運用選擇性功能動作評估指導糾正性訓練對骨質疏松癥疼痛患者的影響

劉松濤 陳菁 胡嘉杰 胡慶 尹林玉 艾坤

〔摘要〕 目的 探討采用選擇性功能動作評估（SFMA）指導糾正性訓練對骨質疏松癥疼痛患者的炎性因子、疼痛程度、生活質量及平衡能力的影響。方法 選取2019年1月至2019年9月在湘南學院附屬康復醫學科門診和住院部就診患者90例，按隨機數字表法分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。對照組采用常規抗骨質疏松藥物+有氧健身操訓練，觀察組采用常規抗骨質疏松藥物+ SFMA指導糾正性訓練法，療程12周。對比治療前后兩組骨密度值（左股骨頸、右股骨頸、腰椎）、炎性因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）]的表達水平、視覺模擬評分法（VAS）評分健康調查簡表（SF-36）評分及平衡能力（雙足支撐睜眼平衡、左、右足支撐睜眼平衡、雙足支撐閉眼平衡、左、右足支撐閉眼平衡）體位測試評分。結果 治療后，兩組與治療前對比，骨密度值（左股骨頸、右股骨頸、腰椎）表達、SF-36評分及平衡能力6個體位評分均升高， hs-CRP、TNF-α表達水平及VAS評分下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組骨密度值（左股骨頸、右股骨頸、腰椎）、雙足支撐睜眼平衡、雙足支撐閉眼平衡評分與對照組對比，差異均無統計學意義（P>0.05）;而觀察組hs-CRP、TNF-α表達水平及VAS評分低于對照組，SF-36評分、平衡能力中左/右足支撐睜眼平衡及左/右足支撐閉眼平衡評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 采取SMFA指導糾正性訓練后能有效抑制骨質疏松癥疼痛患者炎性因子分泌，改善疼痛程度，同時還可提高平衡能力，但未發現其具有增加骨質含量的能力。

〔關鍵詞〕 骨質疏松癥;選擇性功能動作評估;糾正性訓練;疼痛;平衡功能

〔中圖分類號〕R2? ? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.09.022

Effect of Selective Function Motor Assessment on Guiding Corrective Training in

Patients with Osteoporosis Pain

LIU Songtao1， CHEN Jing2， HU Jiajie1， HU Qing1， YIN Linyu1*， AI Kun3*

（1. Affiliated Hospital of Xiangnan University， Chenzhou， Hunan 423000， China; 2. School of Rehabilitation， Xiangnan University， Chenzhou， Hunan 423000， China; 3. School of Acupuncture and Massage， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the effects of selective functional motor assessment （SFMA） guided corrective training on inflammatory factors， pain degree， quality of life and balance ability in patients with osteoporosis pain. Methods A total of 90 patients treated in the outpatient and inpatient departments of the Affiliated Rehabilitation Medicine Department of Xiangnan University from January 2019 to September 2019 were selected and divided into observation group （n=45） and control group （n=45） according to random number table. Conventional anti-osteoporosis drugs and aerobics training were used in the control group， and conventional anti-osteoporosis drugs and SFMA guided the corrective training method were used in the observation group. The treatment course was 12 weeks. Bone mineral density values （left femoral neck， right femoral neck， lumbar spine）， inflammatory factor [tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）] expression level， visual analog score （VAS）， health survey profiles （SF-36） score and balance ability （double foot support and eye opening balance， left and right foot support and eye opening balance， foot support and eye closing balance， left， right foot support and eye closing balance） position test scores were compared of two groups before and after treatment. Results After treatment， compared with before treatment， the expression of bone mineral density （left femoral neck， right femoral neck and lumbar spine）， SF-36 score and six individual scores of balance ability increased in 2 groups， while the expression levels of hs-CRP and TNF-α and VAS score decreased， with statistical significance （P<0.05）. After treatment， there were no significant differences in bone mineral density （left femoral neck， right femoral neck and lumbar spine）， double foot support and eye opening balance， foot support and eye closing balance between the observation group and the control group （P>0.05）. The expression levels of hs-CRP and TNF-α and VAS score in the observation group were lower than those in the control group， and SF-36 score and balance score of left/right foot support eye opening balance and left/right foot support eye closing balance were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Corrective training guided by SMFA can effectively inhibit the secretion of inflammatory factors in patients with osteoporosis pain， improve the degree of pain， and improve the ability of balance， but it does not show the ability to increase the bone content.

