探討婦科住院醫師病歷規范化書寫培訓的分層分級培訓新模式

牛愛琴，楊苗苗，朱冰，王艷春，競柏松

（河南省商丘市第一人民醫院，河南 商丘 476100）

0 引言

病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，是代表醫師診斷及治療疾病的原始記錄，是醫學教育和科研的重要材料，因此病歷的規范化書寫，會對病歷整體的參考價值造成嚴重影響[1-2]。尤其是在婦科的病歷書寫過程中，由于婦科屬于大外科系統，同時又涉及到人體內科系統的診療，因此在實際的婦科規培過程中，指導教師對進行規培的住院醫師主要是手術及技能操作方面的培訓練習，病歷書寫方面多輕易帶過，未有效指導規培生規范化書寫病歷，則一旦發生醫療糾紛，醫師的病例書寫情況會對事件發展造成嚴重影響[3-4]。因此為提升婦科住院醫師病歷規范化書寫培訓效果，本研究擬采用分層分級培訓新模式對其進行培訓練習。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2019年1月至2020年12月來河南省商丘市第一人民醫院婦科規培輪轉學習的20名住院醫師作為研究對象，并按隨機分組方式，將2020年1~12月10名分為納入構建模型組，2019年1~12月10名分為非納入構建模型組，通過應用統計學對比分析兩組住院醫師年齡、性別組成等基本資料，結果顯示差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，詳情如表1所示。納入標準：①經核查，本研究中所有研究對象均為婦科規培輪轉學習的住院醫師；②研究選擇的所有研究對象均自愿簽字同意，并經由醫學倫理委員會同意。排除標準：①研究對象非婦科規培輪轉學習者；②研究對象年齡不在20~32歲。

表1 納入構建模型組和非納入構建模型組基本資料的對比

1.2 方法。非納入構建模型組采用常規病歷規范化書寫培訓模式，即由指導教師對進行規培的住院醫師進行病歷書寫理論知識方面的講解，包括告知其相關資料填寫方式、病歷內涵書填寫方式，并在基礎理論講解后，讓住院醫師自行進行病歷書寫方面的練習，最后對其病歷書寫情況進行考核。納入構建模型組采用分層分級培訓新模式，培訓方式如下。

本組是在常規病歷規范化書寫培訓基礎上，對培訓對象、培訓方式進行分層、分級式培訓練習。因此，首先需對培訓對象進行分層：

（1）帶教老師的培訓，提高帶教老師對病歷書寫重要性的認識，組織帶教老師學習《病例書寫規范》的要點，做到有的放矢。

（2）規培學員的培訓，規培學員因培訓時間的長短差異，存在水平差異。從病歷書寫的格式、邏輯性、內涵等方面對住院醫師進行階梯式培訓與考核，避免對不同年資的住院醫師“一視同仁”。具體分為：①第一年住院醫師的培訓應著重于病歷書寫的基本規范、基本規則的滲透、電子病歷時限性的要求、病歷內容方面對疾病的分析及治療方案的選擇有基本的解釋，打好基本功；②第二年住院醫師培訓除了對病歷內容進行更深層次的理解外，更強調住院醫師對疾病的發生發展、診斷及治療的過程有一個整體的認識，病歷更加具備理論依據，更多的有自己思考的內容；③第三年住院醫師，已能熟練地解決臨床常見的基本工作，更應該重視不同疾病目前最新診療常規及研究現狀，閱讀國內外文獻，進一步開拓視野。

（3）總結分層模型運行中產生的問題，優化模型的運行，正反饋作用于系統，達到更優的培訓結果。其次，對培訓方法進行分級：①第一級培訓：崗前培訓，在規范化培訓的住院醫師進入臨床科室工作之前，集中進行病歷規范化書寫的崗前培訓，強調病歷書寫的重要性，建立對病歷書寫的正確認識；②第二級培訓：工作中再培訓，帶教老師對自己的帶教學員書寫的病歷進行逐字逐句的修改，對于常見的、普遍的錯誤進行匯總指導，同時在科室層面發現問題，進行病歷書寫的再培訓；③第三級培訓：病案室質量管控，病案室對科室上交的病歷進行最后的質控，對不規范書寫或有書寫錯誤的地方會反饋回科室，科室內部會組織再次培訓。

1.3 觀察指標

（1）統計分析兩組住院醫師的培訓結果，包括統計在培訓前、培訓后這兩階段，兩組住院醫師的采集和書寫病史能力、病例分析能力、臨床基本操作能力、實施全面體格檢查能力評測結果，即利用本院自制規培調查量表，對進行規培的住院醫師進行病歷書寫、病案分析、實操、體格檢查這四大方面的評估，各項共計100分，分數越高，住院醫師相關能力越強，以分析對比不同規培方式對住院醫師綜合能力的影響。

（2）統計對比兩組住院醫師培訓前后的PDQI評分，及利用醫生文件質量標準（Physician Documentation Quality Instrument，PDQI）量化表，對住院醫師進行病歷規范化書寫培訓情況的評估，共計100分，分數越高，住院醫師的病歷規范化書寫情況越佳，以分析對比不同培訓方式對住院醫師病歷規范化書寫培訓情況的正面影響。

