻趁虛而入,內外合邪,終成濕熱之疾。劉河間曰:“濕者多自熱生”,認為火熱之邪可致濕病,當以清熱利濕為主要治法[9]。且夏季天氣炎熱,若大量食用水果、涼菜消暑,飲食不節,容易內生濕濁,郁而化熱。心與脾為母子之臟,經脈相連,濕熱之邪由脾入心,子病犯母,損傷心之脈絡,使心受邪,成為VMC的重要病因。
1.2? 正氣不足是VMC發病的內因
《靈樞·百病始生》曰:“虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形”,臟腑失調,正氣虧損,邪氣趁虛而入,損傷心肌。《素問·金匱真言論》曰:“藏于精者,春不病溫”,陰精不足,易致伏寒化溫。針對此類疾患,《靈樞·熱病》提出“實其陰以補其不足” 的論治方法,養陰以治陽,使陰得復則陽被抑,從而達到陰陽平衡的自然狀態。溫熱毒邪侵入人體,耗散陽氣,煎灼陰精。心氣不足,則鼓動無力以致心動異常;心陰虧虛,熱擾心神,虛煩不寧;疾病后期,陰陽俱損,心臟鼓動無力,使血液瘀積于心內,不能充養臟腑,嚴重危害患者生命。王晨等[10]研究發現,具有益氣養陰功效的益心舒膠囊治療VMC,可顯著降低患者心肌酶譜。正氣不足為外邪提供了內侵的途徑,又成為VMC發展的最終結果,現代研究證實,病毒侵入心肌組織后,引起機體自身免疫反應,在清除病毒的同時,大量的心肌細胞也隨之受損,導致炎癥反應,促使心肌重塑,結構改變,最終出現DCM、心力衰竭等[11]。
1.3? 營衛失和是VMC的基本表現
VMC為伏邪致病,正氣虧虛,外邪趁虛而入,引動伏邪,為重要病因,疾病后期,氣虛則推動無力,出現胸悶,乏力,心悸;陰虛則熱擾心神,心煩意亂,夜寐不安,久之陰陽俱損,導致心衰。心肺同居上焦,肺主氣而屬衛,心主血而屬營,營衛受損,心血首當其沖,變生心悸、怔忡、失眠等各種心系疾患[12]。外邪入侵,肺衛首當其沖;心主血,血液充盛,肺臟得以濡養。《靈樞·營衛生會》言:“營衛者,精氣也,血者,神氣也,故血之與氣,異名同類焉。”血液與營衛之氣皆出于后天水谷精微,營行脈中,濡養臟腑;衛行脈外,為人體之藩籬,使人免受外邪侵犯。心主神明,營衛之氣化生氣血,得以養神,營衛失合,則二者的生理平衡被打破,使精神失養,心悸、不寐隨之而來。VMC患者起初多無明顯癥狀,僅感心中悸動不安,類似于中醫“心悸”病證,此為邪氣留于體內,耗傷營衛。外感邪氣,使人汗出,《素問·陰陽別論》言:“陽加于陰謂之汗”,營為汗之源頭,衛氣開合有度,確保汗液正常排泄,營衛失合則汗出過多,汗為心之液,過汗易傷心陽,使其虛損而致心悸。血液生成于心,心血充足,則肝體得養,心血虧虛,肝失藏血,則易出現驚恐、心悸之癥。肝主疏泄,助心行血,肝氣郁結則三焦氣機不利,氣滯水停,聚液成痰;氣郁化火,煉液為痰,痰濁阻滯氣機,引起惡性循環。心主神,肝藏魂,心血不足導致肝體失養,使人精神渙散,以致心悸、失眠。肝主謀略,膽主決斷,二者與情志調節密切相關,膽氣沖合,則少陽疏泄有度,若氣機不暢,痰濁內阻,則少陽失其生發之性,痰濁日久化熱,則膽受其病,失于決斷,令人驚悸不安,《醫學入門》引《五臟穿鑿論》謂:“心與膽相通,心病怔忡,宜溫膽為主”。王教授認為,肝心共主血脈,治療心系疾病時,不忘化痰調肝,在益氣養營,安神定悸基礎之上,加以疏肝解郁、化痰散瘀,則心血得養,痰濁得化,則心悸可除[13]。
