阻塞性睡眠呼吸暫停篩查工具的研究進展

邢雁青 任壽安

作者單位：030000 山西 太原，山西醫科大學

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是一種非常常見的與睡眠相關的呼吸障礙性疾病[1]，全世界至少有2%的成年女性和4%的成年男性患有這種疾病[2]， 最新估計表明，可能有近10億人受到影響，全世界約有4.25億年齡在30歲至69歲之間的OSA患者患有中度到重度的OSA[3]。我國人群它的發病率正在進一步的升高，最新調查的發病率在2%到7%之間[4]。多導睡眠監測(PSG)是識別OSA的金標準，但它耗時且價格昂貴，目前有一些基于問卷的篩查工具可以有效的篩選出OSA患者，在這篇綜述中，我們主要討論柏林問卷、Epworth嗜睡量表 、Stop-Bang問卷、NOSAS評分、No-apnea評分、GOAL問卷篩查OSA的作用。

阻塞性睡眠呼吸暫停

OSA是最重要的睡眠呼吸異常型疾病，已經成為世界性的重要疾病，具有一定的潛在危險作用。OSA是由于睡眠期間肌肉張力下降導致咽部塌陷，引起反復的上呼吸道部分或完全阻塞，其特征是睡眠期間上氣道反復狹窄和關閉，導致至少10秒的短暫呼吸停止或潮氣量顯著減少，進而引起間歇性缺氧和交感神經激活[5]并伴有頻繁的喚醒。主要癥狀是打鼾和日間嗜睡，觀察到的呼吸暫停是最特異的癥狀。流行病學和臨床證據有力的表明，與OSA有關的易感條件和風險因素很多，如性別、年齡、肥胖、絕經狀態、種族出身、酒精和吸煙等[6]。OSA是出血性和缺血性腦血管疾病、高血壓、心律失常、缺血性心臟病和心力衰竭、糖尿病、認知障礙以及由于警覺性和注意力降低而導致的交通事故的危險因素[7]。已證實OSA影響邊緣系統、腦橋、額葉、顳葉和頂葉皮質內的白質，以及連接小腦的投射，這些都是大腦功能和記憶的關鍵區域[8]。

阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷及篩查工具

根據美國睡眠醫學學會[9]的標準，PSG檢查呼吸暫停低通氣指數(AHI)為5～15/h時，診斷為輕度OSA；當AHI為15～30/h時，診斷為中度OSA；當AHI大于30/h時，診斷為重度OSA[10]。文獻報道有接近82%～92%的中重度OSA沒有得到診斷[11]。OSA的診斷是通過夜間多導睡眠(PSG)確定的。PSG是診斷OSA的金標準，但它價格昂貴還耗時，需要訓練有素的人員和先進的設備。PSG的有限可獲得性需要建立診斷OSA中重度患者的替代方法。需要用簡單可靠的篩查工具識別OSA患者并進行分層以進行PSG明確診斷或進一步治療。

已經有大量可以預測OSA的臨床替代方法，這些方法大致分為臨床預測模型和問卷。篩查OSA所設計的臨床模型需要特定的技術，如頭影測量和形態學測量或計算機的輔助。雖然測試精度很高，但這些模型不適合臨床實踐，因為它們在常規評估中很繁瑣，且不適用于普通患者。近幾年來，設計了一些基于問卷的OSA篩查工具，理想的OSA篩查工具應該具有高靈敏度，減少漏診患者，但也要具有一定的特異性，以避免過度診斷。這些篩查問卷如柏林問卷、Epworth嗜睡量表、Stop-Bang問卷、No-apnea評分、NOSAS評分、GOAL問卷等。