（3）統計對比兩組住院醫師的規培情況，包括統計在培訓過程中能保持良好學習興趣、良好學習積極性、良好參與度的醫師人數，以分析對比不同培訓模式對住院醫師規培學習狀態的正面影響。

1.4 統計學分析。使用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，使用t和“±s”表示計量資料，使用χ2和%表示計數資料，P<0.05表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院醫師的培訓結果對比。相比于非納入構建模型組，納入構建模型組住院醫師經培訓后的采集和書寫病史能力、病例分析能力、臨床基本操作能力、實施全面體格檢查能力的評分更高。數據對比差異有統計學意義（P<0.05），詳情如表2、表3所示。

表2 兩組住院醫師采集和書寫病史能力、病例分析能力的評分對比（±s，分）

表2 兩組住院醫師采集和書寫病史能力、病例分析能力的評分對比（±s，分）

組別 例數 采集和書寫病史能力 病例分析能力培訓前 培訓后 培訓前 培訓后納入構建模型組 10 90.03±2.5697.94±2.6892.84±2.0196.11±2.84非納入構建模型組 10 90.07±2.5994.85±2.6192.87±2.03 91.15±2.09 t - 0.036 2.612 0.033 4.448 P - 0.973 0.018 0.974 0.001

表3 兩組住院醫師臨床基本操作能力、實施全面體格檢查能力的評分對比（±s，分）

表3 兩組住院醫師臨床基本操作能力、實施全面體格檢查能力的評分對比（±s，分）

組別 例數 臨床基本操作能力 實施全面體格檢查能力培訓前 培訓后 培訓前 培訓后納入構建模型組 10 85.32±2.44 95.84±2.88 89.95±2.12 97.85±2.85非納入構建模型組 10 85.29±2.42 90.05±2.57 89.91±2.11 94.99±2.78 t - 0.028 4.744 0.042 2.272 P - 0.978 0.001 0.967 0.036

2.2 兩組住院醫師培訓前后的PDQI評分對比。相比于非納入構建模型組，納入構建模型組住院醫師經培訓后的PDQI評分更高。數據對比差異有統計學意義（P<0.05），詳情如表4所示。

表4 兩組住院醫師培訓前后的PDQI評分對比（±s，分）

表4 兩組住院醫師培訓前后的PDQI評分對比（±s，分）

組別 例數 培訓前 培訓后納入構建模型組 10 87.54±2.23 97.95±2.99非納入構建模型組 10 87.61±2.27 93.85±2.78 t-0.070 3.176 P-0.945 0.005

2.3 兩組住院醫師的規培情況對比。相比于非納入構建模型組，納入構建模型組住院醫師在培訓過程中有良好學習興趣、良好學習積極性、良好參與度的人數更多。數據對比有統計學差異（P<0.05），詳情如表5所示。

表5 兩組住院醫師的規培情況對比[n（%）]

3 討論

規培即住院醫師規范培訓，是提升住院醫師臨床能力，提升醫療質量的重要舉措，在這一規范培訓過程中，病歷書寫是普通專科培訓的基本內容，也是住院醫師必須掌握的基本臨床技能，通過良好地、規范化地病歷書寫，能有效體現醫師對患者的檢查、診斷及診療情況，能提升患者各階段的康復狀況，能為后續的醫學教育和科研提供重要依據[5-6]。

因此為進一步加強婦科住院醫師的病歷規范化書寫培訓效果，本研究擬采用分層分級培訓新模式對其進行規培[7-8]。在本研究中，通過常規病歷規范化書寫培訓同分層分級培訓新模式間對比可知，接受分層分級培訓新模式培訓方式的住院醫師，其采集和書寫病史能力、病例分析能力、臨床基本操作能力、實施全面體格檢查能力的評分更高，PDQI評分更高，能在培訓過程中保持良好學習興趣、良好學習積極性、良好參與度的人數更多[9-10]。這主要是由于同常規培訓方式相比，分層分級培訓新模式培訓方式從培訓對象、培訓方法這兩方面進行了分層、分級，并按各層、各級具體教學情況，制定有效針對性的培訓方案，最終達“因材施教”的教學目的[11-12]。如在第一年住院醫師的培訓中，就可以以疾病為中心，針對某一類婦科疾病，指導住院醫師進行病歷書寫，并規范主訴、現病史、病情發展與變化、既往史、體格檢查等方面的書寫情況，確保住院醫師在第一次病歷書寫培訓中，就能知曉規范的病歷書寫模式[13-14]。同時加強線上電子病歷書寫練習，以改善手寫字體不規范、難以認清字體等問題，且可將書寫優秀或存在明顯錯誤的住院醫師所寫病歷放在醫院內部官網中以供參考，以促進住院醫師病歷書寫的規范化[15]。

綜上所述，將分層分級培訓新模式應用到婦科住院醫師病歷規范化書寫培訓中，能提升住院醫師病歷書寫的規范程度，能提升住院醫師的體格檢查能力及實操能力，具有較高應用價值。