2 辨證論治
VMC的發病主要為兩個階段,一為早期病毒直接侵犯人體,損傷心肌;二為疾病后期機體自身免疫反應階段,后者可使心肌細胞纖維化,引起心肌重塑,逐漸發展為心肌病[14]。目前,對于VMC尚無特異的臨床治療方法,中醫認為正氣不足,邪毒入侵,邪氣由表及里,傷及心臟,耗氣傷營,出現心氣耗傷,心營虧損,而致氣陰兩傷,疾病日久,導致肺、脾、腎三臟功能失調,變生痰濁瘀血,出現以心臟功能受損為主的多種臨床表現。基于對“損其心者,調其營衛”理論的理解,王教授依據VMC的臨床表現,將其分為發作期與恢復期進行中醫辨證論治。發作期的常見中醫證型主要有熱毒凌心證和痰熱擾心證,恢復期常見的中醫證型主要有瘀熱阻絡證和氣陰兩虛證。
2.1? 發作期
2.1.1? 熱毒凌心證? 外邪初傷肺衛,發熱重,微惡風寒,咽喉腫痛,咳嗽咯痰,四肢酸楚不適或伴有腹痛腹瀉,繼而出現心慌心悸,舌質紅,苔薄黃,脈浮數。治宜清熱解毒,養心透邪,可選用銀翹散加減進行治療。咽痛明顯,加山豆根、馬勃;腹痛明顯,去薄荷、桔梗,加葛根、木香、黃連;胸悶痛明顯,加瓜蔞、薤白、丹參、當歸。
2.1.2? 痰熱擾心證? 發熱,胸痛心悸,氣短乏力,心煩不寐,觸事易驚,納差脘痞,大便溏薄,舌質淡紅,舌體胖大,苔黃膩,脈濡數或滑數。治宜清熱化痰,開結通陽,可選用黃連溫膽湯加減進行治療。若大便秘結,加大黃、厚樸;頭暈目眩,加天麻、鉤藤、野菊花;熱勢較重,加重樓、虎杖、苦參。
2.2? 恢復期
2.2.1? 瘀熱阻絡證? 遍身低熱不退,心中刺痛,入夜尤甚,胸悶氣短,自汗或盜汗,唇甲紫紅,舌質黯紅,舌下絡脈曲張,苔薄黃,脈細澀伴結代。治宜活血通絡,清熱寧心。可選用血府逐瘀湯加減進行治療。若氣短,自汗明顯,加黃芪、太子參、茯苓;午后或晚間多汗,加青蒿、地骨皮。
2.2.2? 氣陰兩虛證? 病程日久,心悸氣短,乏力,自汗,動則尤甚,口渴心煩,咽干口燥,失眠多夢,舌質紅,少苔,脈細數。治宜益氣養陰,寧心安神。可選寧心定悸湯加減進行治療。汗多氣促,加黃芪、煅牡蠣、麻黃根;失眠較重,加煅龍骨、柏子仁、酸棗仁。
3 治療特色
VMC表現多以心悸為主,王教授創制寧心定悸湯,治療氣陰兩虛,營衛不和而致心悸病證。此方為生脈散與柴芩溫膽湯化裁而來,原方組成:人參8 g,麥冬15 g,五味子5 g,柴胡10 g,黃芩10 g,法半夏10 g,竹茹10 g,枳實10 g,陳皮10 g,全瓜蔞10 g,茯苓15 g,丹參10 g,郁金10 g,遠志6 g,紫石英15 g,炙甘草10 g。方中人參為君,益氣養血,寧心安神,《景岳全書集注》曰:“驚悸宜安養心神……當以專扶元氣為主”。病情日久,耗傷津液,以麥冬、五味子為臣,麥冬甘寒生津,長于潤肺養陰,五味子酸溫固澀,可益氣生津,二者與人參配伍,則為“生脈散”,既可大補元氣,又可酸甘化陰,補益虧損之津液;“肝心共主血脈”,邪氣內侵,使痰熱瘀阻心脈,血行不暢,故柴胡、黃芩、法半夏、丹參亦為臣藥,柴胡疏肝解郁,引藥于少陽,《本草正》曰:“柴胡,用此者用其涼散,平肝之熱”,黃芩清瀉少陽肝膽之郁熱,伍以半夏,除痰降逆,消痞散結,《名醫別錄》曰:“半夏,消胸腹心膈痰熱滿結……時氣嘔逆”;痰飲瘀血常相互滋生,共同致病,丹參為血中之氣藥,活血通經,清心除煩,四者合用,通調表里,和解少陽,暢通心脈。