一、柏林問卷、Epworth嗜睡量表

柏林問卷和Epworth嗜睡量表是最早開發的問卷，已經有很多關于這2項問卷的研究，在這里做簡要的簡述。柏林問卷是1999年開發的，目的是確定OSA的風險因素，包括3個部分10個項目[12]。第一部分內容是關于打呼嚕的，第二部分內容是關于白天疲勞和嗜睡，第三部分是關于高血壓和體重指數等內容。如果兩個或者兩個以上部分呈陽性，患者就被認為OSA高風險患者。該問卷顯示出足夠的靈敏度，但特異度很低。Epworth嗜睡量表最初是用來測量日間嗜睡水平的，是一份包含8個項目的問卷[13]，得分范圍從0～24分，評分≥11分表示白天過度嗜睡狀態和OSA高風險。Epworth嗜睡量表已經廣泛用于各種睡眠障礙人群。但以Epworth嗜睡量表預測OSA嗜睡的主觀評估在文獻中倍受質疑,Ulasli等人[14]發現Epworth嗜睡量表診斷OSA的敏感度為45%，特異度為60%。在一項OSA與慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的研究中[15]，在慢阻肺患者中，Epworth嗜睡量表診斷OSA的準確度為0.57，敏感度為0.61，特異度為0.58，柏林問卷診斷OSA的準確度0.31，敏感度0.83，特異度0.58。這些數據表明，Epworth嗜睡量表和柏林問卷對重疊綜合征的識別準確率不高。在另一項減肥手術對OSA患者的篩查中，術前柏林問卷對中度OSA的敏感度為78.6%，特異度50.5%,對重度OSA的敏感度為82.7%。特異度72.4%[16]。在一項薈萃分析中[17]，柏林問卷診斷中度OSA的敏感性為77%，特異度44%，柏林問卷診斷重度OSA的敏感性為84%，特異度38%；Epworth嗜睡量表診斷中度OSA的敏感度為47%，特異度62%，Epworth嗜睡量表診斷中度OSA的敏感度為58%，特異度60%；Stop bang問卷診斷中度OSA的敏感度為90%，特異度36%，Stop bang問卷診斷重度OSA的敏感度為93%，特異度35%。這些研究都表明，柏林問卷和Epworth嗜睡量表篩查OSA的敏感性較低，設計這些問卷的初衷是篩查出OSA的高危患者，使OSA的高危患者得到診治，這就使得要將問卷篩查的敏感性置于特異性之上，降低假陰性率，防止漏診率，因此，使用柏林問卷和Epworth嗜睡量表會導致高的漏診率，需要敏感性更高的問卷來篩查OSA患者。

二、Stop-Bang問卷

Stop-Bang問卷是一種能有效預測中重度OSA患者的問卷，具有高的靈敏度。Stop-Bang問卷由8個是或否的問題組成：響亮的鼾聲、疲倦、觀察到的呼吸暫停、高血壓、BMI>35 kg/m2、年齡>50歲、頸圍>40 cm和男性。總分為8分，Stop-Bang評分從0到2表示OSA低風險，3分到4分表示處于OSA中度風險，5分到8分表示處于OSA高風險。Stop-Bang問卷目前已經在外科患者[18]，普通人群[19]還有睡眠診所的患者[20]中，得到驗證。Stop-Bang評分可以識別中重度OSA患者，在一項睡眠診所患者的研究中，Silva[19]發現Stop-Bang問卷對預測中重度和重度OSA患者的敏感性很高，分別為87.0%和70.4%。有一項研究得出Stop-Bang評分為8分時，患重度OSA的概率為81.9%[21]。還有一項研究[22]發現隨著Stop-Bang評分增加，患OSA的概率以及OSA的嚴重程度隨之增加。在一項針對中國人群的研究中，Stop-Bang問卷對AHI≥5、AHI≥15、AHI≥30的敏感性分別為85.7%、92.5%和100%[23]。Stop-Bang問卷使用簡單，絕大多數患者能夠獨立完成問卷調查。如果患者的Stop-Bang評分為0～2分，就可以排除患者患有中重度OSA的可能性。

Stop-Bang問卷是在外科患者術前篩查OSA中開發的，已經在外科手術患者中得到廣泛應用。在外科手術患者中，估計有25%的患者有OSA，但是接近80%的患者沒有得到診斷[24]，沒有得到診斷的中重度的OSA患者，術后并發癥發生的可能性也增加，采用Stop-Bang問卷作為OSA篩查工具，可以確定OSA高危患者，可靠地識別術后并發癥風險增加的患者，并及早采取措施。Stop-Bang評分確定為中重度的OSA患者在圍手術期易出現各種并發癥，包括低氧血癥、呼吸衰竭、緊急插管、長時間機械通氣以及心房顫動和心臟驟停等事件[25]。一項薈萃分析報道了OSA患者在外科手術后，術后并發癥的發生率及住院時間明顯增加[26]。在肥胖患者中容易發生OSA，一項回顧性研究表明[27]，OSA在減肥手術患者中的發生率超過70%，但有38%的病態肥胖患者沒有得到診斷[28]。為了預防病態肥胖患者在圍手術期出現各種并發癥，接受減肥手術的患者應及時對OSA進行篩查及治療。有項研究使用Stop-Bang問卷對減肥手術的患者進行篩查[29]，發現有77%的患者處于OSA的中高風險狀態，Stop-Bang問卷預測中重度OSA的敏感性為96%。因此，Stop-Bang問卷對外科手術患者OSA的篩查具有重要的價值。