〔Keywords〕 osteoporosis; selective functional motor assessment; corrective training; pain; balance function

骨質疏松癥（osteoporosis， OP）是中老年人常見退行性疾病之一，其主要造成骨含量逐漸減少、骨微結構變化，從而導致四肢關節及腰背部疼痛感、骨折發生率增加等[1]。其發生機制尚未闡明，多認為與破骨細胞活化、中樞敏化、心理因素有關[2]。隨著我國老齡化社會程度不斷加深，多數學者提倡在常規藥物補鈣基礎上，加入適當的運動鍛煉，從而提高運動能力、平衡能力及加強骨質機械力量，改善骨生物力學和防止骨量流失[3]。其中，包括有氧訓練、全身振動訓練、水中訓練等方法。但大多缺乏針對性，若采取不恰當運動方式和強度，會造成不可逆的后果。另一方面，OP患者易產生疼痛感，其疼痛傳遞過程中主要將疼痛信號由初級神經元傳遞到次級神經元，途中易產生炎性因子大量分泌從而加重疼痛感[4]。

基于此，本研究小組經過多年臨床實踐并結合國內外先進運動康復知識，從肌肉骨骼的運動干預入手，采用選擇性功能動作評估（selective functional movement assessment， SFMA）指導下的糾正性訓練，探討其對疼痛炎性因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP）分泌的影響，從而緩解疼痛程度并且提高生活質量，為治療OP疼痛患者提供新思路[5]。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年1月至2019年9月在湘南學院附屬醫院門診和住院就診患者90例，根據入院順序采用隨機數字表法分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。對照組采用常規抗骨質疏松藥物+有氧健身操訓練，觀察組采用常規抗骨質疏松藥物+SFMA指導糾正性訓練法。兩組患者年齡、性別、病程、骨密度值比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2? 病例選擇標準

1.2.1? 診斷標準? 按照《中國人骨質疏松癥建議診斷標準（第二稿）》被確診為OP[6]。（1）骨礦含量診斷標準和峰值骨密度丟失百分率及分級標準住要用于女性成人、男性參照執行。（2）參考世界衛生組織的標準，結合我國國情，制訂本標準以漢族婦女 DEXA測量峰值骨量（M±SD）為正常參考值。參考日本年改動版的標準，自己尚未作峰值骨密度調查亦或自己作了一些調查，但 SD不便應用時，可用腰椎骨量丟失百分率（%）診斷法。

1.2.2? 納入標準? （1）符合OP診斷標準未出現并發癥者;（2）年齡55歲以上;（3）癥狀主要為腰背慢性疼痛或全身肌肉骨骼慢性疼痛，尚能獨立活動，常有乏力，并于勞累或活動后加重，負重能力下降，生活質量下降者;（4）知情同意并能按醫生要求完成各項檢查及調查者;（5）可長期堅持訓練并接受測試;（6）以SFMA系統評估得出結果為：穩定性問題即“穩定性及運動控制功能障礙（Stabilization and motor control dysfunction， SMCD）。

1.2.3? 排除標準? （1）嚴重心肺功能不全、糖尿病、運動功能障礙等疾病患者;（2）有駝背畸形，椎體壓縮性骨折、橈骨遠端、股骨近端骨折等脆性骨折;（3）神經、肌肉系統疾病，骨結核、腫瘤等疾病;（4）以SFMA系統評估結果為：靈活性障礙（mobilization

dysfunction， MD），包括組織延展性功能障礙（texture extension dysfunction， TED）和或關節靈活性功能障礙（joint mobilization dysfunction， JMD）。

1.3? 治療方法

1.3.1? 基礎治療? 兩組均予抗骨質疏松藥物治療，口服鈣爾奇D3片（美國惠氏制藥有限公司，每片含鈣600 mg，維生素D 3125 IU），1片/次，1次/d。