治痰當行氣化痰,健脾除濕,枳實破氣消痰,陳皮理氣化痰,郁金行氣止痛,散胸中郁結,瓜蔞、竹茹清熱化痰;痰之所成,邪之本在濕,臟之本在脾,故用茯苓健脾滲濕,杜絕生痰之源;遠志安神益智,祛痰開竅,紫石英鎮心安神,善治心悸怔忡,虛煩不眠,二者合用潛陽鎮驚,安神定悸,以上諸藥為佐,以行健脾化痰,理氣散瘀,寧心定悸之功。炙甘草益氣補中,調和諸藥為使。上藥配伍,共奏補氣養陰,豁痰化瘀,疏肝解郁,寧心安神之用。隨證加減:若咽干口燥,可加石斛、天花粉,以滋陰潤燥;熱邪較甚,可加重樓、虎杖、苦參之品以清熱解毒,驅邪護心[15]。
4 預防與調護
王教授認為VMC乃本虛標實之證,本虛多為氣陰兩虛,標實為外感邪毒,溫毒之邪侵犯人體,損傷心氣,煎灼心陰,后期則虛實并見。防止外邪侵襲人體,培補正氣是首要之務,加強人體心肺功能,使機體免于被外邪所侵犯。心者,生之本也,主一身之陽氣,心陽充盛,則化生血液,使心臟搏動規律且有力,將血液輸送至全身,濡養臟腑;肺主一身之氣,肺氣充實,將衛氣輸布于肌表,防止邪氣由表侵入機體。外感病流行期間,注意個人防護,適當鍛煉,少去人流密集區域。心通于夏氣,夏季氣候炎熱,為心血管疾病高發季節,暑邪傷津耗氣,高溫之時,應減少外出,防暑降溫,做到飲食有節,防止脾胃釀生濕熱之邪,逆傳入心。VMC為嗜心肌病毒感染人體所致,因此,出現上呼吸道感染癥狀時要及時進行臨床干預,注意休息,出現心慌、胸悶、心悸等心臟方面癥狀時,應及時就醫,以免病毒進一步侵犯心肌細胞。VMC病程后期,陰陽俱虛,在藥物治療的同時,安心靜養對患者的恢復十分重要;飲食方面,宜食用優質蛋白,助機體恢復;此外,還應保持心情舒暢,平心靜氣,安養心神。
5 典型病例
吳某,男,28歲,湖南長沙人。初診:2020年5月15日。主訴:胸悶,心悸十余天,加重3 d。患者1月前受涼感冒,經治療后痊愈,半月前出現胸前區脹悶不適,心悸,乏力,汗多,夜寐差,口干喜冷飲,納差,二便調,舌質紅,苔薄,脈細數。聽診:心尖區第一心音減弱。心電圖示:ST-T段改變。超聲心動圖示LEVF:45%,血常規示:淋巴細胞70%,cTnT:0.05 ng/mL。診斷:病毒性心肌炎,屬氣陰兩虛證。患者心氣虧損則胸悶、心悸、乏力;邪傷營衛,腠理開合失司故汗多;陰陽失衡,陽不入陰,故夜寐差;氣陰兩虛,津液不得上承于口,而致口渴。治宜益氣養陰,清熱解毒,寧心安神;方予以寧心定悸湯加減。處方如下:人參10 g(煎兌),麥冬10 g,五味子5 g,柴胡10 g,丹參10 g,重樓10 g,虎杖12 g,苦參8 g,炒酸棗仁15 g,煅龍骨10 g(先煎),炙甘草5 g,黃芪20 g,當歸10 g,白芍15 g,7劑。水煎服,日1劑,早晚分服。
二診:2020年5月23日。患者訴胸悶、心悸明顯減輕,夜寐較前安謐,汗出減少,口干癥狀消失,納差,二便調,舌淡紅,苔薄,脈細。知原方奏效,續守上方,加茯神,增其養心安神之功,則心神得養,心悸自除;氣陰兩虛,食欲不振,加谷芽健脾開胃,消食和中,且能疏肝解郁,雞內金生發胃氣,健脾消食,二者配伍啟脾之力倍增,疏調肝氣,開胃口,增食欲。7劑,煎服法同前。