三、NOSAS評分

最近，Marti-Soler等人建立并驗證了一種新的篩查工具“NOSAS”評分[30]，NOSAS評分(頸圍，肥胖，年齡，性別)是一種簡單，有效和易于使用的工具，能夠識別有患病風險的OSA患者。頸圍大于40厘米得4分，BMI大于25 kg/m2得3分，BMI大于等于30 kg/m2者得5分，打鼾得2分，55歲以上得4分，男性得2分。NOSAS評分范圍從0到17，NOSAS評分對于根據他們的分數對患者進行分類，是一個非常有用的工具：評分為0～5分時，患OSA的概率很低，特別是可以排除患中度到重度的OSA；評分≥7分時，很可能患OSA；當評分≥12分時，患者極有可能患OSA，而且是中重度OSA。如果NOSAS評分為8分或者更高，被認為是OSA高風險。在初級保健中心，基于區分OSA疾病有重要的能力，而且它有助于識別有患OSA風險的人群，并排除沒有風險的人群。在一項睡眠醫學診所的研究中表明[31]，NOSAS評分≥7分診斷OSA患者的敏感性為94.3%，而且NOSAS評分越高，發生OSA的可能性就越大，特別是中至重度的OSA患者。根據Guichard等人的研究[32]，NOSAS明顯優于Stop-Bang問卷(AUC對于NOSAS為0.72，Stop-Bang為0.66，)。Tan等人的研究評估了NOSAS、Stop-Bang、柏林問卷對OSA患者篩查的有效性[33]，在242個研究對象中，重度OSA的患病率為10.7%，根據NOSAS評分、Stop-Bang和柏林問卷劃分為重度OSA的人數分別為76人(31.4%)、89人(36.8%)和(32.6%)，NOSAS評分預測重度OSA的敏感度為69.2%、特異度為73.1%。Lye等人的研究得出NOSAS評分預測重度OSA的敏感度、特異度分別為64.3%、70.0%[34]。這兩項研究得出NOSAS、Stop-Bang、柏林問卷篩查OSA的效果相似。在一項大型回顧性隊列研究中[35]，證實了NOSAS評分作為OSA篩查工具的臨床實用性，NOSAS曲線下面積為0.707，明顯優于Stop(AuC 0.655)和Stop-Bang(AuC 0.704)問卷和ESS(AuC 0.642)，AHI評分與NOSAS評分呈顯著正相關來自巴西的另一個普通人群隊列中，在推導隊列中，NOSAS評分以8分或以上為臨界值，NOSAS評分可識別臨床上有明顯睡眠障礙的個體，曲線下面積為0.74。驗證隊列中，NOSAS顯示AUC為0.81。NOSAS評分明顯優于Stop-Bang問卷(P<0.000 1)和柏林問卷(P<0.000 1)[30]。在另一項旨在驗證NOSAS作為臨床人群阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查工具的研究[35]中，顯示AUC值為0.707，明顯優于STOP(AUC值：0.655)、Stop-Bang(AUC值：0.704)和ESS(AUC值：0.642)。這表明了NOSAS模型對OSA具有較高的診斷能力。