1.3.2? 對照組? 有氧健身操訓練（20 min/次，1 次/d，5次/周），以適當的有氧杠鈴或者游泳為主;力量訓練運動訓練內容主要為利用健身器材，如綜合健身器、做手臂和屈伸、仰臥起坐、腿推舉等動作。為保障有氧健身操訓練量，囑患者每周定期一次來門診予正確動作指導，且每日實時通過微信平臺了解患者訓練規范程度，并進行相關錯誤糾正。

1.3.3? 觀察組? 在SMFA指導下給予糾正性訓練，訓練步驟遵循下列4×4矩陣。通過改變姿勢（無負重體位最簡單，站立位最困難）或改變阻力（無阻力輔助最簡單，阻力無輔助最困難）來逐步增加練習的難度。首先，無負重無阻力訓練模式，訓練方案根據具體部位的問題選擇3～4個訓練動作，每個動作10次為1組，訓練兩組，雙側同時訓練時為4組，這能順利完成，進階下一個步驟。

1.4? 觀測指標

1.4.1? 骨密度值測定? 采用本院雙能X線骨密度儀（HO-LOGIC，美國Hologic，型號Wi）進行骨密度檢測。骨密度通常用T值表示，T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差。T值≤-2.5確診為OP。

1.4.2? 炎性因子表達測定? 治療前后，抽取患者空腹靜脈血2 mL，并進行離心處理，離心后留取上清液分裝于管中，-80 ℃保存備檢，采用酶聯免疫吸附法測定患者血清TNF-α和hs-CRP水平。

1.4.3? 視覺模擬評分法（VAS）評分[7]? 對患者主觀疼痛進行評估，評分0～10分之間，分數越高表示疼痛越明顯。

1.4.4? 健康調查簡表（SF-36）評分[8]? 健康調查簡表含有36個條目健康問卷，包括軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、健康狀況、社會功能、情緒角色及心理衛生等涉及8個領域評價。

1.4.5? 平衡能力評分測試[9]? 平衡能力評分包括雙足支撐睜眼平衡、左/右足支撐睜眼平衡及雙足支撐閉眼平衡、左/右足支撐閉眼平衡6個動作分別評分測試，每個體位采用Kinetisense數字化體姿與功能動作評估系統系統自動評分（100分制），評分越高，代表平衡能力越高。

1.5? 統計學分析

統計使用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計數資料采用“x±s”表示，正態分布的計量資料運用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，兩組間正態分布的數據運用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用非參數檢驗。均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 兩組患者骨密度值比較

治療前，兩組骨密度值（左股骨頸、右股骨頸、腰椎）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組骨密度值（左股骨頸、右股骨頸、腰椎）表達均較治療前明顯升高（P<0.05）;觀察組骨密度值（左股骨頸、右股骨頸、腰椎）表達水平與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者血清炎性因子Hs-CRP、TNF-α表達比較

治療前，兩組血清炎性因子Hs-CRP、TNF-α表達比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組血清炎性因子Hs-CRP、TNF-α表達均較治療前明顯下降（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3? 兩組患者VAS評分、SF-36評分比較

治療前，兩組VAS評分、SF-36評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組VAS評分均較治療前下降，SF-36評分均較治療前提升（P<0.05）;且觀察組VAS評分低于對照組、SF-36評分高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4? 兩組患者平衡能力評分測試比較

治療前，兩組平衡能力評分測試（雙足支撐睜眼平衡、左/右足支撐睜眼平衡;雙足支撐閉眼平衡、左/右足支撐閉眼平衡）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組上述6個動作評分均較治療前明顯提升（P<0.05）;且觀察組在左/右足支撐睜眼平衡、左/右足支撐閉眼平衡評分上高于對照組（P<0.05），但在雙足支撐睜眼平衡、雙足支撐閉眼平衡評分上與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5-6。