三診:2020年6月1日。患者胸悶、心悸等臨床癥狀消失,口不干,二便調,睡眠尚未完全恢復,舌淡紅,苔薄,脈細。因熱邪煎灼陰液,元神被擾,心陰虧損,故夜寐不佳,遂予以滋陰養血、清心安神。去虎杖、重樓;加百合寧心安神,清心肺之余熱,又可斂氣養心;加生地黃滋陰養血以安心神;睡眠不佳,易致肝氣郁結,加郁金,與柴胡配伍,既可疏肝膽之郁,又可行氣,與滋陰養血之品合用,補而不滯。10劑,煎服法同前。
后對患者進行隨訪半年,癥狀完全消失。
按:近年來,隨著病毒感染性疾病的增加,VMC發病率也日益升高,VMC是常見心臟疾病,隨著疾病的發展,將會嚴重影響心臟的結構與功能。在治療VMC時,王教授強調營衛二氣為一身陰陽之本,心脈受損,必損及營衛,調和營衛即是調理陰陽,因此,調和營衛是治療心系疾病的重用方法[16]。此外,王教授強調治心之時不忘調肝,肝主疏泄,使血脈暢通;肝主藏血,以調節血量。心主藏神,肝主藏魄,心肝失養,則神無所居,易使人心悸、心煩、失眠,因此,肝臟藏泄有度,助心生血,與心臟的生理功能密切相關,此為王教授所提倡“肝生心”理論[17]。目前,對于VMC的治療尚無特效藥物,中醫藥多系統、多靶點的特性,無疑是為VMC的治療提供了新的臨床路徑。王教授治療此病時以益氣養陰、調和營衛為主,兼以疏肝解郁,清熱化痰,同時不忘養血安神、寧心定悸,后期則注重生活習慣與飲食調攝,從而獲得了良好的臨床療效。
6 討論
王教授認為,VMC是外邪內犯于心,耗氣傷營,損及心肝而致,心之氣營俱損,以致心體失養,鼓動無力,神不守舍[18]。上述病例是王教授運用“損其心者,調其營衛”理論治療VMC的典型病例,采用現代醫學研究方法,從側面印證了王教授理論與實踐的科學性。王教授善用補益類藥物治療VMC,認為培補正氣,可驅邪外出,提高自身免疫力,研究顯示:補益類中藥可改善VMC患者心功能,減輕氧自由基損傷,降低心肌壞死標志物,對VMC的治療具有明顯的積極作用[19-21]。《生脈類注射劑臨床應用中國專家共識》推薦生脈類注射液可用于臨床治療病毒性心肌炎[22]。李躍文等[11]對補益類中藥注射液輔助治療病毒性心肌炎進行網狀Meta分析發現,參脈注射液、黃芪注射液、生脈注射液可明顯改善VMC患者的臨床癥狀,而以人參、麥冬為主要配方的參脈注射液療效最為顯著;實驗研究顯示:生脈注射液可改善冠脈血液循環,增加心肌組織對缺氧環境的耐受力,抑制細胞膜Na+-K+交換,促進Na+-Ca2+交換,從而改善心功能。此外,重樓、虎杖、苦參為王教授治療VMC時常用的清熱解毒藥物。實驗研究[23-25]顯示,重樓與虎杖有抗病毒抗氧化作用,苦參可抗心律失常。在VMC發病的全過程中,均伴隨著氣陰兩傷的病機,發作期時邪毒入侵機體,耗氣傷津;疾病后期,臟腑功能損傷,痰濁瘀血隨即出現,阻滯氣機,壅塞脈道;此外,邪氣入心,使心功能受損,鼓動無力,不能將氣血輸布于其他臟腑,導致機體失于濡養,而致氣陰虧虛。因此,益氣養陰的治法始終貫穿于VMC治療的全程之中。
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