四、No-Apnea評分

最近提出的No-Apnea評分是一種非常簡單、實用、和客觀的問卷[36]：包括頸圍和年齡，頸圍的評分為：37.0～39.9 cm(1分)，40.0～42.9 cm(3分)，≥43.0 cm(6分)；年齡評分為：35～44歲(1分)，45～54歲(2分)，≥55歲(3分)。每個變量的點數相加，最終得分0～9分。大于等于3分被認為是OSA的高危因素。在一項病態肥胖患者的研究中[37]，對于OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30的篩查，No-Apnea的敏感度為80.7%～93.5%，特異度為42.9%～34.4%，No-Apnea與Stop-Bang和NOSAS在預測阻塞性睡眠呼吸暫停方面具有相似的區分度,AHI ≥5(P=0.979和P=0.3 5 8)，AHI≥15(P=0.158和P=0.399)，以及AHI≥30(P=0.388和P=0.903)。在Ricardo等人的一項睡眠研究中[38]，在2591名患者中，OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30的診斷率分別為76.3%、53.1%和32.6%；在所有OSA嚴重程度中，No-Apnea的敏感度為84.5%～94.1%，特異度為58.2%～35.1%。基于AUC，No-Apnea、Stop-Bang和NOSAS在所有嚴重程度的OSA中表現相似。盡管No-Apnea評分很簡單，但與之前驗證的工具(Stop-Bang和NOSAS)相比，它被證明是在一般人群中進行OSA篩查的有用和實用的工具。No-Apnea的簡單性和易用性顯然可以帶來顯著的優勢，因為Stop-Bang和NOSAS包含更多的參數(分別為8個和5個參數)，而無需添加任何增量值。此外，No-Apnea完全由客觀參數組成，從而減少了主觀信息偏差，也可以用于沒有來自床伴的主觀睡眠信息的單獨睡眠的個人。No-Apnea的簡單性可以促進其作為病態肥胖個人篩查模型的廣泛實施，允許這些患者轉介到使用基于家庭的便攜式診斷系統進行診斷，從而避免了等待完整PSG的漫長等待時間。

五、GOAL問卷

GOAL問卷是新開發和驗證的一份實用問卷[39]，它既包含了主觀變量也包含了客觀變量，并且提供是與否的二分法答案，GOAL問卷包含了性別、肥胖、年齡和響亮的鼾聲，項目得分為0～4分，大于等于2分，表明阻塞性睡眠呼吸暫停的風險較高，這側重于將敏感性置于特異性之上，旨在降低假陰性率。在一項橫斷面研究的兩大隊列中[39]，在推導隊列中，對OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30進行篩選，結果表明，GOAL問卷的敏感度為83.3%～94.0%，特異度為62.4%～38.5%。在驗證隊列中，OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30證實了推導隊列，敏感度為83.7%～94.2%，特異度為63.4%～37.7%。在兩個隊列中，GOAL問卷篩查OSA的判別能力與No-Apnea、Stop-Bang和NOSAS相似。這四種篩查工具(GOAL、No-Apnea、STOP-Bang和NOSAS)都顯示出隨著AHI的增加(從5.0/h增加到30.0/h)，敏感度增加，特異性降低，這可能導致相當數量的假陽性。在評分大于等于2分時，GOAL問卷與No-Apnea問卷相比，特異值可以增加，同時保持相對較高的敏感性，特別是在最嚴重的水平。GOAL問卷只包含一個主觀變量(響亮的鼾聲)，類似于NOSAS(存在鼾聲)，但遠遠低于Stop-Bang，后者有四個主觀變量(響亮的鼾聲、觀察到的呼吸暫停、疲倦和高血壓)。使用有限數量的主觀參數可能會導致儀器的適用性更強，偏倚的可能性更小。

綜上所述，OSA已經成為世界上最普遍的慢性疾病之一，PSG的有限可獲得性需要建立確定OSA高危患者的替代方法，以上這些篩查問卷(柏林問卷、Epworth嗜睡量表、Stop-Bang問卷、NOSAS評分、No-Apnea問卷、GOAL問卷)在篩查OSA中都是可以使用的工具。(表1)對這6種問卷的優缺點進行了總結，(表2)簡要的列出了幾項研究中幾種問卷的敏感度及特異度，并進行了比較。這些問卷的使用可以區分出OSA患者并分層，從而節省醫療資源且能使更多的患者得以診斷并治療。篩查OSA的問卷需要具有高的敏感性，不會漏掉可能患OSA的高危患者，從而在資源有限的地區優先使用便攜方法。與任何人口研究一樣，這些問卷還需要經過大樣本、多中心的研究來確定它們的有效性，而且還需要繼續開發更實用簡單有效的篩查工具來篩查OSA，為人類OSA的及時治療提供前瞻性探索方法。

表1 6種問卷的優缺點

表2 幾項研究種6種問卷的敏感度、特異度