3 結論

隨著我國人口老齡化日益加重，OP發病率逐年增加，已嚴重影響中老年人生活質量[10]。其典型臨床癥狀主要為腰背及四肢骨盆疼痛、脊柱畸形及脆性骨折，其中，疼痛因素作為OP患者就診最主要原因，多數患者就診時多為長時間疼痛感并伴有焦慮和抑郁。因此，在積極抗骨質疏松的同時，應采用合理治療方法緩解患者疼痛感，如環氧化酶抑制劑、非甾體抗炎藥及阿片類藥物治療，其雖被基礎實驗和大量臨床驗證有效性，但長期服用藥物易產生不良反應和依賴性[11-12]。另外，中老年人身體機能下降，肌肉含量和彈性隨之下降，易造成平衡能力衰退，跌倒風險增加，造成不可逆傷害。基于此，如何能快速、持久、經濟、安全地抑制OP患者疼痛感和增強平衡能力，已成為治療中老年性OP需兼顧的首選目標。因此，SFMA作為人體運動功能進行整體評定的一套工具，可有效抑制炎性因子分泌、減輕疼痛感、提高平衡能力，從而提高患者生活質量。

SFMA是由美國物理治療師Gray Cook等團隊研發的一套功能動作評價體系[13-14]，其主要有三大重要理論基礎：（1）區域相互依存：Cook認為身體是通過一連串的穩定區域與靈活關節相連，并不斷地交互交換方能正常工作，當這個模式被打破，功能障礙和代償就會發生。（2）運動控制產生變化：疼痛和運動控制的“新理論”解釋了大腦皮層運動控制系統會為損傷或疼痛部位提供短期保護，使運動控制產生變化，當長期積累達到頂峰就形成了臨床上觀察到的動作模式功能障礙。（3）神經發育的角度：機體動作是通過“模式”的形式習得的而不是靠單獨的肌肉發展。當因疼痛等因素使運動控制產生變化時，就會產生異常的動作模式，功能障礙，使中樞神經受到長期痛覺傳遞，因此，需要從神經發育角度，通過糾正性訓練，讓大腦重新習得正確的運動模式。同時，利于機體更新衰老細胞，提高骨骼肌細胞自噬能力。由于結合了力量訓練可利于肌肉修復和再生能力，延緩中老年人肌肉力量和平衡能力衰退。另外，當肌體反復循環運動鍛煉后可不斷刺激前庭、本體感覺器官，增強感覺的敏感性和對姿勢的控制能力，從而改善老年人的平衡能力[15]。

有報道[16-17]稱，P物質作為廣泛分布于中樞神經、外周神經系統和組織中一種神經肽，在疼痛傳遞過程中主要將疼痛信號由初級神經元傳遞到次級神經元，在疼痛產生和發展過程中起著十分關鍵的作用。同時，基礎研究[18]已證實，慢性炎性疼痛都伴隨著P物質表達的升高。因此，當中樞神經受到長期痛覺傳遞時，會引發P物質分泌，從而導致炎性因子大量分泌。

本研究顯示，觀察組可明顯抑制炎性因子TNF-α、

hs-CRP表達水平，SMFA指導下的糾正性訓練可通過減少痛覺對中樞神經的傳遞，減少P物質分泌，從而達到抑制炎性因子的目的，達到恢復疼痛感受器閾值的目的，從而控制疼痛敏感度[19]。從主觀疼痛感覺而言，觀察組在VAS評分低于對照組，亦進一步說明該方法能有效抑制炎性因子、減輕疼痛程度。同時，也利于提高SF-36評分，可多方位、多層次的改善患者生活質量。從平衡能力測試評分可看出，左、右睜眼和閉眼體位測試評分明顯提升，但雙腳閉眼睜眼體位評分未見提高，說明平衡能力提高得以證實，但雙腳著地時睜眼和閉眼評分未提高，考慮其體位前庭神經敏感度差，對姿勢控制能力差有關。治療兩組骨密度值對比無顯著差異，說明SMFA指導下的糾正性訓練雖能增加骨骼肌力量、提高骨關節機械力量，但未發現具有提高骨密度的能力。

綜上所述，本研究運用SFMA指導糾正性訓練治療OP疼痛患者，取得了較好的臨床療效，受限于人力、經費等原因，本研究樣本量偏小，下一步還需要進行大樣本的臨床研究以及中樞神經、炎性因子和前庭神經平衡機制相關性的基礎實驗，從而為運用SMFA指導功能性訓練治療OP疼痛患者的有效性提供更多的客觀證據。

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